1、职业性噪声聋诊断标准（GBZ49-2007)n前言n噪声作业的概念n噪声作业依据n噪声听力损伤发病机制n听力损失的特点n诊断原则n处理原则n案例分析前言n噪声是影响范围很广的一种职业性有害因素，在许多生产劳动过程中都有可能接触噪声。长期接触一定强度的噪声，可以对人体产生不良影响；n噪声已成为世界七大公害之首；n从物理学角度上讲，噪声是一种在频率和强度上毫无规律的随机组合声音；n从生理和心理声学的角度上讲，它是一种人们不喜欢、不需要的、使人烦恼或有害于身心健康的声音。噪声噪声n噪声对人的危害是多方面的，听觉系统首当其冲，属特异性损害；n可通过中枢神经系统及对心血管、消化、神经内分泌等系统和精神、
2、心理造成非特异性损害；n这些损伤与噪声的强度、频谱、暴露的时间密切相关。声学基本知识u声速：声波在媒质中传播的速度。单位为每秒米（声速：声波在媒质中传播的速度。单位为每秒米（m/s），），以以C表示表示 声速=340+0.6 T （米/秒）v声压：有声波时，媒质中的压力与静压的差值。单位为帕声压：有声波时，媒质中的压力与静压的差值。单位为帕斯卡斯卡（Passcal）、）、Pav声压级：声压与基准声压之比的以声压级：声压与基准声压之比的以10为底的对数乘以为底的对数乘以2，单，单位为贝位为贝尔尔，但通常以，但通常以dB为单位。基准声压必须指明。为单位。基准声压必须指明。Lp=2lg( / 0)v
3、20-20000Hz为可听声，20Hz以下为次声，20000Hz以上为超声v媒质越密，声音传播越快。噪声作业的概念n指平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级85dB（A）的作业岗位。达不到8小时及超过85分贝者按时间减半，噪声增加3分贝计算。如工作4小时为88分贝。工作地点噪声声级卫生限值工作地点噪声声级卫生限值日接触噪声时间(h)卫生限值dB(A)8854882911941/2971/41001/8103最高不超过115dB(A)噪声作业依据n其确定的依据在国际标准化组织（ISO）1971年公布了045年间连续噪声A声级与听力损害的危险率关系表（IS
4、O-R1999），该研究标准表明环境噪声80 dB（A），其危险率为0%，而85 dB（A）组，开始出现听力损害危险率增加，5年内为1%。n据统计，目前我国因职业接触噪声的人数约1000万，而我省的接触人数则超过100万，工业噪声对人体的主要危害是听力损失。n据1034个工厂噪声调查，噪声污染85dB(A)以上的占40%，职业噪声暴露者高频听力损失发生率高达71.1%；语频听力损失发生率为15.5%。听力损失概念听力损失概念n针对单一具体频率的听阈而言，如500Hz听阈为10分贝，则说该频率的听力损失为10分贝，6000Hz听阈为35分贝，则说6000Hz听力损失35分贝。听力损伤概念听力损伤
5、概念n只是针对言语频率（500Hz，1000Hz，2000Hz）的平均听阈是否大于等于26分贝，存在平均听阈26dB，则说明出现听力损伤。不针对单一频率，也不针对高频。听阈概念听阈概念n对于正常人耳，刚刚能引起音响感觉的声压称为听阈声压，也称听阈，为20Pan在规定条件下，以一规定的信号进行的多次重复试验中，对一定百分数的受试者能正确判别所给信号的最低声压。信号的特性、它达到听者的方式以及测量声压的地点都必须说明。听阈一般用相对于20Pa分贝数表示，一定百分数常取50%。n纯音听阈是受试耳对测试频率的纯音恰能听到的最轻的声音, 按GB 7583-87规定：某人的听阈是指在规定条件下,以一规定的
6、声信号在多次重复试验中, 有一半以上的次数能确切地引起听觉的最小声压级。暂时性听阈位移暂时性听阈位移(temporary threshold shift，TTS) n接触噪声后在听觉疲劳的基础上产生，当与声源脱离接触后，可在不同时间内完全恢复。实际工作中常以16小时为限，即在脱离接触后到第二天上班前的时间间隔。n受试者脱离噪声环境12h48h后作为测定听力的筛选时间，复查时间定为脱离噪声环境后一周。 永久性听阈位移（永久性听阈位移（PTS）n暂时性听阈位移逐渐积累，虽经休息不能恢复或遗留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性听阈位移。平时称为慢性声损伤，早期受影响的频率范围窄，损伤比较轻，不易被人
7、们察觉，无明显自觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴露时间延长，损伤逐渐扩展，听力减退日渐加重，累积频率过多；开始感到听觉障碍，若扩及到2 000 Hz、1 000Hz、500Hz时，会出现明显耳聋伴耳鸣。双耳多为对称性损伤，一般在噪声暴露初15年发展较快，以后平缓，一般不致全聋感音神经性聋感音神经性聋n耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在感音性听觉障碍中，以耳蜗病变为主的听力损失多见，如药物中毒性聋、突发性聋、先天性聋、老年性聋、创伤性聋、传染病性聋、全身疾病相关性聋、某些必需元素（碘、铁、锌、镁缺乏）代谢障碍、Mnire病等。听神经病变以肿瘤常见。主要表现为高频听力损失、无气骨导差距、有重振、高调耳
8、鸣、频率分辨力差、言语识别力低n噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音性聋噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音性聋 纯音听阈测试纯音听阈测试n是通过观察、记录和分析受试者对可控的纯音刺激的主观反应来了解听觉系统功能状态的检查技术。包括气导及骨导听阈测听。听力图（听力曲线）听力图（听力曲线）n用图或表的形式表示的，在规用图或表的形式表示的，在规定的条件下按规定的方法测得定的条件下按规定的方法测得的，受试耳在各测试频率上的的，受试耳在各测试频率上的听阈级与频率级的关系。听阈级与频率级的关系。年龄性别修正n纯音气导阈的年龄修正值：确定职业性噪声聋时，应考虑年龄因素，按GB7582耳科正常人 (1870
9、岁)听阈级偏差的中值(50)进行修正。n性别校正 (男女)被测听人员确定被测听人员确定n按照职业健康监护管理办法的规定，职业健康监护包括上岗前、在岗期间、离岗后及应急性职业健康体检。作为噪声职业危害，同样包括上岗前、在岗期间、离岗后及应急性职业健康体检。噪声作业按平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级85dB（A）来确定。测听时机测听时机n鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移，故应将受试者脱离噪声环境后1248h作为测定听力的筛选时间。n若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪声聋水平者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。噪声听力损伤发病机制n机械
10、学说 高强度噪声可引起强烈的迷路内液体流动，螺旋器剪式运动的范围加大，造成不同程度的盖膜毛细胞的机械性损伤及前庭窗破裂、毛细血管出血、甚至螺旋器从基底膜上剥离n血管学说 强噪声可使内耳血管痉挛，损害耳蜗微循环，导致耳蜗缺血、缺氧，造成毛细胞和螺旋器的退行性变n代谢学说 强噪声可引起毛细胞，支持细胞酶系统严重紊乱，导致氧和能量代谢障碍，致细胞变性、死亡n电子显微镜可以观察到听毛倒伏、稀疏、脱落，听毛细胞出现肿胀、变性或消失噪声听力损失的特点n纯音测听为感音神经性聋n早期表现为暂时性听阈位移n晚期表现为永久性听阈位移n早期高频听力下降，听力曲线在30006000Hz（多在4000Hz）出现“V”型
11、下陷，逐渐出现语频（5002000Hz）下降，听力损失是缓慢的、进行性的下降n无气骨导差距n一般双耳听力对称n重复性好，同一频率阈值偏差10dBn听力损害的临界暴露年限与噪声强度有关体检结果评价n结果 听力图描述、耳科疾病、高血压、器质性心脏疾病等n结论 是否职业禁忌、疑似职业听力损伤n处理意见 是否调离、是否从事原工作，提请职业病诊断等。结果1(8种)n1双耳听力正常；n2双耳语频听阈正常(25dB), 双耳3000Hz 、4000 Hz 、6000Hz三个频率的平均听阈40dBn3听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失）；有鼓膜穿孔或慢性化脓性中耳炎者；计算该耳500Hz 、1000
12、Hz 、2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听阈40dB结论1n“未发现职业性听力损伤改变”处理意见处理意见1“未发现职业禁忌证及疑似职业病，可继续从事原工种工作” 结果2n4各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL） ；n5听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失），且语频平均听阈40dB；n6噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损失65dBHL）;n7任一耳听力为混合性听力损失，该耳骨导平均听阈26dB。n8双耳346K Hz平均听力损失大于40dB伴耳鸣结论2n“建议脱离噪
13、声环境建议脱离噪声环境7天后来院复查天后来院复查” 结论3 提请诊断n1双耳346K Hz平均听力损失大于40dB(灵活掌握)n2好耳语频平均听阈26dB诊断方法n确切的职业噪声接触史：连续噪声作业工龄3年以上，工作场所的作业人员8h等效接触噪声限值85dB（A）n排除其他疾病（药物聋、外伤性聋、伪聋、突发性聋、家族性聋、老年性聋、各种中耳疾患）n纯音测听为感音神经性聋n听力损失进行年龄性别修正n至少3次电测听检查，间隔3天，第一次脱离噪声环境12h48h，复查为一周后n听力图重复性好n平均听阈的计算，双耳高频平均听阈，单耳语频平均听阈，以较好耳语频平均听阈作出诊断分级诊断分级n观察对象：双耳
14、语频听力正常，双耳高频（3000Hz,4000Hz,6000Hz）平均听阈40dBHLn轻度噪声聋：2640dBHLn中度噪声聋：4155dBHLn重度噪声聋： 56dBHL处理原则n观察对象不需调离噪声工作场所，但同时患耳鸣者例外。n轻度、中度及重度噪声聋患者均应调离噪声工作场所。n重度噪声聋患者应佩戴助听器。n对噪声敏感者（即上岗前体检听力正常，在噪声环境下作业1年，高频段3000Hz,4000Hz,6000Hz任一频率，任一耳听阈达到65dBHL）应调离噪声工作场所。n需要进行劳动能力鉴定者，按GB/T16180处理。劳动能力鉴定分级n四级 双耳听力损失91dB；n五级 双耳听力损失81
15、dB；n六级 双耳听力损失71dB；n七级 双耳听力损失56dB；n八级 双耳听力损失41dB或一耳听力损失91dB；n九级 双耳听力损失31dB或一耳听力损失71dB；n十级 双耳听力损失26dB或一耳听力损失56dB。案例介绍n林某，男，43岁n1997年2月至1999年在某火电管道工业公司冷作班当配合工，2000年6月至2007年6月在广州某管道有限公司制作班当配合工，均接触噪声，专业工龄10年4个月，无戴耳塞防护n2001年12月、2003年4月、2004年4月、2006年5月、2007年4月作业场所噪声强度（8h等效声级）检测结果分别为51.860.0、82.698.0、84.585
16、.1、89.1、73.289.3dB(A)n“双耳听力下降伴耳鸣6年余”于2007年11月19日入院n健康监护资料记载2004年曾患“中耳炎”n体查：外耳道无畸形、无异常分泌物，鼓膜完整、未见穿孔，乳突无压痛n2007年5月17日电测听：左耳极重度耳聋，右耳感音神经性聋、语频平均听阈48.6dB（HL）n2007年11月22日电测听：左耳极重度耳聋，右耳语频平均听阈70.3dB （HL）n2007年12月3日电测听：左耳平均听阈95.2dB （HL） ，右耳平均听阈67dB （HL）n2007年11月22日声阻抗：双侧中耳功能正常n2007年11月22日脑干诱发电位：右耳-间期延长，左耳ABR
17、未引出波形n2007年11月22日耳声发射：双耳TEOAE、DPOAE大部分未引出n2007年12月4日ASSR：左耳重度听力下降，右耳高频区听力下降存在问题n上岗前无电测听检查基础资料n12月19日会诊有人认为患者双耳听力不对称，右耳各频率阈值偏差大于10 dB （HL），不符合噪声聋特点，不能诊断为职业性噪声聋n有人认为右耳存在夸大聋n建议通知病人回来复查诊断分析n追问病史，病人小时候左侧头面部有外伤史n接触噪声工龄10年4个月，工作场所噪声强度（8h等效声级）大于85dB(A)，噪声作业史明确n左耳听力曲线重复性测试结果稳定，结合病史，左耳是非噪声性听力损伤n健康监护资料记录示曾患“中耳
18、炎”，此次住院体检鼓膜完整，电测听没有传导性聋，声阻抗示A型图，可以排除中耳炎致鼓膜穿孔病史n右耳虽有夸大聋，但最后一次（2007年12月20日）电测听：左耳平均听阈87dB （HL） ，右耳平均听阈28.6dB （HL），右耳听力曲线符合噪声聋特点，以最好一次电测听结果诊断n2007年12月25日诊断为职业性轻度噪声聋谢谢大家！卫生部中国CDC（职业卫生所）省职防机构、CDC 地（市）职防机构、CDC 县(市) 职防机构、 CDC 医疗卫生机构用人单位职业病诊断机构汇总分析汇总分析职业病个案职业病个案卡网上直报卡网上直报逐级审核逐级审核逐级审核逐级审核职业卫生卡职业卫生卡网上直报网上直报尘肺
19、死亡尘肺死亡农药中毒农药中毒网上直报网上直报县级卫生行政部门县级卫生行政部门职业病危害事故一般事故应于一般事故应于6 6小时内报告小时内报告重、特大事故应当重、特大事故应当立即立即向同级人民政向同级人民政府、省级卫生行政府、省级卫生行政部门和部门和卫生部报告职业病监测信息报告流程示意图同级人民政府同级人民政府上级卫生行政部门上级卫生行政部门逐级审核逐级审核重、特大事故重、特大事故紧急报告紧急报告突发事件程序突发事件程序尘肺病报告卡尘肺病报告卡身份证号： X线胸片号* 卡片序号省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡镇用人单位基本信息名称 通讯地址 邮编 联系人 联系电话经济类型行业企业规模 1大型
20、 2中型 3小型 4不详病人来源 体检机构 诊断机构 其他姓名性别1男2 女出生日期 年 月 日开始接尘日期 年 月统计工种尘肺种类实际接尘工龄 年 月 诊断I期 年 月 日合并肺结核1是 2.否 报 告 类 别1新病例 2死亡病例3晋期病例4调出病例5调入病例调出省： 诊断期 年 月 日合并肺结核1是 2.否诊断期 年 月 日合并肺结核1是 2否死亡日期 年 月 日死因诊断机构:报告单位（盖章）： 单位负责人：报告人： 报告日期：_年_月 _日*非必填项用人单位基本信息名称 -通讯地址 邮编 联系人 联系电话经济类型行业企业规模 1大型 2中型 3小型 4不详经济类型经济类型公有经济公有经济
21、非公有经济非公有经济国有国有集体集体私有私有港澳台港澳台外商外商适用于职业病危害因素监测报告卡适用于职业病危害因素监测报告卡参考资料参考资料1 1 国有经济国有经济国有国有控股控股的的其他其他有限有限责任责任公司公司159a其他其他 联营联营 国有国有 与私人与私人149a国、集国、集与私人与私人联营联营企业企业149b国国有有企企业业110国有国有控股控股的的国有国有集体集体联营联营企业企业143a国国有有联联营营企企业业141国国有有股股份份有有限限公公司司160a国国有有独独资资有有限限责责任任151集体经济集体经济集集体体企企业业120集集体体股股份份有有限限公公司司160b股股份份合
22、合作作企企业业130集集体体联联营营企企业业142其他其他联营联营企业企业原原集体集体与与私人私人149c非非国有国有控股控股的的国有国有与与集体集体联营联营企业企业143b私有经济私有经济私私营营独独资资企企业业171私私营营合合伙伙企企业业172私私营营有有限限责责任任公公司司173私私营营股股份份有有限限公公司司174其他其他企业企业 ：其他其他经济经济190个体个体经营经营400非公有经济非公有经济港、澳、台经济港、澳、台经济 外商经济外商经济合资经营企业合资经营企业210合作经营企业合作经营企业220独资经营企业独资经营企业230投资股份有限公司投资股份有限公司240中外合资经营企业
23、中外合资经营企业310中外合作经营企业中外合作经营企业320320外商独资企业外商独资企业330330外商投资股份有限公司外商投资股份有限公司340诊断I 期 年 月 日J合并肺结核1是 2.否诊断期 年 月 日M合并肺结核1是 2.否诊断期 年 月 日O合并肺结核1是 2否死亡日期 年 月 日Q死因诊断机构;合并结核：在相应尘肺期别后选择“是”或“否”；均以初诊或晋期诊断的同时为准。晋期病例诊断I期 诊断II期 诊断III期年月日年月日年月日1 9 7 5 0 6 0 1 2 0 0 5 0 5 1 2诊断II期纸质卡片打“ ”，但不须录入。因患者是于1997年前确诊，此次应赋予卡片序。1新
24、病例 2死亡病例3晋期病例4调出病例5调入病例调出省： 调出（入）病例调出（入）病例：指在本年度内，本省尘肺患者调外省，工作关系。职业病报告卡职业病报告卡（不含尘肺病、放射性疾病）身份证号： 卡片序号省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇用人单位基本信息名称 通讯地址： 邮编：联系人： 电话：经济类型：行业：企业规模： 大型 中型 小型 不详报告类别 ： 新病例 死亡病例 病人来源 ： 体检机构 诊断机构 其他姓名性别男女出生日期年月日职业病种类：具体病名中毒事故编码同时中毒人数接触时间天小时分（适用于专业工龄不足个月者的急性职业病患者）统计工种专业工龄 年 月 日发生日期 年 月 日 诊断
25、日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死因：本病 其他 死因不明 诊断单位: 填表人：单位负责人：填表日期：年月日中毒事故编码7位（年号4位+流水号3位）接触时间 天小时分（适用于专业工龄不足个月者的急性职业病患者）。30天以上，填报在专业工龄编号种类编号种类01急性职业中毒02慢性职业中毒03物理因素所致职业病04生物因素所致职业性病05职业性皮肤病06职业性眼病07职业性耳鼻喉口腔疾病08职业性肿瘤09其他职业病农药中毒报告卡农药中毒报告卡卡片序号省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡（镇） 村 身份证号*姓名性别 1男 2女年龄 岁 中毒农药名称中毒农药种类中毒类型1生产性自用 2生产性受雇
26、 3生活性误服（用） 4生活性自服转归 1治愈 2好转 3死亡 4其他诊断日期 年 月 日死亡日期 年 月 日诊断单位（盖章）： 单位负责人： 报告人： 报告日期：_年_月 _日*非必填项职业卫生重大公共卫生事件报告卡职业卫生重大公共卫生事件报告卡省 市（地） 县 乡镇卡片序号 一、基本情况：1事件编码： 2发生事件单位： 3地址： 邮编： 4电话： 5 经济类型： 6行业： 企业规模：大 中 小 不详二、事件情况：1发生日期： 年 月 日 2发生场所： 车间 3毒物名称：(1) 空气中浓度 mg/m3 (2) 空气中浓度 mg/m3 (3) 空气中浓度 mg/m3 (4) 空气中浓度 mg/
27、m34产品名称： 5中毒情况：接触人数 发病人数 确诊人数 其中死亡人数 6现场初步急救：无 有 主要急救措施： 7职业病报告： 无 有 报告单位： 三、事件原因：1无“三同时” 2 无卫生防护设备或效果不好 3设备跑、冒、滴、漏 4无个人卫生防护用品或使用不当 5无或违反安全操作规程 6违章指挥、违章操作 7无职业卫生教育和危害告知 8 产品包装或作业岗位无警示标志 9.首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记 10其他 四、事件经过（事件起因、救援过程和患者主要临床表现。可加附页）：五、事件控制措施：1警告2限期整理 3责令停产停业 4封存发生职业危害事故的原材料和设备5严格落实上岗前、在岗
28、期间的职业卫生知识培训6其他 ： 负责处理事件单位（签章）： 单位负责人：报告人： 报告日期： 年 月 日 月 日 有毒有害作业工人有毒有害作业工人健康监护健康监护卡卡体检单位： 体检单位编码用人单位： 用人单位编码 经济类型： 行业： 企业规模大 中 小 不详 职业健康监护情况： 职工总人数_ 生产工人数接触有毒有害作业人数 接触人数应检人数实检人数可疑职业病 调离人数*禁忌证人数*粉尘 矽尘 煤尘化学物质类 铅及其化合物 物理因素 高温其他 体检日期：_年_月 _日 报告单位（盖章）： 单位负责人： 报告人： 报告日期：_年_月 _日 *为非必填项 主项为空白，根据各企业实际存在的有毒有害
29、因素按顺序填报主项为空白，根据各企业实际存在的有毒有害因素按顺序填报体检单位： 体检单位编码用人单位： 用人单位编码由行政区域代码（省地县）和组织机构代码组成，共16位。组织机构代码是根据全国组织机构代码规则（GB/T11714-1997），是全国各机关、团体、企事业单位等组织机构均获得一个唯一的，始终不变的法定代码。由8位本体代码、连字符和1位校验码组成。 接触人次次数应检人次次数粉尘粉尘 矽尘 煤尘化学物质类化学物质类 铅及其化 合 物物理因素物理因素 高温其他 顺序填写、过渡(各大类的不详） 作业场所职业病危害因素监测卡作业场所职业病危害因素监测卡检测单位： 检测单位编码用人单位： 用人
30、单位编码 经济类型 行业 企业规模大中小不详 职业危害因素 采样方法：定点采样 个体采样 职业危害因素名称应测点数实测点数合格点数粉尘粉尘 矽尘 煤尘化学物质类化学物质类 铅及其化合物 物理因素物理因素 高温 其他其他检测日期： _年_月 _日 报告单位（盖章）： 单位负责人：报告人： 报告日期：_年_月 _日 作业场所职业病危害因素监测卡作业场所职业病危害因素监测卡检测单位： 检测单位编码用人单位： 用人单位编码 经济类型 行业 企业规模大中小不详职业危害因素 采样方法：定点采样 个体采样 职业危害因素名称岗位应测人数岗位实测人数岗位合格人数粉尘粉尘 矽尘 煤尘化学物质类化学物质类 铅及其化合物 物理因素物理因素 高温 其他其他检测日期： _年_月 _日报告单位（盖章）： 单位负责人：报告人： 报告日期：_年_月 _日地区、经济类型行业、企业规模有害因素
