1、“胸痛中心胸痛中心”建设中国专家共识解读建设中国专家共识解读概概 述述分分 类类急性胸痛急性胸痛急性胸痛急性胸痛胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病 胃食管返流胃食管返流 食管痉挛食管痉挛 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管憩室食管憩室 胆囊炎胆囊炎 胃溃疡胃溃疡 胰腺炎胰腺炎 膈下脓肿膈下脓肿胸痛相关的其他疾
2、病胸痛相关的其他疾病风险高：风险高： 心血管病心血管病 = 我国死亡人数的我国死亡人数的36% 首要死因首要死因数目大数目大：“胸痛胸痛” = 占急诊就诊量的占急诊就诊量的 5.3%美国数据）美国数据） 57% 住院，但仅有住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症发生急性冠脉综合症 阴性检查每年花费阴性检查每年花费 $30亿。亿。 责任重：责任重：漏诊的心肌梗死漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在原因何在?： 病史：病史：33% 不发生不发生“胸痛胸痛” 心电图：心电图：35% 非诊断性；非诊断性；8%“正常正常”! 心肌标志物：心肌标志物：44% 在到达急诊时正常在到达急诊时正
3、常急诊的急诊的“胸痛胸痛”风险高、数目大、责任重：风险高、数目大、责任重：“急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛”救治现状救治现状 v 我国我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。v 2007北京北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究急诊救治现状的多中心注册研究”显示，显示，只有只有7%接受溶栓的患者接受溶栓的患者D2N时间时间30min，22%患者患者D2B时时间间75 Median D2B, min Mortality92.712.5%84.411.2%77.711.4%73.411.1%0.010.19Anterior MI Median
4、D2B, min Mortality86.37.2%79.66.3%72.86.5%69.36.9%0.010.79Cardiogenic ShockMedian D2B, min Mortality88.827.4%84.028.3%77.426.4%69.427.2%0.0010.60MeneesDS,PetersonED,WangY,etal.N Engl J Med.2013;369:901-9092013年中国PCI质控报告我国我国STEMISTEMI的急诊的急诊PCIPCI治疗率治疗率Calculatedusing500,000MIcasesperyearDatafromChina
5、NationalPCIonlineRegistration再灌注治疗决策再灌注治疗决策(2013)STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-indoor-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至
6、可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.2013年AHAST段抬高心肌梗死指南如何缩短总缺血时间如何缩短总缺血时间 ? ?缩短缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道缩短FMC-to-B缩短发病-再灌注时间建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制社区人群教育绿色通道强调强调“总缺血时间总缺血时间”的概念的概念：尽快开通梗死相关血管尽快开通梗死相关血管总缺血时间出现症
7、状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统FMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.转运PCI将是我国必须重点解决的问题建立区域协同救治机制建立区域协同救治机制通过规范化胸痛中心模式使区域内所有通过规范化胸痛中心模式使区域内所有S
8、TEMI患者得到优化救治患者得到优化救治如何解决区域协同救治模式的关键环节区域协同救治模式的关键环节v建立区域协同机制建立区域协同机制 传输院前心电图传输院前心电图 联络机制联络机制 制订统一的流程图制订统一的流程图v培训教育培训教育v快速转运机制快速转运机制区域协同的流程优势区域协同的流程优势12导联ECG等生命监测信息患者未到，信息先到院前诊断院前启动术前准备知情同意导管室准备绕行急诊科直接进入导管室缩短FMC-to-B“胸痛中心胸痛中心”建设中国专家共识建设中国专家共识共识共识目的目的共识共识希望解决的问题希望解决的问题“胸痛中心胸痛中心”的概念的概念胸痛中心胸痛中心”最初是为了降低最初
9、是为了降低AMI发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。v 通过多学科（包括通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医低危患者，减
10、少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。疗，改善患者的临床预后。“胸痛中心胸痛中心”的的 发展发展v 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于1981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今医院建立，至今美国美国“胸痛中心胸痛中心”发展到发展到5000余家，并纳入医保支付范围，建立了余家，并纳入医保支付范围，建立了“胸痛协会胸痛协会”相关组织。相关组织。v 目前全球多个国家的医院设有目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心胸痛中心”。“胸痛中心胸痛中心” 的优势的优势“胸痛中心胸痛中心”的建立：的建立： 显著降低了胸痛确诊时间，降低显著降低了胸痛确诊时间，降低STEM
11、ISTEMI再灌注治疗时间再灌注治疗时间 缩短缩短STEMISTEMI住院时间住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要的检查费用减少不必要的检查费用 改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。“胸痛中心胸痛中心”组织构架及功能组织构架及功能v “胸痛中心胸痛中心”的工作时间：的工作时间：推荐推荐2424小时工作制。胸痛中心不同职责医生保持电话畅通。心小时工作制。胸痛中心不同职责医生保持电话畅通。心脏介入医生和导管室护士应保证脏介入医生和导管室护士应保证3030分钟内到达医院。分钟内到达医院。v “胸痛中
12、心胸痛中心”的职责：的职责：a.a.制定急性胸痛救治流程，制定急性胸痛救治流程，b.b.所有人员进入所有人员进入“胸痛中心胸痛中心”工作前须工作前须接受培训，接受培训，c.c.建立建立“胸痛中心胸痛中心”考核和评估制度。考核和评估制度。d.d.经过认证的胸痛中心或有培训资格的医院可以对经过认证的胸痛中心或有培训资格的医院可以对EMSEMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMIISTEMII相关知识的培训。相关知识的培训。e.e.开展临床研究。开展临床研究。v “胸痛中心胸痛中心”应具备的仪器：应具备的仪器：心电图机，除颤仪，监护仪，超
13、声心电图，心电图机，除颤仪，监护仪，超声心电图，X X线机，线机，POCTPOCT及及信息技术的应用。信息技术的应用。v “胸痛中心胸痛中心”的教育功能：的教育功能：就医延迟是缺血性心脏病成为致命性疾病的重要因素，将症状就医延迟是缺血性心脏病成为致命性疾病的重要因素，将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。 “ “胸痛中心胸痛中心”的建立促进了社区医生和居民对的建立促进了社区医生和居民对STEMISTEMI症症状的重视。状的重视。 v “胸痛中心胸痛中心”建立的前期准备：建立的前期准备：文件学习、文件学习、“工作小组工作小组”成立、现状调查、改善胸
14、痛救成立、现状调查、改善胸痛救治流程并执行治流程并执行1 1月、小组自评、确定流程并书写申请、月、小组自评、确定流程并书写申请、“胸痛专家委员会胸痛专家委员会”审核通过、人员培训、正审核通过、人员培训、正式成立式成立“胸痛中心胸痛中心”。中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心认证标准五大要素基本条件与资质院前急救系统与院内绿色通道的整合对ACS患者的评估和救治持续改进培训与教育重点是考查以急诊PCI为主的STEMI救治能力医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间强调是在临床实践中执行ACS指南：将指南流程化以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调逐步改进流程让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力结
15、束语结束语v “胸痛中心胸痛中心”的建立，使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的建立，使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。的早期干预而努力。v 如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗，死亡率可以下降如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗，死亡率可以下降5050。v 甄别心肌梗死低危患者，是甄别心肌梗死低危患者，是“胸痛中心胸痛中心”降低心肌梗死死亡率所采取降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一个关键方面，但为避免过度诊断和治疗，的策略中的一个关键方面，但为避免过度诊断和治疗，“胸痛中心胸痛中心”的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。的医务人员必须采用标准的胸痛救治流
16、程。结束语结束语v 心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。效的组织方法。v “胸痛中心胸痛中心”的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。
