1、脊柱脊髓损伤的救治脊柱脊柱 人体的中轴骨骼，是身体的支柱 肩负着承重、减震、保护和运动等功能 脊柱骨折 Fracture of spine 发生率：全身骨折约56 好发部位：胸腰段T10L2 严重并发症：并发脊髓或马尾神经损伤。流行病学流行病学脊柱解剖脊柱解剖 每块脊椎骨分椎体与附件两部分。临床诊治的需要，可将整个脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经。椎体脊柱解剖脊柱解剖 Denis三柱学说（1984） 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3 中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带 后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、 棘上和棘间韧带脊柱解剖脊柱解剖Denis 三柱理论三柱理论后柱
2、后柱中柱中柱前柱前柱胸胸 腰腰 椎椎 骨骨 折折 胸腰段脊柱(T10L2)处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见 病因 间接暴力： 多见，如：高处坠落、重物砸伤 直接暴力： 少见，如：枪弹伤、锐器伤胸腰椎骨折胸腰椎骨折胸腰段骨折分类分类胸腰段骨折分类分类按受伤时暴力方向分类：多见按受伤时暴力方向分类：多见 屈曲型屈曲型 伸直型伸直型 屈曲旋转型屈曲旋转型 垂直压缩型垂直压缩型按稳定性分为：按稳定性分为： 稳定型稳定型 不稳定型不稳定型按部位分为：按部位分为： 颈椎骨折颈椎骨折 胸腰椎骨折胸腰椎骨折 腰椎骨折腰椎骨折 骶椎骨折骶椎骨折 附件骨折附件骨折 1、单纯性楔形压缩
3、性骨折：脊柱向前屈曲（沿x轴旋转）所致，后方的结构很少受影响。 L2压缩性骨折胸腰椎骨折的分类胸腰椎骨折的分类 2稳定性爆破型骨折：脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。后柱则不受影响，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤脊髓而产生神经症状。 前中柱爆裂性骨折胸腰椎骨折的分类胸腰椎骨折的分类 3不稳定性爆裂型骨折：前、中、后三柱同时损伤。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时钟或逆时钟的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与。脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。胸腰椎骨折的分类胸腰椎骨折的分类 4Chance骨折 为椎体水平状撕裂性损伤。受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还
4、有沿着X轴旋转力量的参与。胸腰椎骨折的分类胸腰椎骨折的分类 5屈曲牵拉型损伤 前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤。由于常还有来自y轴旋转力的参与，往往是潜在性不稳定骨折 胸腰椎骨折的分类胸腰椎骨折的分类 6 6脊柱骨折脊柱骨折脱位脱位 又名移动性损伤。暴力来自Z轴，损伤严重，神经损伤难免，预后差。胸腰椎骨折的分类胸腰椎骨折的分类AO分类颈 椎 骨 折 屈曲型损伤 垂直压缩所致损伤 过伸损伤 不甚了解机制的骨折颈椎骨折的分类颈椎骨折的分类 垂直压缩所致损伤 暴力系经Y轴传递第一颈椎双侧性前、后弓骨折： 又名Jefferson骨折 (图66-4) 爆裂型骨折： 为下颈椎椎
5、体粉碎性骨折；破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80，还可以合并有颅脑损伤 颈椎骨折的分类颈椎骨折的分类 颈椎骨折的分类颈椎骨折的分类 过伸损伤过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。造成脊髓中央管周围损伤。本病的特征性体征是额面部伤痕。 脊脊 柱柱 骨骨 折折 的的 诊诊 断断 外伤史：外伤史：注意询问受伤方式，受伤时姿势等 局部表现：局部表现：疼痛，压痛，畸形，活动障碍
6、 神经症状：神经症状：严重骨折者可出现脊髓或神经根损伤症状，如肢体麻木、无力、截瘫、大小便功能。 注意多发伤：注意多发伤：往往合并颅脑、脊髓损伤表现胸腹腔脏器损伤 影像学检查影像学检查（X线、CT、MRI）确定骨折部位、类型和移位情况伤后急救搬运伤后急救搬运 一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。 正确的方法正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。 有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤
7、，以挽救伤员生命为主。正确方法正确搬运方法正确搬运方法滚动法（俯卧位）滚动法（俯卧位）正确搬运方法正确搬运方法颈部固定方法颈部固定方法头部和颈部必须与躯体纵轴成一条线头部和颈部必须与躯体纵轴成一条线侧面前面仰卧位病人颈托固定颈托固定固定颈部继续保护颈部戴颈托正确搬运方法正确搬运方法脊脊 柱柱 骨骨 折折 的的 治治 疗疗l 胸腰段骨折的治疗胸腰段骨折的治疗l 颈椎骨折的治疗颈椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗1单纯性压缩性骨折的治疗 (1) 椎体压缩不到15者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。约三个月左右可
8、下地活动。 胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗 (2)椎体压缩超过15的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位，或双踝悬吊法复位。复位后过伸位石膏背心固定。固定约3个月。两桌复位法双踝悬吊法石膏背心固定胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗2爆裂型骨折的治疗 无神经症状者，CT证实没有骨块挤入椎管内，可采用双踝悬吊法复位。 有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，手术治疗。3Chance骨折、屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，都须手术复位及安装内固定器。 颈椎骨折的治疗颈椎骨折的治疗 1颈椎半脱位 (Subluxation) 石膏颈围固定3个月。出现后期颈椎不稳定与畸形者行脊柱融合术。颈围固定2压缩性骨
9、折、 Jefferson骨折、双侧椎间关节脱位 轻度压缩骨折：颌枕带卧位牵引，复位后头颈胸石膏固定3个月。 压缩明显的、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者：持续颅骨牵引复位 。23周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。 四肢瘫者及牵引失败者：手术复位内固定。 颈椎骨折的治疗颈椎骨折的治疗 头颈胸固定器 颈椎骨折的治疗颈椎骨折的治疗 头颅牵引脊柱骨折的治疗原则脊柱骨折的治疗原则 卧床休息卧床休息 牵引复位牵引复位 颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊复位颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊复位 腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼 外固定外固定 石膏固定、支具固定石膏固定、支具固定保守治疗保守治疗手
10、术治疗手术治疗减压减压复位复位稳定重建稳定重建（内固定的应用和植骨术）（内固定的应用和植骨术）脊柱骨折的治疗原则脊柱骨折的治疗原则 脊髓损伤 Spinal Cord Injury 脊髓解剖脊髓解剖感觉皮节分布感觉皮节分布DermatomesC2枕部枕部C4肩部肩部C6拇指拇指C7中指中指C8小指小指T4乳头乳头T10肚脐肚脐L1腹股沟腹股沟L2,L3大腿内侧大腿内侧L4小腿内侧小腿内侧L5小腿外侧小腿外侧S1足外侧足外侧S2- S4肛周肛周脊髓运动神经支配脊髓运动神经支配 C3, C4 斜方肌 抬肩 C4膈肌 呼吸 C5, C6 肱二头肌 屈肘 C7肱三头肌 伸肘 C8指屈肌群 手指屈曲 T1
11、骨间肌手指外展和内收 T1- T12 肋间肌/呼吸，腹肌L1, L2 髂腰肌躯干，髋部屈曲L3, L4 股四头肌 伸膝L5 EHL 大拇趾屈曲S1 股二头肌 屈膝S1,S2 比目鱼肌/腓肠肌 足跖屈S2-4 肛门括约肌 肛门反射脊髓运动神经支配脊髓运动神经支配 脊髓损伤是脊柱损伤的严重并发症脊髓损伤是脊柱损伤的严重并发症 截瘫：截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 四肢瘫：四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，简称“四瘫”。 病病 理理 1脊髓震荡(concussion of spinal cord) ： 弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。组织形态学
12、上并无病理变化发生，暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。2脊髓挫伤(contusion of spinal cord) ： 脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。3脊髓断裂(spinal cord break ) ：脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。4脊髓受压(spinal cord compression ) ：碎骨片、破碎的椎间盘、皱褶的黄韧带或血肿压迫脊髓，产生一系列脊髓损伤的病理变化。5马尾神经损伤(cauda equina Injury) ：第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，
13、表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。 病病 理理 、脊髓休克(spinal shock)： 较重的脊髓损伤立即发生的损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。24周后才发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。区别：区别：脊髓震荡与脊髓休克 病病 理理 临床表现临床表现1脊髓损伤脊髓休克期：受伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，大小便不能控制。24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段：截瘫，颈段：四肢瘫。上颈椎：四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎：脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫
14、痪。 脊髓半切征(BrownSequard syndrome) ： 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征（Anterior cord syndrome)： 颈脊髓前方受压引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫重于上肢瘫，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征(Central cord syndrome)： 多见于过伸性损伤，因脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压所致，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。 临床表现临床表现2 2脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤（Conus medullaris injury） 正常人
15、脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。 临床表现临床表现并发症并发症呼吸衰竭与呼吸道感染泌尿生殖道的感染和结石褥疮 体温失调脊髓损伤的处理脊髓损伤的处理脊髓损伤时呼吸受损脊髓损伤时呼吸受损脊髓损伤治疗脊髓损伤治疗1脊柱损伤部位固定 一般先牵引2减轻脊髓水肿和继发性损害，及其它对症支持治疗 (1)地塞米松。 (2)20甘露醇脱水 (3)甲泼尼龙冲击疗法（伤后8小时内） (4)高压氧治疗 (5)抗生素、神经营养药、改善循环药等应用甲强龙冲击治疗甲强龙冲击治疗（损伤后8小
16、时以内开始）NASCIS II (1992) ： 负荷剂量：30mg/kg 静脉滴注 （15min 内） 持续剂量：5.4 mg/kg/hr 静脉滴注 （持续23小时以上）NASCIS III (1997) 损伤时间3小时：持续静脉用药24小时 损伤时间3-8小时：持续静脉用药48小时 3常需要手术治疗 解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。 手术指征：脊柱骨折脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。 MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背侧正中切开脊
17、髓至中央沟，清除血块与积液。脊髓损伤的治疗脊髓损伤的治疗并发症的处理并发症的处理 1呼吸衰竭与呼吸道感染 防治： 抗生素、定期翻身拍背。 严重者气管切开，呼吸机辅助呼吸。 2泌尿生殖道的感染和结石防治方法：避免膀胱肌挛缩，膀胱区按摩，训练自主膀胱。无菌操作，定时插导尿管排尿。永久性耻骨上膀胱造瘘术。多饮水防止泌尿道结石。有感染者加用抗生素。并发症的处理并发症的处理 3褥疮 长期卧床，骨隆突部位的皮肤长时间受压发生神经营养性改变，皮肤坏死，称为褥疮。常见于骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处。分成四度：第一度，皮肤发红，周围水肿；第二度，皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死；第三度，皮肤全层坏死；第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。渗出大量体液， 感染，可因消耗衰竭或脓毒症而致死。并发症的处理并发症的处理褥疮防治：床褥平整柔软，或用气垫床；保持皮肤清洁干燥；坚持定时翻身对骨隆突部位每日用50酒精擦洗，滑石粉按摩；浅表褥疮可以用红外线灯烘烤；深度褥疮应剪除坏死组织，勤换敷料；炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。并发症的处理并发症的处理 4体温失调 处理方法：将病人安置在设有空调的室内；物理降温，如冰敷，冰水灌肠，酒精擦浴；药物疗法，输液和冬眠药物。并发症的处理并发症的处理
