1、 七台河市人民医院七台河市人民医院 姜 霞 第一章第一章 概概 述述 放射治疗是恶性肿瘤治疗过程中最重要的手段之放射治疗是恶性肿瘤治疗过程中最重要的手段之一。亦是综合治疗中一个重要环节，大约有一。亦是综合治疗中一个重要环节，大约有75 85的肿瘤患者在治疗过程中需要进行放射治疗。的肿瘤患者在治疗过程中需要进行放射治疗。 一、放射治疗的目的一、放射治疗的目的 放射治疗学属于临床学科。放射治疗学属于临床学科。 放疗是一种局部治疗，是通过放射线对肿瘤的照放疗是一种局部治疗，是通过放射线对肿瘤的照射、剂量的累积，而使肿瘤组织缩小、射、剂量的累积，而使肿瘤组织缩小、 消失，同时使消失，同时使周围正常组织
2、接受很小剂量，损伤达到最低，以延长周围正常组织接受很小剂量，损伤达到最低，以延长患者生命为目的的一种治疗手段。对晚期肿瘤患者为患者生命为目的的一种治疗手段。对晚期肿瘤患者为了改善其症状，也可以进行姑息治疗。了改善其症状，也可以进行姑息治疗。 二、二、 放射治疗的历史放射治疗的历史 从从1895年伦琴发现年伦琴发现X线，线，1896年居里夫妇年居里夫妇发现镭，发现镭， 直至今日的适形、直至今日的适形、 调强及调强及刀、刀、x刀的刀的治疗，放疗技术有了飞速的发展（在医学史上，治疗，放疗技术有了飞速的发展（在医学史上，外科历史悠久，放疗发展最快）。外科历史悠久，放疗发展最快）。 近年来，由于电子计算
3、机技术、医学影像近年来，由于电子计算机技术、医学影像技术、技术、 图象处理技术以及放射设备的不断发展图象处理技术以及放射设备的不断发展和更新，和更新， 为放射肿瘤学的发展开创了崭新的领为放射肿瘤学的发展开创了崭新的领域。域。 例如：例如： 放射损伤已较常规放疗明显减轻，放射损伤已较常规放疗明显减轻，肿瘤局部控制率明显增加。肿瘤局部控制率明显增加。 三、放射治疗在恶性肿瘤中的地位三、放射治疗在恶性肿瘤中的地位 在恶性肿瘤的治疗过程中，大约有在恶性肿瘤的治疗过程中，大约有75%的恶性的恶性肿瘤患者需要经过放射治疗进行治疗。有资料显示，肿瘤患者需要经过放射治疗进行治疗。有资料显示，45%的恶性肿瘤可
4、以治愈，的恶性肿瘤可以治愈，其中，通过手术可治愈其中，通过手术可治愈22%，放疗治愈，放疗治愈18%，化疗药物治愈，化疗药物治愈5%。 恶性肿瘤的治疗，目前趋向使用综合治疗。随恶性肿瘤的治疗，目前趋向使用综合治疗。随 着放疗设备的不断更新，着放疗设备的不断更新， 肿瘤的放疗效果也不断地肿瘤的放疗效果也不断地 提高。提高。 放射治疗已逐渐被认识，从而使放疗在恶性放射治疗已逐渐被认识，从而使放疗在恶性 肿瘤的治疗中已占有相当重要的位置。肿瘤的治疗中已占有相当重要的位置。 四、放射肿瘤科与放射肿瘤医师四、放射肿瘤科与放射肿瘤医师 放射肿瘤学是一个临床学科，因此，放疗科放射肿瘤学是一个临床学科，因此，
5、放疗科医生也就是临床医生。医生也就是临床医生。 目前对放疗科医生要求越来越高，他们不仅目前对放疗科医生要求越来越高，他们不仅需要具备多方面的知识（比过去多得多），而且需要具备多方面的知识（比过去多得多），而且也需要掌握扎实的放射物理学、放射生物学以及也需要掌握扎实的放射物理学、放射生物学以及医学基础。此外，更需要充实影像及计算机技术。医学基础。此外，更需要充实影像及计算机技术。这是与普通内、外科医生所不同的。这是与普通内、外科医生所不同的。 在国外，把放疗医生称为肿瘤学家，把操作机器的技师称为放疗师。 形势要求放疗医生要不断地学习和掌形势要求放疗医生要不断地学习和掌握各种新技术、新设备，以适应
6、放射肿瘤握各种新技术、新设备，以适应放射肿瘤学飞速发展的需要。学飞速发展的需要。 一、一般临床知识一、一般临床知识 放射肿瘤医师是一位临床医师，必须具有一般的放射肿瘤医师是一位临床医师，必须具有一般的 临床知识和临床知识和 经验，并能处理放疗前、中、后出现的临经验，并能处理放疗前、中、后出现的临床问题。床问题。 二、肿瘤学知识二、肿瘤学知识 放射治疗主要是治疗恶性肿瘤。放疗科医生放射治疗主要是治疗恶性肿瘤。放疗科医生必须具有一般的必须具有一般的 肿瘤学知识、流行病学、病因学、肿瘤学知识、流行病学、病因学、肿瘤分子生物学，肿瘤分子生物学， 特别是要掌握临床肿瘤学、特别是要掌握临床肿瘤学、 放放射
7、物理学、放射生物和放射损伤学，以及肿瘤放射射物理学、放射生物和放射损伤学，以及肿瘤放射治疗学的知识。治疗学的知识。第二章第二章 放射治疗基础知识放射治疗基础知识 三、放射治疗过程三、放射治疗过程 放射治疗过程必须有放射肿瘤医师、放射放射治疗过程必须有放射肿瘤医师、放射物理师、放射技师共同参与的全过程。物理师、放射技师共同参与的全过程。临床检查及诊断临床检查及诊断确定治疗目的确定治疗目的确定放射源确定放射源制作病人装置与身体轮廓制作病人装置与身体轮廓模拟机下摄片或模拟机下摄片或模拟模拟确定靶区体积确定靶区体积确定肿瘤体积及剂确定肿瘤体积及剂量量确定危机器官及剂量确定危机器官及剂量制定治疗计划制定
8、治疗计划确确定治疗计划定治疗计划验证治疗计划验证治疗计划签字签字第一次治第一次治疗摆位疗摆位摄验证片摄验证片每周摄验证片，每周核每周摄验证片，每周核对治疗单，每周检查病人（必要时更改计划）对治疗单，每周检查病人（必要时更改计划）治疗结束进行总结治疗结束进行总结随诊。随诊。四、放射治疗前准备工作四、放射治疗前准备工作（一）、思想上的准备：（一）、思想上的准备： 恶性肿瘤病人多数思想负担重对治疗信恶性肿瘤病人多数思想负担重对治疗信心不足，精神萎靡不振，影响治疗效果。心不足，精神萎靡不振，影响治疗效果。所以医生要做深入细致的思想工作，使他所以医生要做深入细致的思想工作，使他们知道癌症是可以治愈的，增
9、强战胜疾病们知道癌症是可以治愈的，增强战胜疾病的信心，和医务人员密切配合，顺利地完的信心，和医务人员密切配合，顺利地完成治疗计划。成治疗计划。 （二）、全身准备 病人全身状态的好坏可直接影响治疗效果，所以在治疗前要 全面检 查。有贫血 者 要给予纠正，有全身感染者要给予治疗，有合并症者要给予控制。治疗过程中，让病人进高蛋白，高维生素、高热量的食物。从个方面改善病人的全身状况，提高机体免疫能力，提 高 治 疗 效果。 （三）、局部的准备： 如体表肿瘤要保持局部清洁，控制感染，保持引流通畅，禁止任何的化学或物理的刺激。头颈部肿瘤照射野包括口腔时，要事先洁齿并拔除不 健 康 的 牙齿，待创面愈合后方
10、可放疗。肺癌合并肺炎时，要边抗炎边放疗。五、放射治疗的禁忌症：五、放射治疗的禁忌症： 放射治疗的绝对禁忌症很少，对晚期病人进行低姑息性放疗还可以达到止痛、止血、减轻痛苦的作用。遇有下述情况可视为放射治疗禁忌症：1、癌症晚期合并贫血、消瘦、处于恶意质状态者；2、肿瘤所在脏器有穿孔时；3、心肝肾重要脏器功能有严重损害者；4、有严重结核时；5、严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控制者；6、过去曾做过放射治疗皮肤或局部组织器官受到严重损害，不容许再行放疗者；7、肿瘤晚期已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线不敏感，放疗不能改善症状者；8治疗前血色素低于80g/L，白细胞低于3.5*109/L没得到纠正。 一
11、、放射敏感性和放射可治愈性。一、放射敏感性和放射可治愈性。 放射敏感性：指肿瘤或肿瘤细胞在受到射线照射后放射敏感性：指肿瘤或肿瘤细胞在受到射线照射后的反应程度，也就是放射效应。的反应程度，也就是放射效应。 放射敏感性取决于它们放射敏感性取决于它们的组织来源、分化程度、的组织来源、分化程度、 肿瘤的大体类型以及病人的一肿瘤的大体类型以及病人的一般状况，如有无贫血、感染等。放射敏感性包括放射敏般状况，如有无贫血、感染等。放射敏感性包括放射敏感、中度敏感、放射抗拒。感、中度敏感、放射抗拒。 放射治愈性：指在肿瘤原发部位或区域，把肿瘤清放射治愈性：指在肿瘤原发部位或区域，把肿瘤清除掉，除掉， 反应了照
12、射后的直接效应。反应了照射后的直接效应。第三章第三章 与临床放射治疗有关的与临床放射治疗有关的 放射生物学概念放射生物学概念 放射敏感性和放射可治愈性，没有什么明显放射敏感性和放射可治愈性，没有什么明显 的相互关系。的相互关系。 一个肿瘤可以放射敏感，一个肿瘤可以放射敏感， 但未能治愈但未能治愈 ； 反之，有些肿瘤虽然相对抗拒，但能被单纯反之，有些肿瘤虽然相对抗拒，但能被单纯放疗或综合治疗而治愈。放疗或综合治疗而治愈。 例如：例如： 1 1、乳腺癌、乳腺癌、 前列腺癌放疗后体积缩小都很慢，前列腺癌放疗后体积缩小都很慢，但用放疗治愈的可能性却很大。但用放疗治愈的可能性却很大。 2 2、相反，恶性
13、淋巴瘤和小细胞肺癌，、相反，恶性淋巴瘤和小细胞肺癌， 经过几次经过几次照射后，虽然肿瘤可能很快就消退，照射后，虽然肿瘤可能很快就消退， 然而然而 却没有什么治却没有什么治愈的希望。愈的希望。例如在临床：例如在临床： 亚临床病灶：剂量给到亚临床病灶：剂量给到4550Gy 控制控制90 显微镜下残存的肿瘤：剂量给到显微镜下残存的肿瘤：剂量给到 6065Gy 明显可见肿瘤：明显可见肿瘤：T1 60Gy T4 7580Gy （以上指在常规分割条件下的方案）（以上指在常规分割条件下的方案） 放射治疗的早期反应和晚期反应常常是不平行的，放射治疗的早期反应和晚期反应常常是不平行的，因此，结果也会不同。更应该
14、引起我们重视。因此，结果也会不同。更应该引起我们重视。 例如：例如： 膀胱在接受膀胱在接受5060Gy照射，照射， 早期急性反应较重（急性膀胱炎）早期急性反应较重（急性膀胱炎） 消退后无明显后遗症消退后无明显后遗症 低剂量照射全肾，低剂量照射全肾， 早期没什么反应，早期没什么反应， 但肾实质却可能导致进行性萎缩和肾功能丧失。但肾实质却可能导致进行性萎缩和肾功能丧失。 脊髓也是同样，脊髓也是同样， 这些反应是不可逆的，有时可能是致命的。这些反应是不可逆的，有时可能是致命的。 晚期正常组织损伤可将不同器官按其次级晚期正常组织损伤可将不同器官按其次级功能单位（功能单位（FSUs）的排列方式划分：）的
15、排列方式划分： 次级功能单位可分为：次级功能单位可分为： 串形排列器官：如脊髓、肠道。当其一串形排列器官：如脊髓、肠道。当其一部分受损时，可能导致整个器官功能丧失。部分受损时，可能导致整个器官功能丧失。 平行排列器官：如肺、肝等。当其中一平行排列器官：如肺、肝等。当其中一部分受损时，不会导致整个器官功能丧失。部分受损时，不会导致整个器官功能丧失。 两者均有。两者均有。说明：可以看出，肿瘤治疗过程中控制肿瘤的剂量，与正说明：可以看出，肿瘤治疗过程中控制肿瘤的剂量，与正 常组织损伤剂量并存，最佳剂量范围很小。常组织损伤剂量并存，最佳剂量范围很小。四、时间四、时间 剂量剂量 二次线性方程式（二次线性
16、方程式（LQ模式）不但考虑模式）不但考虑了正常组织的晚反应了正常组织的晚反应 ， 同时还适用于总等效同时还适用于总等效剂量与分次剂量，剂量与分次剂量， 从从 1 Gy / 次次 到单次很大的到单次很大的剂量照射，剂量照射， 被认为是近年来，被认为是近年来， 肿瘤放射生物肿瘤放射生物学对放射治疗的最大的贡献。学对放射治疗的最大的贡献。 （以前（以前 NSD 公式主要缺点低估了正常公式主要缺点低估了正常组织的晚期并发症）组织的晚期并发症） 1 1、疗程延长对疗效的影响。、疗程延长对疗效的影响。 治疗时间延长治疗时间延长 （疗程长）将影响治疗效果。（疗程长）将影响治疗效果。 目前已经证实，延长放疗时
17、间导致局部控制率下目前已经证实，延长放疗时间导致局部控制率下 降，复发率升高，尤其是头颈部肿瘤，喉、咽、降，复发率升高，尤其是头颈部肿瘤，喉、咽、 扁桃体癌等。扁桃体癌等。 以鼻咽癌为例： 疗程延长：14天 复发率 30.7 510天 复发率 45 10天 复发率 82 平 均 35 （正常疗程复发率为20）分割照射的基础：分割照射的基础： 正常组织的修复正常组织的修复 肿瘤细胞再氧合肿瘤细胞再氧合 肿瘤细胞再增生。肿瘤细胞再增生。 分割方式：分割方式： 常规分割常规分割 保护正常组织保护正常组织 超分割超分割 加速超分割加速超分割 克服肿瘤细胞再增殖克服肿瘤细胞再增殖 后程加速超分割后程加速
18、超分割 2、超分割放射治疗、超分割放射治疗 总剂量与常规治疗相同，把每天照射一次总剂量与常规治疗相同，把每天照射一次改为二次，每次改为二次，每次 1.11.2 Gy，两次照射间隔，两次照射间隔46小时。小时。目的：保护正常组织，增加总的剂量而不目的：保护正常组织，增加总的剂量而不增加正常组织合并症。增加正常组织合并症。 3、加速超分割放射治疗（、加速超分割放射治疗（CHART） 据报道，据报道，III期非小细胞肺癌：每次期非小细胞肺癌：每次1.5Gy、每天照射三次，每次间隔每天照射三次，每次间隔6小时（小时（8 am、2 pm、8 pm）。）。 总剂量总剂量54 Gy36 次次12 天。天。
19、缺点：正常组织反应较重，放射性食管炎发生率达19，常规组的食管炎的发生率仅为 3。 4、后程加速超分割、后程加速超分割 在放射治疗过程中，考虑照射后肿瘤细胞在放射治疗过程中，考虑照射后肿瘤细胞 加速再增殖，通过后程加速提高疗效。加速再增殖，通过后程加速提高疗效。 病人能病人能耐受，晚反应是暂时的。耐受，晚反应是暂时的。 常规分割常规分割1.8 Gy次天。次天。 41.6 Gy /4.6周，周， 然后每天照射两次、每然后每天照射两次、每次次 1.5 Gy、总剂量为、总剂量为68.4 Gy6.4周。周。 第四章第四章 放射治疗中存在的若干问题放射治疗中存在的若干问题 一、亚临床病灶一、亚临床病灶：
20、 指用一般检查方法所不能发现，肉眼也看不到的，而指用一般检查方法所不能发现，肉眼也看不到的，而且显微镜下也是阴性的病灶。且显微镜下也是阴性的病灶。 存在的部位： 多位于原发病灶周围。 远离原发灶、以播散的方式。 亚临床病灶目前没有一种办法能够检测，只能根据临亚临床病灶目前没有一种办法能够检测，只能根据临床规律及生物学行为来推测，具有一定的盲目性，也是目床规律及生物学行为来推测，具有一定的盲目性，也是目前肿瘤研究的重要课前肿瘤研究的重要课 题。题。 放疗剂量达 DT50Gy，90的亚临床病灶可以控制。 二、对放射敏感性的认识二、对放射敏感性的认识肿瘤放射敏感性是一个十分复杂的问题肿瘤放射敏感性是
21、一个十分复杂的问题 有关因素：有关因素： 固有敏感性固有敏感性 组织来源组织来源 分化程度分化程度 病理类型病理类型 肿瘤负荷肿瘤负荷 全身状态全身状态 生活指数生活指数 感染感染 三、三、 对放射抗拒的认识对放射抗拒的认识 与肿瘤的敏感性一样，对放射抗拒的肿瘤是相与肿瘤的敏感性一样，对放射抗拒的肿瘤是相对的，这一类肿瘤的治疗，在以前往往采取姑息治对的，这一类肿瘤的治疗，在以前往往采取姑息治疗或不予治疗。疗或不予治疗。 随着社会经济和人民生活水平的不断提高，以随着社会经济和人民生活水平的不断提高，以及放射治疗技术的改进、综合治疗的开展，目前对及放射治疗技术的改进、综合治疗的开展，目前对放射抗拒
22、的肿瘤有了新的认识和处理方法。很多以放射抗拒的肿瘤有了新的认识和处理方法。很多以前认为很难治疗的放射抗拒的肿瘤，变成了可治愈前认为很难治疗的放射抗拒的肿瘤，变成了可治愈的。的。 四、四、 局控率对远处转移的影响局控率对远处转移的影响 放射治疗和手术一样是一种局部治疗，放射治疗和手术一样是一种局部治疗，提高局部控制率，必然降低远处转移；同时提高局部控制率，必然降低远处转移；同时亦可提高生存质量、延长生存时间。亦可提高生存质量、延长生存时间。 由于肿瘤中乏氧细胞的存在，放射敏感由于肿瘤中乏氧细胞的存在，放射敏感性下降（或者被称为放射抗拒），性下降（或者被称为放射抗拒）， 是影响局是影响局控率及放疗
23、后复发的主要原因。控率及放疗后复发的主要原因。 曾研究的一些增敏方法：曾研究的一些增敏方法： 物理：高压氧物理：高压氧 药物：增敏剂、防护剂的研究等药物：增敏剂、防护剂的研究等 高高 LET ：（指单位长度上的能量传递射线） 或重粒子治疗研究或重粒子治疗研究 高高LET ：指中子、质子、粒子：指中子、质子、粒子 低低LET ：指：指X、射线、电子线等。射线、电子线等。 高LET：专用来治疗头颈部肿瘤、软组 肿瘤（放射抗拒肿瘤），因为不受敏感性控 制，局控率明显高于治疗低LET治疗。 五、肿瘤放疗后的生存质量的认识五、肿瘤放疗后的生存质量的认识 恶性肿瘤治疗后的五年生存率在不断提高，恶性肿瘤治疗
24、后的五年生存率在不断提高，从从20世纪初的世纪初的5%、30年代年代15%、60年代年代30%提提高到高到90年代的年代的45%。由于治愈后的病人逐年增多，。由于治愈后的病人逐年增多，治愈后的生活质量问题则日益突出。一个成功的治愈后的生活质量问题则日益突出。一个成功的治疗应该是即治愈病人，还保存病人的生活质量，治疗应该是即治愈病人，还保存病人的生活质量，又保护了生理功能。生存质量问题已倍受关注。又保护了生理功能。生存质量问题已倍受关注。 例如：避免一些无谓的扩大根治术、早期乳腺癌的保乳手术加放疗等。 第五章第五章 综合治疗综合治疗 恶性肿瘤病人的治疗，必须走综合治疗的恶性肿瘤病人的治疗，必须走
25、综合治疗的道路。怎样进行综合道路。怎样进行综合? 则是治疗的关键问题。则是治疗的关键问题。 综合治疗综合治疗 一定要规范化、程序化、系统化。一定要规范化、程序化、系统化。综合综合 方法：方法： 手术放疗化疗手术放疗化疗放疗化疗放疗化疗手术化疗手术化疗 四、四、 展望展望 追忆过去追忆过去100多年的历史，多年的历史， 放射线在历史上做出了放射线在历史上做出了卓越的贡献，尤其是近年来放射治疗飞速发展。已经由卓越的贡献，尤其是近年来放射治疗飞速发展。已经由常规治疗跨入了精确治疗的平台，治疗的前提下保护正常规治疗跨入了精确治疗的平台，治疗的前提下保护正常组织，减少、避免了损伤；提高了肿瘤区域剂量。常
26、组织，减少、避免了损伤；提高了肿瘤区域剂量。 适形调强治疗可以做到更好的保护周围正常组织适形调强治疗可以做到更好的保护周围正常组织 ，随着电子计算机技术的发展，影像学的发展，随着电子计算机技术的发展，影像学的发展，PET-CT，生物基因、分子显象等研究，放射生物学研究，放射增生物基因、分子显象等研究，放射生物学研究，放射增敏剂与放射防护剂的研究必将提高恶性肿瘤病人的生存敏剂与放射防护剂的研究必将提高恶性肿瘤病人的生存率。率。 吉林大学第二医院肿瘤放疗科吉林大学第二医院肿瘤放疗科 曲 雅 勤肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 第二篇 放射物理学基础第二篇第二篇 放射物理学基础放射物理学基础第一章：第一
27、章： 照射野剂量学照射野剂量学第二章：第二章： 近距离放疗剂量学基础近距离放疗剂量学基础第三章：第三章： 治疗计划的设计与执行治疗计划的设计与执行第四章：第四章： 调强适形放射治疗调强适形放射治疗第五章：第五章： X X、射线立体定向放射治疗射线立体定向放射治疗第六章：第六章： 放射治疗的质量保证与质量控制放射治疗的质量保证与质量控制治疗区治疗区TV 三、三、 外照射靶区剂量分布的规定外照射靶区剂量分布的规定GTVCTVPTV计划靶区计划靶区PTVPTV临床靶区临床靶区CTVCTV肿瘤区肿瘤区 GTVGTV内靶区内靶区 ITVITV治疗区治疗区 TVTVOrgan at Risk第四节第四节
28、模拟定位机和模拟定位机和CTCT模拟机模拟机1、由一台大孔经、由一台大孔经70CM的的CT扫描机。扫描机。2、一套具有、一套具有CT图像的三维重建显示及射野模拟功能的软件图像的三维重建显示及射野模拟功能的软件3、激光射野模拟器（三维激光系统）、激光射野模拟器（三维激光系统） 由于影像技术及电子由于影像技术及电子 计算机技术的快速发计算机技术的快速发 展展, CTMRI的利用克的利用克 服了常规诊断型服了常规诊断型X线线 机普通模拟机缺点。机普通模拟机缺点。 提供更多的横断面内提供更多的横断面内 的解剖细节。随着数的解剖细节。随着数 字化计算影像重建和字化计算影像重建和 显示技术发展，亦推显示技
29、术发展，亦推 动了放疗技术的展，动了放疗技术的展， 使靶区能达到精确定使靶区能达到精确定 位。位。第四章第四章 调强适形放疗调强适形放疗第一节第一节 适形放疗的物理原理适形放疗的物理原理适形放疗的目的与定义适形放疗的目的与定义 1、目的、目的： 放射治疗的基本目的放射治疗的基本目的, 是努力提高治疗是努力提高治疗增益比，即最大限度将射线集中到病变（靶区）内，消增益比，即最大限度将射线集中到病变（靶区）内，消灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官免受照射。灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官免受照射。 理想的放射治疗技术应该遵循这样的原则。理想的放射治疗技术应该遵循这样的原则。 2 2、定义：、定义：
30、 三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）是能够使高）是能够使高剂量区的剂量分布在三维的方向上，与靶区的实际形状剂量区的剂量分布在三维的方向上，与靶区的实际形状相一致。相一致。第二节第二节 治疗方案优化治疗方案优化 一、治疗方案优化 传统的治疗方案优化过程，是医师或计划设计者传统的治疗方案优化过程，是医师或计划设计者 按治疗方案的要求，根据自己的经验选择，最后确定按治疗方案的要求，根据自己的经验选择，最后确定治疗方案。这是正向计划设计过程，又称人工优化。治疗方案。这是正向计划设计过程，又称人工优化。 因为计划设计过程，就是不断寻找最好的布野方因为计划设计过程，就是不断寻找最好的布野方式，包括
31、射线能量、射野方向、射野形状、权重、以式，包括射线能量、射野方向、射野形状、权重、以及每个射野的强度分布等，使肿瘤得到最大可能的控及每个射野的强度分布等，使肿瘤得到最大可能的控制，而保持正常组织的放射损伤最小。制，而保持正常组织的放射损伤最小。 1 1、靶区的确定原则、靶区的确定原则 为了保证适形治疗的规范化，为了保证适形治疗的规范化，ICRUICRU组织对这一组织对这一 技术所做了相关规定：技术所做了相关规定： GTVGTV：肉眼肿瘤区（：肉眼肿瘤区（gnossgnoss tumor volume tumor volume） CTVCTV：临床靶区（：临床靶区（Clinical target
32、 volumeClinical target volume） PTVPTV：计划靶区（：计划靶区（Planning target volumePlanning target volume） TVTV：治疗区（：治疗区（Treatment volumeTreatment volume）IVIV：照射区（：照射区（Irradiation volumeIrradiation volume）三、适形调强实施的主要步骤三、适形调强实施的主要步骤1、适形治疗：、适形治疗：病人的选择病人的选择病人固定技术病人固定技术CT/MRT定位扫描定位扫描靶区勾画（包括靶区勾画（包括靶区及敏感组织确定）靶区及敏感组织确
33、定）3D-TPS规划规划照射野适形照射野适形治疗实施治疗实施质量验证质量验证适形治疗。适形治疗。2、调强治疗：、调强治疗：病人的选择病人的选择病人固定技术病人固定技术CT/MRT定位扫描定位扫描靶区勾画（包括靶区勾画（包括靶区及敏感组织确定）靶区及敏感组织确定）3D-TPS规划规划逆向计算系统逆向计算系统 资料库资料库TPS验证验证照射野位置验证照射野位置验证治疗实施治疗实施质量验证质量验证调强治疗。调强治疗。 四、质量保证与质量控制四、质量保证与质量控制 调强放疗是一种高精度的放射治疗，因此, 质量保 证（QA）和质量控制（QC）是放射治应受重视的问题。 调强技术提出后，这一问题尤为变得更加
34、突出。 1、调强放疗QA、QC必须注意临床靶区的精确确 定，才可对病变实施手术式的照射。 2、体位的精确固定是调强放疗的基本条件。 3、只有上述两项精确无误，调强放疗才会有 意义。第五章第五章 X X（）线立体定向放射治疗）线立体定向放射治疗 一、立体定向放射治疗的历史发展一、立体定向放射治疗的历史发展 1、-刀：起源于瑞典，以刀：起源于瑞典，以60钴钴201个点源的集束照射个点源的集束照射 装置，这种集束照射类似于手术刀的作用而得名（装置，这种集束照射类似于手术刀的作用而得名（1968年年 生产出第一台；生产出第一台；1975年第二台）。年第二台）。 2、 X- 刀：起源于美国，利用直线加速
35、器刀：起源于美国，利用直线加速器X线非共面线非共面 多弧等中心旋转照射，实现多个小野三维集束照射，起到多弧等中心旋转照射，实现多个小野三维集束照射，起到与伽玛与伽玛-刀一样的作用。故称刀一样的作用。故称/3、它们的学名是、它们的学名是X（）射线立体定向放射手术（）射线立体定向放射手术（SRS）。）。X-刀、刀、-刀是商品注册名称。刀是商品注册名称。二、立体定向放射治疗的定义二、立体定向放射治疗的定义 定义：定义：1、立体定向放射外科（、立体定向放射外科（ Stereotactic radio- surgery， SRS）：技术是引入了外科的概念，利用立）：技术是引入了外科的概念，利用立 体定体
36、定 向技术的固定、定位、影像学及治疗计划系统向技术的固定、定位、影像学及治疗计划系统 优势优势, 将多束纤细的将多束纤细的 放射线照射到靶区上，放射线照射到靶区上， 形成靶区剂量高，周形成靶区剂量高，周 围组织受量很小。主围组织受量很小。主 要治疗小于要治疗小于3cm的良的良 性肿性肿 瘤瘤 （典型代表（典型代表 是颅脑的是颅脑的 X、-刀刀 应用）。应用）。 2 2、立体定向放射治疗（、立体定向放射治疗（ StereotacticStereotactic radiotherapy radiotherapy SRT SRT ）：技术是引用了放射的概念，利用）：技术是引用了放射的概念，利用SRS
37、SRS的固定、定位、的固定、定位、影象学及治疗计划优势，以及常规外照射的放射生物学优影象学及治疗计划优势，以及常规外照射的放射生物学优势，给予靶区分次照射。主要治疗大于势，给予靶区分次照射。主要治疗大于3cm3cm的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。 治疗方式：常规分割或较高剂量分割（临床应用较多，治疗方式：常规分割或较高剂量分割（临床应用较多，体部、头部的体部、头部的X X、-刀）。刀）。 3 3、立体定向放射技术（、立体定向放射技术（Stereotactic radiosur-geryStereotactic radiosur-gery & radiotherapy, SRR& radiotherap
38、y, SRR） 随着随着X X（）射线立体定向放射技术的发展，在肿瘤治）射线立体定向放射技术的发展，在肿瘤治疗中推广使用了与适形放疗的结合，结合后又称立体定向疗中推广使用了与适形放疗的结合，结合后又称立体定向放射治疗。放射治疗。所以，目前提到的立体定向放射技术，包括所以，目前提到的立体定向放射技术，包括SRTSRT和和SRSSRS 第八章第八章 肿瘤分子放射生物学研究进展肿瘤分子放射生物学研究进展 一、一、 癌基因和放射敏感性癌基因和放射敏感性 癌基因是一类与肿瘤发生、发展、转移有关的基因。癌基因是一类与肿瘤发生、发展、转移有关的基因。 如：如：c-myc 家族，家族，ras 家族等。家族等。
39、 鉴于仅有少数肿瘤中能鉴定出这种活化的癌基因，因鉴于仅有少数肿瘤中能鉴定出这种活化的癌基因，因 此，这种改变的基因可能参与了肿瘤的发展与演进，此，这种改变的基因可能参与了肿瘤的发展与演进， 但但 不可能是唯一的致病因子。不可能是唯一的致病因子。 二、抗癌基因和放射敏感性二、抗癌基因和放射敏感性 抗癌基因又叫肿瘤的抑制基因：正常状态下，在控制抗癌基因又叫肿瘤的抑制基因：正常状态下，在控制 细胞生长方面起重要作用。细胞生长方面起重要作用。 第九章第九章 近期研究和展望近期研究和展望一、血管生成和基因表达一、血管生成和基因表达二、信号转导和凋亡二、信号转导和凋亡三、射线和化学治疗的相互作用以及肿瘤微
40、环境三、射线和化学治疗的相互作用以及肿瘤微环境 分子生物学对肿瘤的发生和发展有了更深的认识，同分子生物学对肿瘤的发生和发展有了更深的认识，同 时也为临床开发分子靶向药物治疗肿瘤奠定了基础。时也为临床开发分子靶向药物治疗肿瘤奠定了基础。 临床作为靶点抗肿瘤药物主要有两种：临床作为靶点抗肿瘤药物主要有两种： 单克隆抗体；单克隆抗体； 小分子化合物，通过抑制磷酸化活性，阻断下游小分子化合物，通过抑制磷酸化活性，阻断下游 信号转导，抑制肿瘤细胞增殖、诱导凋亡。信号转导，抑制肿瘤细胞增殖、诱导凋亡。1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸
41、段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下
42、段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌2食管中、下段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌1食管颈段癌、上胸段癌2食管中、下段癌2食管中、下段癌
