1、老老 年年 综综 合合 评评 估估（comprehensive geriatric assessment，CGA）.老年医疗卫生现状老年医疗卫生现状 50岁后因疾病致残的数量每岁后因疾病致残的数量每5-7年增加年增加2倍，倍，60岁以上老年人慢性病患岁以上老年人慢性病患病率为其他人口患病率的病率为其他人口患病率的3.2倍；倍； 65-74岁老年人中，岁老年人中，26因慢性病影响了个人或家庭的生活质量；因慢性病影响了个人或家庭的生活质量； 60岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，倍，75岁以上近半数岁以上近半数老年人因慢性病导致一种以上的功能残疾；老
2、年人因慢性病导致一种以上的功能残疾； 约约2/3的老年人有的老年人有3种以上的慢性病，种以上的慢性病，1/3老年住院病人出院时出现一种老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降，以上的日常生活能力下降，15%老年病人出现药物不良反应；老年病人出现药物不良反应； 30%居家老人和居家老人和50的住院老年人有尿失禁，的住院老年人有尿失禁，60居家老年人和居家老年人和80住护理院老年人有营养不良；住护理院老年人有营养不良； 老年病人占有老年病人占有60%的急诊量，的急诊量，49的住院日和的住院日和85长期照料床位。长期照料床位。.什么是老年病？老年综合征？如何管什么是老年病？老年综合征？如何管
3、理？理？ 简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障碍、需要专人照料的一种状况。碍、需要专人照料的一种状况。 老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者出现的问题。出现的问题。 例如：跌倒由感官障碍，中枢神经疾病，骨骼肌肉疾病，例如：跌倒由感官障碍，中枢神经疾病，骨骼肌肉疾病，代谢障碍，各种急性疾病，精神疾患，多重用药以及环境因素等所致。代谢障碍，各种急性疾病，精神疾患，多重用药以及环境因素等所致。 对策及管理对策及管理 综合评估、全面检查
4、，制定有效的干预措施。综合评估、全面检查，制定有效的干预措施。 目的目的老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命，而是老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命，而是为了保护器官功能，提高生存质量，使老年人增加生活的信心和尊严。为了保护器官功能，提高生存质量，使老年人增加生活的信心和尊严。 最终效果最终效果提高老年人的生存质量，降低医疗成本，节约医疗、康提高老年人的生存质量，降低医疗成本，节约医疗、康复和护理费用。复和护理费用。.老年病的概念老年病的概念老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三类：类：中青年可发病而老年人患病率明
5、显增高的慢性疾病。原因是老年中青年可发病而老年人患病率明显增高的慢性疾病。原因是老年期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。如：高血压、高期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。如：高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑卒中、脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑卒中、COPD、肿瘤等；、肿瘤等；老年人在器官老化基础上发生，与退行性改变相关疾病，为老年老年人在器官老化基础上发生，与退行性改变相关疾病，为老年人特有的。如：钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、骨质疏松及白人特有的。如：钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、骨质疏松及白内障等；内障等；衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等
6、感染衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。性疾病。.老年病的特点老年病的特点1、多数老年人患有慢性非传染性疾病、多数老年人患有慢性非传染性疾病 老年流行病学调查发现，老年人慢性病患病率为老年流行病学调查发现，老年人慢性病患病率为76%89%，明显高于中青年，明显高于中青年(23.7%)。其中。其中46%有运动功能障碍，有运动功能障碍，17%生活不能自理。我国老年人常见的慢性生活不能自理。我国老年人常见的慢性疾病有：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、疾病有：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、COPD、白内障和前列、白内障和前列腺增生等。腺增生等。2、
7、多因素致病、多因素致病 老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退，任何一种因素都老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退，任何一种因素都可能引起老年人发病，多数情况下并不能明确病因，有时甚至难以分清是自然衰老可能引起老年人发病，多数情况下并不能明确病因，有时甚至难以分清是自然衰老还是独立的疾病。还是独立的疾病。3、多数、多数症状和体征不典型症状和体征不典型对疼痛的敏感性和反应性降低：如急性心梗、内脏穿孔患多种疾病，相互掩盖： 如老年肺炎无呼吸系统症状，仅表现食欲差、全身乏力、脱水或者意识障碍。发病多有精神神经症状：如心脏病发病首发症状为晕厥和嗜睡。起病隐匿，发病缓慢，迅
8、速恶化： .老年病的特点老年病的特点4、多病共存、多病共存 （多系统多器官、单系统单器官多种疾病）（多系统多器官、单系统单器官多种疾病） 文献报道，65岁以上老年人平均患7种疾病，最多达25种。 北京老年医院收治的老年痴呆病人中，同时患2种疾病为100，3种或4种以上占80%，5种以上占50。5、多脏器衰竭和多系统功能障碍、多脏器衰竭和多系统功能障碍老年人机体功能正常或相对正常，由于严重感染、创伤、急性药物毒物中毒等所致；因各种慢性疾病引起的，在此基础上易引起水电解质酸碱平衡紊乱、意识障碍。 治疗费用昂贵，治疗效果不明显，病死率高，为当前危重病医学中最引人瞩目的研究课题，其中年龄为极其重要的影
9、响因素。年龄越大，影响越显著。6、多种老年综合征的表现、多种老年综合征的表现跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁症和脆弱综合征等。.老年病的特点老年病的特点7、多种老年问题的出现、多种老年问题的出现 压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残疾、舒缓治疗与长期照料等。疾、舒缓治疗与长期照料等。压疮多发生在70岁以上老年人群中，养老院中高达20%;老年人便秘发病率高达50%以上；深静脉血栓和肺栓塞普通人群中，每年发生率0.1%, 85岁以上为1；15%社区老人、35%-65%住院老人、21%-60
10、%居长期养老机构老人存在营养失调或营养不良；食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常见；不少老人需要进行舒缓治疗和长期照料。老年病患者可能会同时出现以上多种老年问题，真正解决实属不易。8、多重用药和药物的不良反应、多重用药和药物的不良反应 老年人多重用药不良反应为正常成年人的老年人多重用药不良反应为正常成年人的2-3倍。倍。 一般坚持不超过一般坚持不超过5种药物原则，但实际工作中很难做到，有时可能同时种药物原则，但实际工作中很难做到，有时可能同时使用十几种药物。使用十几种药物。 .老年病的特点老年病的特点9、多专业医师参与诊治、多专业医师参与诊治王萍王萍 泰山医学院临床医学系毕业。从事老年病临床诊疗泰
11、山医学院临床医学系毕业。从事老年病临床诊疗20年。和老年病医师严年。和老年病医师严重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。10、多学科团队参与康复与护理、多学科团队参与康复与护理 老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年评估是一种涉及多老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年评估是一种涉及多个方面和多种学科的诊断过程，通过评估确定老年人在临床医学、精神心个方面和多种学科的诊断过程，通过评估确定老年人在临床医学、精神心理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面存在的问题，目的是为理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面存在
12、的问题，目的是为老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的照料计划。包括以下成员：老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的照料计划。包括以下成员： 老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师（老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师（PT,OT,ST)、社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药学、心理师等。社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药学、心理师等。.老年综合评估老年综合评估CGA 产生背景产生背景 躯体问题（躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用)老年人老年人 心理问题心理问题 （抑郁、痴呆
13、）（抑郁、痴呆） 社会问题社会问题 （独居、无社会支持、受虐）（独居、无社会支持、受虐） 三者相互作用三者相互作用 一套更全面的评估方法（一套更全面的评估方法（CGA） 发现老年人所有潜在问题发现老年人所有潜在问题.采用多学科方法采用多学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况制订和启动以保护老年人健康和功能状态为制订和启动以保护老年人健康和功能状态为 目的的治疗计划目的的治疗计划最大程度地提高老年人的生活质量最大程度地提高老年人的生活质量不单纯是评估，也包括评估后的处理，不单纯是评估，也包括评估后的处理，实际上是多学科诊断和处理的整合过程实际上是多
14、学科诊断和处理的整合过程CGA定义定义不同于传统医学评估不同于传统医学评估 医学方面医学方面 老年综合征、多重用药老年综合征、多重用药 社会学社会学 智能量表智能量表 非医学方面非医学方面 社会服务社会服务 康复医学康复医学 功能评估功能评估. 传统医学评估（专科) CGA（老年病科）医疗模式 以疾病为中心 以患者(人)为中心评估内容疾病 医疗、功能、心理、社会评估手段高新尖 适当（CGA）评估重点诊疗 功能、QOL 如何评估老年人 难题 诊断排序不同不同于成年人评估的观点 关注老年综合征 量表评估病情进展和整体功能.评估目标评估目标CGA具体目标 及时发现患者潜在的功能缺陷 明确患者的医疗和
15、护理需求 制定可行的治疗干预策略 随访疗效和调整治疗计划 安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务终极目标 改善虚弱老年人的躯体、功能、心理 和社会等方面的问题 .评估意义评估意义CGA CGA 最低的成本，却为老年人提供相当多的益处最低的成本，却为老年人提供相当多的益处 诊断准确性 病死率、生存率 改善ADL、认知功能 QOL 医疗需求和费用 住院、转养老院、用药 居住适当性 居家保健和社会服务利用.评估对象评估对象适宜对象适宜对象 有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人 7575岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能
16、障碍岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍 服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆） 从从CGACGA获益最获益最多多 或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人 不适宜对象不适宜对象 严重疾病（严重疾病（ICU、疾病晚期、疾病晚期 、重度痴呆、重度痴呆、ADL依赖者）依赖者） 健康和少病老年人（健康和少病老年人（重点重点 疾病预防与健康促进）疾病预防与健康促进） 无法从CGA中获益.评估时机评估时机 老年人情况发生变化老年人情况发生变化 CGACGA 健康状况急骤恶化健康状况急骤恶化功能衰退功能衰退
17、居住环境改变居住环境改变哀伤或其他不寻常的应激事件哀伤或其他不寻常的应激事件住院老年人宜在出院前做住院老年人宜在出院前做CGACGA .评估地点评估地点 老年病房、养老院老年病房、养老院 门诊、日间病房门诊、日间病房 社区或居家社区或居家疾病急性程度疾病急性程度 中中- -重重 中中 轻轻病人问题及需求的复杂性病人问题及需求的复杂性 高高 中中 低低急性失能程度急性失能程度 高高 中中 低低家属支持家属支持 佳佳- -差差 佳佳- -可可 较佳较佳适合评估对象适合评估对象 有限制有限制 普通普通 不限制不限制评估人员评估人员 全部团队全部团队 核心团队核心团队 核心成员核心成员评估范围评估范围
18、 完整评估完整评估 重点评估重点评估 筛选问题并转诊筛选问题并转诊花费花费 较多较多 中等中等 较少较少 医院医院 入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加 养老院养老院 营养状态、自理能力、移动营养状态、自理能力、移动/ /平衡能力平衡能力 家庭家庭 环境因素、功能状态、社交方面环境因素、功能状态、社交方面最佳场所 养老院多学科小组有较充足的时间备有床位.评估人员多学科小组 (Geriatric interdisciplinary team,GIT)老年病医师护师药师康复师心理师营养师 社会工作者制订目标分享资源承担责任多学科小组 灵活
19、性高效的多学科小组的标志 互相尊重 始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+12） 是照顾老年人的一条捷径 .（一）医疗评估（一）医疗评估1.1.疾病评估疾病评估 传统医学评估 急慢性疾病.定义定义 老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群 （如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等） 且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括， 需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题
20、。 股骨颈骨折、心绞痛、关节炎股骨颈骨折、心绞痛、关节炎无法行走无法行走不能行走（不能行走（immobilityimmobility） 跌倒后综合征跌倒后综合征 不敢行走不敢行走 条件差老年人因害怕被欺负条件差老年人因害怕被欺负 不愿出门不愿出门 老年人患病的信号老年人患病的信号 需及时诊疗需及时诊疗 失能失能QOL 老年医学的核心内容老年医学的核心内容 2.2.老年综合征老年综合征老年医学的新技术（老年医学的新技术（Ann Inter Med 1987Ann Inter Med 1987） 老年医学的核心内容老年医学的核心内容. 老年综合征老年综合征 多种病因多种病因 一种表现一种表现 传统
21、综合征传统综合征 一种病因一种病因 多种表现多种表现 皮质醇 谵妄痴呆失水严重疾病感觉损害药物作用睡眠障碍增龄 满月脸水牛背向心肥胖近端肌无力皮肤变薄骨质疏松. 简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）.3.3.多重用药多重用药多重用药（多重用药（polypharmacypolypharmacy） 病人同时使用病人同时使用5 5（7 7）种以上的药物）种以上的药物 病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要/ /不需要的药物不需要的药物 无指征用药无指征用药 有指征但剂量不当有指征但剂量不当 无证据证明为有效药物无证据证明为有效药物美国美国50%50
22、%老年人用药老年人用药 5种种门诊 2-4种住院 9.1种，最多36种养老院 2-10种ADRADR老年人发病和死亡的一种重要原因老年人发病和死亡的一种重要原因依从性依从性 消耗卫生资源消耗卫生资源备受学者关注备受学者关注. 筛选问题筛选问题您每天用药是否超过您每天用药是否超过5种？种？ （您使用的药物是否超过临床需要？）（您使用的药物是否超过临床需要？） 老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利弊？弊？ 这些药物是否安全（有无药物不良反应）？这些药物是否安全（有无药物不良反应）？ 有无药物有无药物-疾病相互作用？疾病相互作用？ 有无药物有无药物
23、-药物相互作用？药物相互作用？ 是否使用老年人不宜使用药物？是否使用老年人不宜使用药物？ 剂量是否恰当？剂量是否恰当？ 肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量 依从性如何？依从性如何？.( (二二) ) 功能评估功能评估 老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常 生活活动独立执行的能力生活活动独立执行的能力 老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果 认知 身体 心理环境 社会经济 精神功能.功能评估功能评估 CGA 的重点内容的重点内容 判断老年人心身健康和是否
24、需要各项服务的重要指标判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标 传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态 功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号身体功能随增龄而，但这种变化不会影响老年人ADL的能力老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等 患病表现 老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述 老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述 即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病 忽视了那些轻微的症状失去早期诊疗机会.1. 1. 自理能力自理能力BADL 表示维持老年人基
25、本生活所需的自我照顾能力表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力 如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等6 6项项 可用巴氏量表可用巴氏量表（Barthel index）测定测定 最早受损为沐浴，最后受损为进食最早受损为沐浴，最后受损为进食IADL 表示老年人独立在家生活所需具备的能力表示老年人独立在家生活所需具备的能力 如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、 打电话、自行服药等打电话、自行服药等8 8项项 可用可用Lawton 量表测定量表测定 依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务依
26、次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务AADL 表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、 休闲、娱乐、职业的能力休闲、娱乐、职业的能力 了解老年人每天活动安排了解老年人每天活动安排. 级级无需他人帮助（可用助行器）即可完成无需他人帮助（可用助行器）即可完成老年人依赖程度老年人依赖程度 级级在他人帮助下才能完成在他人帮助下才能完成 级级即使他人的帮助也无法完成即使他人的帮助也无法完成功能评估功能评估 ADL缺陷缺陷 ADL补救补救 最大限度维持老年人自理能力最大限度维持老年人自理能力 沐浴部分依赖沐浴部分依赖 家人帮助家人帮助 多项不能完
27、成多项不能完成 不能独居（护工或养老院）不能独居（护工或养老院）为了使老年人功能发挥最佳状态为了使老年人功能发挥最佳状态 医治可治性问题医治可治性问题 建立一个支持老年人自主功能最佳环境建立一个支持老年人自主功能最佳环境 身体障碍身体障碍呼吸困难者不能上楼呼吸困难者不能上楼 心理障碍心理障碍能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们 的活动（如坐轮椅）的活动（如坐轮椅） 要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多 代劳代劳老年人依赖性老年人依赖性残存功能残存功能“无辜受害者无辜受害者” 要树立积
28、极的信念要树立积极的信念“只要配合治疗，病情就会改善只要配合治疗，病情就会改善” .2.2.移动移动/ /平衡能力平衡能力步态不稳定和跌倒在老年人中很常见步态不稳定和跌倒在老年人中很常见 每年每年1/31/3居家老年人和居家老年人和1/21/2养老院老年人发生跌倒，养老院老年人发生跌倒，10-25%10-25%后果严重后果严重跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡 仔细评估能使接受干预的老年人获益仔细评估能使接受干预的老年人获益筛选问题筛选问题 您在近您在近6-126-12月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？ 移
29、动移动/ /平衡能力的评估平衡能力的评估老年人慢性致残第三大原因70%是老年人.移动能力移动能力 （计时）直立行走试验（计时）直立行走试验（( (timedtimed) ) up-and-go test up-and-go test） 用于用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器能行走的老年人，行走不便可用助步器 方法方法 让病人从椅子（让病人从椅子（46cm46cm高）旁站起来走高）旁站起来走3m3m 然后转身走回坐在椅子上（共然后转身走回坐在椅子上（共6m6m） 观察观察 坐姿的平衡度坐姿的平衡度 坐位变直立后移动情况坐位变直立后移动情况 行走时步态和稳定度行走时步态和稳定度 评价评价 任
30、何一环节有问题任何一环节有问题 移动能力差移动能力差 1010秒秒 自由活动自由活动 2020秒秒 独立活动独立活动 3030秒秒 轻度依赖轻度依赖 3030秒秒 重度依赖重度依赖 1515秒秒 TinettiTinetti步态与平衡量表步态与平衡量表计时.平衡能力平衡能力 RombergRomberg试验试验 让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆 区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍 走直线步态（走直线步态（tandem gaittandem gait） 让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线让病人将
31、一脚脚跟与另一脚脚尖走直线 观察有无不稳现象观察有无不稳现象 前伸功能试验（前伸功能试验（functional reach testfunctional reach test） 病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸， 往前伸往前伸15cm15cm仍保持平衡仍保持平衡 平衡能力佳平衡能力佳 前庭平衡功能量表（前庭平衡功能量表（tinettitinetti步态与平衡量表）步态与平衡量表） 每项每项0-2(3)0-2(3)分，分，0 0 损伤最大，损伤最大，2(3) 2(3) 相当独立性相当独立性 项目项目 总分总分 跌倒风险高跌倒风险高 跌倒可能跌
32、倒可能 步态测试步态测试 7 12 7 12 平衡测试平衡测试 9 169 16 28 28 19 19-2419 19-24.( (三三) ) 心理评估心理评估1.1.认知功能认知功能认知功能认知功能 痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下 老年人致残最重要的原因老年人致残最重要的原因 发病率高发病率高 6565岁岁 6%6%，8080岁岁30%30% 漏诊率漏诊率 37-80%37-80%，临床未诊断，临床未诊断，MMSEMMSE能检出能检出筛选量表筛选量表 简易智能量表（简易智能量表（mini-mental statu
33、s examination，MMSE） 检测检测 定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力 方法方法 10-1110-11项项 100-7 20-3 100-7 20-3 倒念五个字成语或倒念五个字成语或wordword 评分评分 总分总分3030分分 文化水平（文盲文化水平（文盲16分，小学分，小学21分，中学分，中学24分）分） 认知能力认知能力 特点特点 敏感性（敏感性（80-90%）高，操作容易）高，操作容易 应用最广应用最广 痴呆. 简易认知评价简易认知评价（mini-cognitive assessment，M
34、ini-cog） 方法方法 听听3 3个不相关名词；个不相关名词； 画钟试验画钟试验( (clock drawing test，CDT ） (2(2分分) ) 让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出8:20，11:10 快速快速 门诊，文化水平影响小，单用效度低门诊，文化水平影响小，单用效度低 复述复述3 3个名词个名词(3(3分分) ) 评分评分 总分总分5 5分，分，0-20-2分分 （+ +），），3-53-5分分 （- -） 评价评价 效度效度 简易智能状态评估问卷（简易智能状态评估问卷（short portable mental status q
35、uestionaire，SPMSQ ） 比比MMSEMMSE简单、易记、方便、不需辅助器具简单、易记、方便、不需辅助器具 1010个问题个问题 定向力、个人史、近记忆、计算力等定向力、个人史、近记忆、计算力等 答错答错2题题 认知损害认知损害.分级 临床痴呆量表（clinical demental rating，CDR） 检测 认知功能6大领域（记忆、定向、判断和解决问题、 社区事务、家庭生活和爱好、个人照料） 评价 0 0.5 1 2 3 无 可疑 轻 中 重 分型 哈钦斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS） 鉴别 AD or 血管性痴呆 评分 每项1 or 2
36、分 总分 AD 血管性痴呆 混合 13项 18 4 7 5-6 8项 12 3 3.谵妄谵妄 多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍 .2. 2. 情感状态情感状态 老年人抑郁症常见老年人抑郁症常见 社区老年人社区老年人 10-20% 躯体疾病老年人躯体疾病老年人 50% 筛选问题筛选问题 您是否经常觉得难过或忧郁？您是否经常觉得难过或忧郁？ 自评自评 老年人抑郁量表老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS） 抑郁可能抑郁可能 敏感性敏感性 特异性特异性 GDS-20 11分分 84% 95% GDS-15 7分分 72%
37、57% GDS-4 1分分 他评他评 汉密顿抑郁量表汉密顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression， HAMD） 8分分 正常正常 8-20分分 轻度抑郁轻度抑郁 20-35分分 中度抑郁中度抑郁 35分分 重度抑郁重度抑郁.（四）社会评估（四）社会评估 1. 社会功能 社会支持系统 正式 居家服务、养老津贴 半正式 邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织 非正式 亲属、朋友、邻居 良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力 照顾者负担 内容 能力、工作量、被接受程度 筛选问题 在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？ 必要时可用照顾者负荷量表.2.
38、 2. 居住环境居住环境 功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的 老年病医师必须重视老年人所处环境老年病医师必须重视老年人所处环境 虚弱和有活动障碍的老年人虚弱和有活动障碍的老年人 家庭环境安全量表家庭环境安全量表 增加门宽度、设置坡度增加门宽度、设置坡度轮椅出行轮椅出行 环境改造环境改造 移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯）移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯） 安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃安全性安全性 IADLIADL障碍老年人障碍老年人 医疗护理医疗护理 送餐服务送餐服务 需要何种
39、生活服务需要何种生活服务 整理家务整理家务 提供所需帮助，维持独立生活能力提供所需帮助，维持独立生活能力 代购物品代购物品 代缴税款代缴税款 .3. 3. 社会评估社会评估 有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响 经常参加庙会活动者死亡率较低 住院中有牧师的关怀可提高治疗的信心 预立意愿对老年人医疗服务有重要影响 事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并定代理人 死亡态度临终时是否接受高级生命支持（气管插管、呼吸 机）、费用及意义 尊重患者的知情权和自主权 目的 帮助患者减轻痛苦，有尊严的离开 合理利用医疗资源 . 老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估老年人问题是多方面的，且相互影响
40、，要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可采用采用以下方法：以下方法： 少而精的多学科团队 使用设计良好的问卷，在评估前填好 选择合适的筛选工具 采用有利于上机的评估表格 个案管理与评价过程整合.（一）寻找合适的患者（一）寻找合适的患者 在老年人中筛选出能从在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对象中获益者作为调查对象 年龄（年龄（75岁岁） 多种慢性病多种慢性病 老年综合征老年综合征 多药合用多药合用 反复住院反复住院 心理问题（抑郁、痴呆）心理问题（抑郁、痴呆） 社会问题（独居、无社会支持、受虐）社会问题（独居、无社会支
41、持、受虐） . 多学科小组制定调查问卷学科小组制定调查问卷 专业人员进行调查专业人员进行调查将获得的资料将获得的资料 问题表（可随病情和诊断随时修改）问题表（可随病情和诊断随时修改）问题表要超越传统疾病的诊断格式问题表要超越传统疾病的诊断格式 短期或长期医疗诊断和问题短期或长期医疗诊断和问题 急性疾病急性疾病 慢性疾病的急性发作慢性疾病的急性发作 亚急性、慢性疾病亚急性、慢性疾病 老年综合征老年综合征 影响影响ADL的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断） 社会状态、过去史社会状态、过去史 需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居需要积极干预或对将来处理
42、有影响的因素（如独居）（二）收集资料.主要对象 具有复杂问题或可能有ADL功能退化的高危老年人 会诊目的 明确目前的健康问题 重点针对影响预后的因素 可治性问题、功能状态 老年人最佳处理 寻找可治性问题并加以干预 再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断 拟定一个合理可行综合的防治方案 药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等 避免不同专业的治疗重复和冲突 优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法） 50-70%老年人实施了防治计划 切实、可行 明确治疗目标 判断预后 （三）多学科小组讨论.（四）防治计划实施（四）防治计划实施根据拟定的防治计划根据拟定的防治计划 各专业人员进行
43、相关治疗各专业人员进行相关治疗 医务人员耐心指导医务人员耐心指导获取疗效的关键获取疗效的关键 患者积极参与患者积极参与 家属支持与监督家属支持与监督.（五）追踪随访（五）追踪随访 程度程度根据老年人问题根据老年人问题 治疗方式治疗方式 随访时间与细节随访时间与细节 预期恢复情况预期恢复情况 无法达到预期目标无法达到预期目标 分析原因、调整目标分析原因、调整目标恢复情况恢复情况 超过预期目标超过预期目标 调高目标或提前结束调高目标或提前结束.评估要点评估要点评估对象必需是虚弱老年人评估对象必需是虚弱老年人根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划医务
44、人员和家属共同监督防治计划的实施医务人员和家属共同监督防治计划的实施.老年房颤老年房颤心房颤动心房颤动( (房颤房颤) )是一种以快速、无序心房电活是一种以快速、无序心房电活 动为特征的动为特征的室上性快速性心律失常。室上性快速性心律失常。房颤在心电房颤在心电 图上主要表现为图上主要表现为P P波消失，代之以不规则的心房波消失，代之以不规则的心房 颤动波颤动波(f(f波波) )；RRRR间期绝对不规则。临床特点为间期绝对不规则。临床特点为 心悸、脉心悸、脉律绝对不整齐。律绝对不整齐。年龄是导致房颤发生的独年龄是导致房颤发生的独 立危险因素，立危险因素，6565岁及以上人群的岁及以上人群的房颤特
45、称老年房房颤特称老年房 颤。颤。.老年房颤老年房颤研究显示，世界范围内房颤患者人数达研究显示，世界范围内房颤患者人数达 3 3003 300万；其中万；其中8080岁以上人群可高达岁以上人群可高达1313以上。以上。中国房颤及其相关卒中负中国房颤及其相关卒中负 担增加显著，近担增加显著，近1111年房颤患病年房颤患病率增加率增加2020倍，房颤倍，房颤 卒中增加卒中增加1313倍。与较年轻的人群倍。与较年轻的人群(5l(5l6060岁岁) ) 相比，相比，71718080岁的人群房颤患病率增加了岁的人群房颤患病率增加了5 5倍，倍，80 80 岁以上的高龄老年房颤患病率增加了岁以上的高龄老年房
46、颤患病率增加了6 6倍。倍。瓣膜性、非瓣膜性瓣膜性、非瓣膜性 和孤立性房颤的比例分别为和孤立性房颤的比例分别为12129 9、65652 2和和 21219 9。高龄是导致中国人群房颤。高龄是导致中国人群房颤 的独立风的独立风险因子，其中老年人占住院房颤患者半险因子，其中老年人占住院房颤患者半 数以上。数以上。.老年房颤老年房颤老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使 之成为血之成为血栓及出血的高危人群。栓及出血的高危人群。8585岁的高龄老岁的高龄老 年患者，约年患者，约2727合并血栓倾向疾病，合并血栓倾向疾病，2121合并出血合并出血 倾向疾病，倾
47、向疾病，8 86 6同时合并血栓及出血倾向疾同时合并血栓及出血倾向疾 病。病。老年房颤患者的血栓事件表现为老年房颤患者的血栓事件表现为“复杂血复杂血 栓栓”，即多系，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存统、多部位的血栓事件，可能同时存 在或反复发生静脉在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。房血栓与冠状动脉血栓等。.老年房颤老年房颤缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件， 也是房颤也是房颤患者致残的主要原因。患者致残的主要原因。老年房颤脑卒中老年房颤脑卒
48、中 患者患者30 d30 d病死率高达病死率高达2424；老年房颤栓；老年房颤栓塞发生率更高，塞发生率更高，80808989岁房颤患者卒中发生率高达岁房颤患者卒中发生率高达23235 5；平均年龄；平均年龄7070岁的房颤患者缺血性脑卒中发生率为岁的房颤患者缺血性脑卒中发生率为 5 53 3，住院房颤患者脑卒中发生率，住院房颤患者脑卒中发生率24248 8，8080岁岁 以上高以上高达达32329 9。.老年房颤的评估老年房颤的评估所有患者均应进行脑卒中风险评估所有患者均应进行脑卒中风险评估房颤导致脑卒中的风险评估方法：房颤导致脑卒中的风险评估方法：CHA2DS2CHA2DS2一一VAScVA
49、Sc评分为评分为0 0分者年卒中发分者年卒中发 生率为生率为0 0，2 2分为分为1 1。3 3，4 4分为分为4 40 0，6 6分为分为 9 98 8。CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分较评分较CHADS2CHADS2评分能更准确地识别低危评分能更准确地识别低危 患患者，使那些真正需要抗凝的患者进行抗凝治者，使那些真正需要抗凝的患者进行抗凝治 疗。由于疗。由于CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分增加了年龄项评分增加了年龄项 的权重，增加了老年人的权重，增加了老年人常见的外周动脉病，更有常见的外周动脉病，更有 利于老年患者的分层。利于老年患者的分层。3 3分
50、为分为卒中高危者。卒中高危者。.老年房颤的评估老年房颤的评估房颤患者出血风险评分方法包括房颤患者出血风险评分方法包括mOBRImOBRI、 HEMORR2 HAGESHEMORR2 HAGES、HASBLEDHASBLED、ShiremanS schemaShiremanS schema和和ATRIAATRIA等。等。所有患者抗栓治疗前均应进行出血风险评所有患者抗栓治疗前均应进行出血风险评 估：推荐估：推荐HASHASBLEDBLED评分法；评分法；3 3分为出血高危患分为出血高危患 者。者。.老年房颤患者的综合评估老年房颤患者的综合评估老年患者的综合评估是指导治疗和预后判老年患者的综合评估是
