1、12第一节 胸部视诊（1）角：剑突腹上角、胸骨角、肩胛下角，第七颈椎脊突）、 线：锁骨中线、腋前线、肩胛线）主要垂直标志线 窝：锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）及主要自然陷窝 区：肩胛上区，下区，间区 (2)视诊胸廓形状（桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态）(3)视诊呼吸运动（呼吸频率、呼吸节律）3胸（肺）部触诊胸部（廓）扩张度双手触诊方法前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指
2、与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。） 嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。4(2)语音震颤触诊 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音 自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。(3) 胸膜摩擦感操作方法操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及。 5胸（肺）部叩诊(1)间接叩诊： 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。 顺序正确：首先检查前胸，由
3、锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。6(2)直接叩诊检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。78(3)叩肺下界移动度患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下
4、界的最高点。能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度。9胸部（肺）听诊听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。能表述肺部听诊四种主要音的名称正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音 1011心脏视诊心脏视诊方法正确被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。12心脏触诊(1)触诊手法正确；检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。触诊时手掌按压力度适当。(2)在心尖搏动
5、区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动；(3)触诊震颤、心包摩擦感； 震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。13 心脏间接叩诊心脏间接叩诊(1)叩诊手法； 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。 (2)心脏叩诊顺序； 先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。(3)叩出正常心浊音界
6、，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。14正常人心相对浊音界：右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）2-3 2-3 2-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） 15心脏听诊 从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。心脏听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。16体表标志体表标志 肋弓下缘
7、 8 10肋软骨构成体表腹部 上界分区及肝脾测量 腹上角 两肋弓交角判断体型、肝测量 脐 腹中心 34腰椎之间 腰椎穿刺标志 髂前上棘 常用骨髓穿刺点17示意图体表标志 18示意图九区法19示意图四区法2021一、方法一、方法 病人仰卧，充分暴露全腹，医生站在病 人右侧，利用自然光线，自上而下从各 个不同角度（切线方向）观察其腹部情况，注意有无异常发现。二、视诊内容二、视诊内容 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠 型及蠕动波、皮疹、疝、腹纹等。22 腹部外形腹部外形 正常正常:平坦对称平坦对称 平坦前腹面大致处于肋缘至 耻骨联合平面或略低凹 饱满腹外形较圆，高于肋缘 及耻骨平面（肥胖及小儿）
8、宽扁腹形略大或向两侧塌扁（老年 人） 低平腹部下凹（消瘦者）23异常异常 腹部膨隆（abdominal bulge） 平卧时前腹面 明显高于上述水平 临床意义肥胖、妊娠、病理状况 全腹膨隆腹腔积液积液（蛙腹、尖腹） 腹内积气积气 胃肠道内大量积气（肠梗阻 肠麻痹） 腹腔内积气（胃肠穿孔、人 工气腹） 腹内巨大包块包块 （妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤） 24 局部隆起 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠曲胀气及腹壁上的肿物或疝引起。 注意膨隆的部位、外形、随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等。 腹壁肿物与腹内肿物的鉴别腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿 物更加明
9、显则在腹壁上，反之不明显或消失， 则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。 25腹部凹陷（abdominal retraction） 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。 全腹凹陷 全腹凹陷呈舟状腹（scaphoid abdomen）。见于极度消瘦、恶病质、严重脱水以及膈麻痹、膈疝、上呼吸道梗阻、急性弥漫性腹膜炎等。 局部 凹陷 见于腹壁瘢痕收缩。26呼吸运动呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏。 腹式呼吸正常成人男性及儿童 胸式呼吸成年女性 腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、 急腹痛等。 腹式呼吸消失见于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等。 腹式呼吸增强癔病性呼吸、胸腔积液等。
10、27腹壁静脉腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不到，少数可见 但不迂曲不扩张。 正常脐以上向 脐以下向 门静脉高压时脐以上向 脐以下向 以脐为中心向四周伸展。 下腔静脉阻塞时均向 曲张的静脉分布于腹壁两侧。 上腔静脉阻塞时均向。 2829附：附：静脉血流方向鉴别静脉血流方向鉴别 将食指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压并向外滑动，挤出该段静脉内血液至一定距离放松该手指，另一手指不动，观察静脉是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。30 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 （gastralintestinalpatternandperistalsis） 正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松
11、 弛的老年人、经产妇、极度消瘦者） 胃潴留见上腹部从左到右的蠕动波 小肠梗阻蠕动波出现在脐周呈多层梯形排列 结肠梗阻蠕动波多见于腹部周边31腹壁其他情况腹壁其他情况皮疹：充血疹或出血性疹色素：Grey-Turner Sign左侧腹壁呈蓝色 Cullen Sign 脐周或下腹发蓝(腹腔内大出血) 妊娠时脐、耻之间中线上褐色素沉着 多发性神经纤维瘤腰腹部不规则斑片状色 素沉着 32 触诊是腹部检查最主要的方法，腹部某些疾病如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部触诊就可以明确诊断。33触诊方法触诊方法： 病人体位 仰面平卧，头垫低枕，两手自然 放于躯干两侧，两腿屈起并稍分 开，以使腹肌松弛，平静腹式呼
12、吸。必要时左、右侧位、坐位、立位、肘膝位。 医生手法 立于右侧，前臂与腹表面在同一 水平；从左下开始，逆时针向检查；注意患者反应与表情。 34 五种手法五种手法 浅部触诊法（light palpation） 深部触诊法（deep palpation） 深部滑行触诊法（deep slipping palpation） 双手触诊法（bimanual palpation） 深压触诊法（deep press palpation） 冲击触诊法(浮沉触诊法)（ballottement）35 触诊内容触诊内容: 腹壁紧张度、压痛和反跳痛、 脏器触诊、腹部包块、液波震颤等36腹壁紧张度：用浅触诊腹壁紧张度：用
13、浅触诊 正常腹壁柔软,个别人不习惯肌卫增强, 多次妊娠妇女和大 量放腹水后的病人腹壁松弛 腹壁紧张度增加 腹腔容量增大时，可使腹壁紧张度增加。腹腔 化学物质刺激腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛 收缩使腹壁紧张。 分为弥漫性和局限性。 腹部饱满 板状腹(board-like rigidity)、 揉面感(dough kneading sensation)。37腹壁紧张度减低或消失：l 全腹紧张度减低： 表现为腹壁松软无力失去弹性 。见于 慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦 弱的老龄人和经产妇。l 全腹紧张度消失： 脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。l 局部腹肌张力减低或消失： 局部腹肌缺陷 疝、
14、局部腹肌瘫痪。38压痛、反跳痛、压痛点压痛、反跳痛、压痛点:用深压触诊用深压触诊 正常腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛, 如按压由浅入深发生疼痛者称为压痛。 压痛最明显部位常为病变部位所在。 注意鉴别：注意鉴别： 压痛系起源于腹腔内或腹壁上。 胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗 塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在 下腹部出现压痛。39l反跳痛反跳痛(rebound tenderness) 用手触诊腹部出现压痛后，手指于原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重并常伴痛苦表情或呻吟即为反跳痛。 系因腹膜壁层受炎症累及的征象，当突然抬
15、手时腹膜被牵拉引起疼痛。 4041脏器触诊脏器触诊肝脏触诊： 用于了解肝下缘的位置和肝的 大小、 质地形态、有无 压痛 及搏动等。方法 体位-病人仰卧，双腿曲膝，腹壁放松。 手法-单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者) 冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)4243检查内容： 大小： 正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人被 触及，在肋下1cm 内、剑下35cm 内，质地柔 软，表面光滑，无压痛。超过上述标准，应叩肝 上界，排除右侧胸腔积液、积气，排除膈肌下降 致肝下移后即判为肝脏肿大。44 临床意义：临床意义： 弥漫性肝肿大见于各类肝炎、肝淤血、脂肪 肝、早期肝硬化、
16、budd-chiari 综合征、白血病、血吸虫病、 华支睾吸虫病等。 局限性肝肿大肝脓肿 、肝囊肿和肝肿瘤等所 致肝肿大是局限性的，且常可 见到并触到局部隆起 。 肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎、 肝硬化晚期。45质地 ： 三个等级 柔软如触及口唇感 ，为正常肝脏 。 质中如触及鼻尖感，见于各类肝炎、 (韧) 脂肪肝、淤血肝 、 肝脓肿等。 质硬如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。表面状态和边缘： 注意肝脏表面是否光滑，有无结节感或凹 凸不平，边缘锐利还是圆钝，是否规则整 齐。 如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑， 边缘整齐；肝癌表面有高低不平，呈结节 感或巨块状，边缘极度不规则；肝呈分叶 状似香蕉
17、者，见于肝梅毒。46压痛 ：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症 时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血 (早期)；肝脓肿压痛最明显 。搏动： 正常肝或炎症，肿瘤等引起的肝肿大无 搏动。 扩张性搏动三尖瓣关闭不全时，右心室收缩搏 动通过右心房、下腔静脉而传导至 肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。 单向性搏动如系腹主动脉搏动传致肝脏，搏动 (传导性) 只向一个方向传导。 而不向四周扩 散。47肝区摩擦感：肝周炎时，肝表面和邻近的腹膜可 因有纤维素渗出物而变得粗糙。二 者相摩擦所产生的振动可用手触及， 称肝区摸擦感。肝震颤(liver thrill)： 用浮沉触诊法检查。手指压下时感到一 种微细的震动感，称肝
18、震颤，见于肝包 虫病，由于包囊中的多数子囊浮动撞击 囊壁而形成震颤。4849脾脏触诊： 正常脾脏不能触及、除外内脏下垂 及左侧胸腔积液积气，但凡触及脾 脏则提示脾脏肿大。 方法： 体位 仰卧位、右侧卧位。 手法 单手触诊法、双手触诊法。 50示意图： 双 手 触 诊 法51脾肿大测量法 cm 1线：甲乙线左锁骨中线与左肋缘交点 至脾下缘的距离 2线：甲丙线左锁骨中线与左肋缘交点 至脾最远点的距离 3线：丁戊线脾右缘与前正中线的距离 ，超过正中线用“+”表示， 未超过用“-”表示。52示意图：脾肿大测量法53脾脏肿大的临床意义： 轻、中、重三度 轻度 甲乙线上不超过3cm 。 见于各类肝炎、 伤
19、寒、急性疟疾、亚心炎。 中度 甲乙线上大于3cm 但不超过脐水平。 见于肝硬化、慢淋白血病、性溶血性贫 血、淋巴瘤、SLE、慢性疟疾。 重度 甲乙线上超过脐水平或第 3 线上超过腹 (高) 正中线。见于慢粒白血病、肝硬化、脾 脏肿瘤。54胆囊触诊： 正常时不能触及 肿大时呈梨形或卵圆形、布袋形 方法： 单手滑行触诊法、钩指触诊法 体征： 胆囊触痛 Murphys sign因疼痛而屏住呼吸。 急性胆囊炎 Courvoisier sign黄疸、胆囊肿大无压痛。 胰头癌55示意图：胆囊触诊Murphy征 56肾脏触诊 方法： 体位仰卧或站立位 手法双手触诊法或反击触诊法（左手向右 手的方向作有节律的
20、冲击动作），让 病人深呼吸配合。正常肾脏一般不能 触及，有时可触到右肾下极。触及肾 脏时应注意其大小、形态、硬度、表 面情况 及移动度。 正常呈蚕豆形，有浮沉感，移动度大，极 易滑动，表面光滑，边缘圆钝，质地 结实有弹性，可随呼吸上下移动。57肾脏长大的临床意义： 见于肾盂积水、积脓、多囊肾、肾脏肿瘤。肾输尿管疾病时的特殊压痛点： 肋脊点第12肋与脊柱夹角的顶点 肋腰点第12肋与腰肌外缘夹角的顶点 季肋点两腹直肌外缘与肋弓交点 上输尿管点脐水平线与腹直肌外缘交点 中输尿管点髂前上棘水平线与腹直肌外缘交点58示意图肾输尿管疾病的压痛点59膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及， 只有当膀胱
21、充盈胀大超过耻骨上缘时方可 于下腹部扪及一呈圆形或扁圆形的包块， 触之囊性感，不能推移，按压时憋胀有尿 意。有时需与妊娠子宫或肿瘤鉴别，如排 尿或导尿后肿物缩小或消失即为膀胱胀大。 尿潴留的临床意义： 常见于前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）； 脊髓病变所 致瘫痪、昏迷以及腰麻或手 术后局部疼痛；糖尿病等。60胰腺触诊 正常胰腺位于腹膜后位不能触及，病理情 况下, 一般也不易触及。当胰腺肿瘤和囊 肿发展到相当大的程度时，上腹部和左季 肋部用深部滑行触诊法才能触及；急性胰 腺炎时上腹部和左季肋部常有明显横行带 状压痛及肌紧张，如同时左腰部皮肤因淤 血而发蓝，提示急性出血坏死性胰腺炎。61腹部包块腹部
22、包块正常腹部可触及的包块 腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体及骶骨岬（L 4-5 及S1 向前的突出） 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 右肾下极 腹主动脉（触及有搏动）异常包块 除上述以外的包块异常 常是肿大的实质性脏器（肝、脾）或扩大的空 腔内脏（胃、肠），也可为肿瘤、 囊肿、炎性 组织或肿大的淋巴结。 6263 巨大包块卵巢肿瘤、肾囊肿、脾肿大、胰腺包 块、腹膜后淋巴结。 条状 肠道肿瘤 短期迅速长大多提示恶性肿瘤 大小变异不定、时隐 时现肠曲。形态： 注意形态是否规则、边界是否清 楚、表面是否光滑、有无切迹等。 形态不规则、表面不光滑、质硬 之包块多提示恶性肿瘤；圆形而 光滑者多属良性。64液波震颤
23、液波震颤 fluid thrill （波动感）（波动感）fluctuation65振水音：振水音： 胃内有较多液体气体时可出现振水音。 方法： 前提清晨空腹或餐后6-8小时以上检查 一耳凑近上腹部，一手冲击触诊法振 动胃部。 用听诊器贴近上腹部，一手冲击触诊 法振动胃部。 一耳凑近上腹部，双手摇动腹部。 听到气液撞击的声音。 意义见于胃潴留。66 腹部叩诊多采用间接叩诊法，用以了解肝、 脾等实质性脏器的大小。有无叩击痛，胃与膀 胱的扩大程度，腹腔有无积气、积液和肿块。67腹部叩诊音腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位呈浊音或 实音外，其余部位均为鼓音。 鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、人工气腹、胃
24、 肠穿孔。 鼓音区缩小见于肝脾长大、大量腹水、巨大腹 块。68肝脏叩诊肝脏叩诊肝脏界限： 肝上界正常位于右锁骨中线上第五肋间（相 对肝浊音界）、右腋中线上第七肋间 隙、右肩胛线上第十肋间。 肝下界右季肋下缘、第10肋水平。 肝上下径肝上下径为911cm（右锁骨中线上）。矮胖 体形者可高一个肋间，瘦长体形可低一个肋间 。肝下界的确定应以触诊为准，因叩诊所得肝 下界要高出23cm 。69肝浊音区扩大和缩小的临床意义 肝浊音区扩大见于各类肝炎、肝脓肿、肝淤 血、肝囊肿、及隔下脓肿等。 肝浊音区缩小见于各类型重症肝炎、肝硬化 晚期、高度胃肠胀气等。 肝浊音区消失见于急性胃肠穿孔、腹部大手 术数日内、人
25、工气腹、间位结 肠、全内脏转位。70胃泡鼓音区及脾脏叩诊胃泡鼓音区及脾脏叩诊 胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，为胃 底穹隆含气而形成。其大小受含 气量多少及邻近器官大小病变的 影响。 脾脏叩诊病人右侧卧位，于左腋中线上自 上而下轻叩诊，于10肋间叩其宽 度。 正常脾脏于左腋中线上第911 肋间，其长度47cm , 前方不超 过左腋前线。71移动性浊音（移动性浊音（shifting dullness） 腹腔内有中等量以上积液时（1000ml） 便可叩出移动性浊音。病人仰卧位时，水沉积两 侧，肠曲漂浮在夜面上，因此两侧叩呈浊音、中 央叩呈鼓音；嘱病人侧卧时下方叩呈浊音，上方 叩呈鼓音，这种随体位
26、改变而变换的浊音称移动 性浊音，是判断有无腹水的重要体征。鉴别：鉴别： 肠管内大量液体潴留肠梗阻 巨大卵巢囊肿见下图 72 卵巢囊肿 浊音于仰 卧时在腹 中部鼓音 区在两侧 不呈移动 尺压试验 阳性73肾脏叩诊：肾脏叩诊：肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、 肾结石、肾结核及肾周 围炎等。膀胱叩诊：膀胱叩诊：用以判断其充盈程度，与女性妊娠子 宫及卵巢囊肿应加鉴别。74 用听诊器体件置于腹部，有系统的移动 其位置而静听之。 腹部听诊主要用于检查肠鸣音、振水音 血管杂音、摩擦音和 搔弹音。 75肠鸣音（肠鸣音（borhorygmus） 肠蠕动时肠腔内气体和液体流动产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声），称为肠鸣音。 正常 4-5次/分，声响和音调变异大。 增强10次/分，音调不特别高亢，称肠鸣音肠鸣音 活跃活跃；若响亮、高亢或呈叮当声或金属 音，称肠鸣音亢进肠鸣音亢进，见于急性肠炎、消 化道出血、泻药及肠梗阻等。 减弱3-5分钟才听到1次。 消失3-5分钟未听到，刺激右下腹仍听不到。 两者见于便秘、低血钾、急性腹膜炎及 肠麻痹等。76血管杂音血管杂音 腹主动脉狭窄(瘤)在腹部相应部位可听到杂音 ，同时下肢血压低于上肢血 压，重者足背动脉波动消失。 肾动脉狭窄可于脐周围左右上方听到一 种强弱不等的吹风样杂音。 肝癌因肿瘤压迫腹主动脉或肝动 脉时，可于表面听到杂音。77
