1、肺栓塞护理教学查房肺栓塞护理教学查房查房的目标o 掌握肺栓塞的概念、临床表现o 掌握肺栓塞的护理措施，o 熟悉肺栓塞的辅助检查、治疗方法病例选择o 床号：C10o 姓名：o 性别：男o 年龄：35岁o 责任护士：o 查房人：病史汇报o 患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾
2、多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史汇报o 2月19日入院时患者面色苍白、全身冰冷、四肢紫绀，体温36，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧， SPO2在96%以上。实验室及特殊检查o
3、 双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、腘动脉、胫前后动脉、足背动脉及伴行的深静脉、大隐静脉近心端未见明显异常。 o 超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上 。 o 血气：入院时急查血气：PH：7.435 ，PCO2：37mmHg，PO2：22.2 ，PO2 73mmHg，SpO2：93%。o 2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。o BNP：2342.17pg/ml。o 胸部CT： 右肺下叶斑片影，考虑炎症。o 肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动脉栓塞。实验
4、室及特殊检查凝血四项凝血四项凝血酶原时间凝血酶原时间（PT）国际标准化比国际标准化比值（值（PTINR）D二聚体二聚体凝血酶活凝血酶活动度（动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%诊疗经过日期日期抗凝抗凝输液输液2月-19日2月23日依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mg Qd磷酸肌酸液丹红注射液现在身体状况神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便 小便：小便通畅，解淡黄色尿液。自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定症状：患者无胸闷气促等情况， 在吸氧的状况下指尖血氧95-100%，双下
5、肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。肺栓塞o 定义 由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管
6、阻断。 临床意义o 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压o 易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上o 不经治疗死亡率高，可高达20%-30%仅次于肿瘤及心肌梗死o 诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%-8%病因o 提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。引起静
7、脉血栓的危险因素高危因素高危因素骨折骨折(髋部或大腿髋部或大腿)/髋或膝关节置换髋或膝关节置换/大型普外科手术大型普外科手术/大的创大的创伤伤/脊髓损伤脊髓损伤 中危因素中危因素 关节镜膝部手术关节镜膝部手术/中心静脉置管中心静脉置管/化疗化疗/慢性心衰或呼吸衰竭慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗雌激素替代治疗/恶性肿瘤恶性肿瘤/口服避孕药口服避孕药/瘫痪瘫痪/妊娠妊娠/产后等产后等 低危因素低危因素 卧床卧床3天天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖肥胖/静脉曲张静脉曲
8、张 o 下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占68% ）o 心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40）o 肿瘤（在我国为第二位原因，占35）o 妊娠和分娩o 其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞 临床表现o 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：1.急性肺心病急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。2.肺梗死肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯
9、血及胸膜摩擦音或胸腔积液。3.“不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难”栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。4.慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。辅助检查o 1.1.血气分析血气分析o 2.2.血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定o 3.3.心电图心电图o 4.4.胸部胸部X X线检查线检查o 5.5
10、.胸部螺旋胸部螺旋CTCT检查检查o 6.6.磁共振磁共振(MRI)(MRI)o 7.7.放射性核素显像灌注扫描放射性核素显像灌注扫描o 8.8.肺动脉造影肺动脉造影o 9.9.超声检查超声检查o 10.10.静脉血栓诊断技术静脉血栓诊断技术o 1.血气分析血气分析 o 栓塞时因V/Q（通气/血流）比例失调及过度通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，亦可表现为正常的动脉氧分压和动脉二氧化碳分压，此时并不能排除进行进一步的肺栓塞检查。当存在低氧血症时，动脉氧分压与栓塞的范围及肺动脉高压成正比。o 2.血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定o D-二聚体为交联的纤维蛋
11、白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现。若以血浆D-二聚体浓度500g/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持较高的敏感性，但其特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白的形成和降解有关，如心肌梗死、肿瘤、感染或炎症性疾病。其诊断肺栓塞的特异性还受年龄增长的影响。o 3.3.心电图心电图o 肺栓塞的心电图异常较为常见，但缺乏特异性。97%的大块肺栓塞和77%的次大块肺栓塞可发现心电图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。因此需对肺栓塞者进行动态心电图观察。最常见的改变是V1V2导联的T波倒置和ST段压低。比较有意义的改变是I导联S波变深，
12、导联出现深的Q波和倒置的T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死的SIQT型。其他改变还包括电轴右偏、顺钟向转位、完全性和不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚，肺型P波和低电压，也可发生心律失常。据报道T波倒置与肺栓塞严重程度密切相关，经治疗后该改变的逆转表明预后良好。10.10.静脉血栓诊断技术静脉血栓诊断技术o 目前，对肺栓塞起因于深静脉血栓(DVT)已取得广泛一致的意见。并将检查深静脉栓塞作为肺栓塞诊断中的一个重要组成部分。诊断o 临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。o
13、1.1.大面积肺栓塞大面积肺栓塞o 表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。o 2.2.大小的肺栓塞大小的肺栓塞o 常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。o 3.3.微栓塞微栓塞o 可以产生成人呼吸窘迫综合征。o 4.4.肺梗死肺梗死o 常有发热、轻度黄疸。治疗1.1.一般治疗一般治疗o 除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。2.2.溶栓疗法溶栓疗法o 应早期给予溶栓治疗，但对近期作
14、过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。3.3.抗凝疗法抗凝疗法o 轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。低分子肝素注射方法o 留置气泡技术留置气泡技术 低分子肝素钠低分子肝素钠/ /依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有针筒内有0.lml0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了上方即可，此时针筒内的空气正好将药液
15、全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。局部淤血。o 腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐脐10cm10cm注射较脐周上下距脐注射较脐周上下距脐5cm5cm注射能明显减少淤血、减轻注射能明显减少淤血、减轻疼痛。疼痛。 o 腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。 o 拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔
16、针后拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。护理诊断及措施一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤1、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。3、呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提
17、示呼吸功能受损。4、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。二、潜在并发症：出血1、密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。3、抗凝治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。 治疗期间需定期测定INR。三、潜在并发症：再栓塞1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床
18、2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。2、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力4、卧床期间所有的外出检查均要平车接送四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。五、焦虑：与生命受到威胁，对治疗不
19、了解，对预后的担心、环境的改变有关1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；6、 经常给予患者语言性和非语言性的安慰六、知识缺乏1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。2、向病人解释病因及愈后情况。3、向病人解释药物作用及副作用。4、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。5、饮食易清淡、
20、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。6、抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。讨论一、一般护理1、保持室内环境安静、空气新鲜。入室后应减少探视，保证患者充足的休息时间 2、绝对卧床休息绝对卧床休息 嘱患者床上活动时应避免突然坐起、转身及改变体位，对于有下肢深静脉血栓形成的病人尤为重要，以防活动使静脉血栓脱落，发生肺栓塞。3、监测生命体征监测生命体征 持续心电、血压、呼吸、SpO2监测，严密观察患者面部口唇颜色、神志变化，及时询问患者主诉。按时准确做好护理记录。床边备抢救车、吸引器、除颤仪。 4、吸吸 氧氧 护理时要注意吸氧管通畅，最好用面罩给氧。当合并严重
21、的呼吸衰竭时，可气管插管行机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。5、心理护理心理护理 护理人员要多与患者交流，建立良好护患关系，耐心细致地讲解与本病有关的知识及治疗方法，并向患者介绍成功治疗的经验。使患者情绪稳定，增强信心，以良好的心态配合治疗。6、注意保暖注意保暖 特别是有休克、四肢末梢循环较差的病人7、饮食指导饮食指导 给予低脂、清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，注意多饮水，多食用新鲜蔬菜水果，少食刺激性食物，避免便秘，必要时给予缓泻剂。8、定期复查动脉血气及心电图定期复查动脉血气及心电图 随着治疗的进行，动脉血气分析的各项指标及心电图也有相应的改变，要
22、定期复查动脉血气及心电图，观察病情变化。二、症状护理二、症状护理1 胸闷、气促、呼吸困难：早期正确给予鼻导管或面罩吸氧,流量为4-6 L/min， 还应根据缺氧程度、血气分析结果，及时调整给氧的流量时间和方式 2 胸痛：疼痛较轻时，指导患者放松疗法，如听音乐、聊天等分散注意力，疼痛不能忍受者，应遵医嘱给予镇静止痛药物，如杜冷丁、吗啡，但应注意药物副作用，尤其是呼吸抑制作用 3 咯血：密切观察患者咯血的性质、量、时间，并做好记录， 嘱患者将痰血轻轻咳出，勿咽下，以免发生窒息，但禁止叩背排痰，以免发生心脑肾等部位的栓塞。咳嗽剧烈时，可遵医嘱予镇咳药物应用。床旁备有吸引器、气管切开包等急救器械。急性
23、肺栓塞应急预案4-6L/min4-6L/min吸氧吸氧，注意保持气道通畅，注意保持气道通畅立即平卧，保持安立即平卧，保持安静，心理护理静，心理护理 通知医生通知医生生命体征、神志、生命体征、神志、SPO2SPO2监测。备抢救车监测。备抢救车建立两组以上静建立两组以上静脉通道脉通道解除肺血管及冠解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：溶栓、抗凝：尿激酶、尿激酶、LMWHLMWH抗休克：抗休克：多巴胺、低右多巴胺、低右血栓切除术和下血栓切除术和下腔静脉阻断术腔静脉阻断术内科治疗无效、内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁存在抗凝溶栓禁忌症忌症观察病情变化、观察病情变化、用药反应做好护用药反应做好护理记录理记录迅速止痛：迅速止痛：吗啡或杜冷吗啡或杜冷丁丁预防心衰：强预防心衰：强心剂、利尿剂心剂、利尿剂
