1、腰椎间盘突出症PPT内容提要内容提要v1、概述、概述v2、历史回顾、历史回顾v3、病理、生理、解剖、病理、生理、解剖v4、临床分型、临床分型v5、表现临床、表现临床v6、检查、检查v7、诊断鉴别诊断、诊断鉴别诊断v8、治疗及注意事项、治疗及注意事项v一、概述一、概述定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经失调使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾病。根而引起腰腿痛的临床疾病。 发病有如下特点：发病有如下特点：1 1、发病以腰、发病以腰4 4、5 5和腰和腰
2、5 5骶骶1 1椎间盘为最多见椎间盘为最多见 。 常见常见的腰腿痛疾病。的腰腿痛疾病。2 2、多发于青壮年、多发于青壮年 3 3、其发病主要是在椎间盘退变的基础上，受到相应、其发病主要是在椎间盘退变的基础上，受到相应的损伤或应力作用所的损伤或应力作用所 致造成纤维环破裂和髓核致造成纤维环破裂和髓核组织突出。组织突出。 5 5、 约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的151520206 6、 好发年龄、性别：好发年龄、性别：30305050岁体力劳动者；岁体力劳动者； 男女男女 4、突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见，、突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见，亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神
3、经。亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。 7、突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见。、突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见。 8、亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。、亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。 二、历史沿革二、历史沿革v对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。v18571857年年VirchowVirchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为组织为VirchowVirchow肿瘤；肿瘤；v18961896年年KocherKocher男性工人自男性工人自30m30m高处直立坠
4、地出现高处直立坠地出现L L1212椎间盘后凸；椎间盘后凸；v19111911年年MiddletomMiddletom和和KocherKocher首次报道了首次报道了3838岁男性工人在搬运货岁男性工人在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实T T1212L L1 1椎间盘突出椎间盘突出出。出。v19331933年年MixterMixter与与BarrBarr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此问题才真正明确。问题才真正
5、明确。三、解剖生理病理椎间盘的构成：椎间盘的构成：上、下软骨板上、下软骨板髓核髓核纤维环纤维环病因病理v（一）病因v1 1、椎间盘退变（主因）：椎间盘退变（主因）： 成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（髓核、纤维环含水量（ 9090、8080随年龄逐渐递减）随年龄逐渐递减） 髓核蛋白多糖髓核蛋白多糖 髓核髓核 胶原纤维胶原纤维 弹性（张力）弹性（张力） H H2 2OO 玻璃样变玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变囊样变退变退变摩擦、摩擦、挤
6、压挤压v2. .累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）的诱因）v约约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史椎间盘突出患者无明显外伤史v即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；致；v伸膝弯腰搬动伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2v尸检证明：未损伤椎间盘尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂时即可发生破裂v椎间盘压力测定（椎间盘压力测定（1981年
7、）以站立为基础，前倾取物增加年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加，前屈及扭转增加4001、多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫、多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行形变。性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行形变。（二）、脊椎退行性变二）、脊椎退行性变（三）、病理与临床（三）、病理与临床椎间盘退行性变：椎间盘退行性变：A A、纤维环退变：多发生于、纤维环退变：多发生于2020岁以后，出现网岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙样改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉状、玻璃样变及裂隙样
8、改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；着；B B、软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化、软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙；和裂隙；C C、髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎、髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时出现气体和钙化。裂，有时出现气体和钙化。椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化，边椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化，边缘骨赘形成，关节囊松弛，关节脱位。缘骨赘形成，关节囊松弛，关节脱位。韧带退行性变：纤维增生、硬化、钙化或骨化。韧带退行性变：纤维增生、硬化、钙化或骨化。脊椎骨骼改变：骨髓水肿、
9、脂肪沉积和骨质增生。脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。继发性改变：椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄。继发性改变：椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄。（四）、脊椎退行性变的（四）、脊椎退行性变的CT表现表现v椎间盘向四周均匀膨出于椎体边缘，其后缘正中仍保持前凹的形椎间盘向四周均匀膨出于椎体边缘，其后缘正中仍保持前凹的形态。态。v硬膜囊前缘及椎间孔可受压。硬膜囊前缘及椎间孔可受压。v膨出的椎间盘外周可有弧形钙化，有时可显示椎间盘膨出的椎间盘外周可有弧形钙化，有时可显示椎间盘“真空真空”征征和髓核钙化。和髓核钙化。v骨结构改变：多表现为椎体边缘部唇样骨增生、硬化。骨结构改变：多表现为椎体边缘
10、部唇样骨增生、硬化。v黄韧带肥厚、钙化：表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受黄韧带肥厚、钙化：表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位。压、移位。v后纵韧带肥厚钙化或骨化：表现为椎体后缘的圆形或椭圆形高密后纵韧带肥厚钙化或骨化：表现为椎体后缘的圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚。度影，边缘清楚。v1、椎间盘退变的外力作用、椎间盘退变的外力作用挤压挤压牵拉牵拉扭转应力扭转应力椎间盘退变损伤遗传因素妊娠椎间盘退变椎间盘退变损伤损伤遗传因素遗传因素妊娠妊娠年龄年龄 由于增龄导致椎间由于增龄导致椎间盘的退变，表现为髓盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间环强度被削
11、弱，椎间隙狭窄。隙狭窄。 脊柱负荷在前屈位脊柱负荷在前屈位活动或负重时最大。活动或负重时最大。 在腰在腰1水平以下脊髓水平以下脊髓演化为马尾神经。腰演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的神经根而出现相应的症状和体征。症状和体征。四、临床类型四、临床类型 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、形腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、形式、以及神经根的相互关系有关。式、以及神经根的相互关系有关。v1. 好发部位：好发部位： 90下
12、两个椎间隙。下两个椎间隙。原因：下两个椎间隙负原因：下两个椎间隙负重多，重多，L5L5及及S1S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘。神经在椎管内分别跨越两个椎间盘。v2. 2. 突出方位：椎间盘退变程度不一突出方位：椎间盘退变程度不一 , ,力学因素，力学因素， 向上向上/ /下突入椎体下突入椎体内（内（SchmorlSchmorl），向前突出（经骨突出），后外），向前突出（经骨突出），后外/ /后突出（临床主要类型）后突出（临床主要类型） v椎间盘突出位置分型椎间盘突出位置分型v1 1、后外、后外/ /后突出后突出 的双侧型从后纵韧带向两侧突出，的双侧型从后纵韧带向两侧突出，神经根受压神经根受
13、压v2 2、中央型：、中央型： 正中突出，出现马尾刺激症状。正中突出，出现马尾刺激症状。 3 3、单侧型：、单侧型： 髓核突出和神经根受压只限于一侧。髓核突出和神经根受压只限于一侧。v3 3、椎间盘突出的病理分型：、椎间盘突出的病理分型：v 凸起型凸起型 游离型游离型 破裂型破裂型膨隆型膨隆型突出型突出型脱垂游离型脱垂游离型Schomorl结节及结节及经骨突出型经骨突出型v各型与推拿治疗的关系各型与推拿治疗的关系v凸起型凸起型v纤维环不完整破裂，外层保持完整，在受压情况下，向破裂处突出。纤维环不完整破裂，外层保持完整，在受压情况下，向破裂处突出。v若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情可发
14、展若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情可发展v此时若能按医嘱休息或及时治疗，髓核可还纳，纤维环可修复此时若能按医嘱休息或及时治疗，髓核可还纳，纤维环可修复v突出型突出型v 纤维环间隙较大，但不完全破损。髓核从破裂的纤维环间隙向外突出，手纤维环间隙较大，但不完全破损。髓核从破裂的纤维环间隙向外突出，手法治疗可回纳法治疗可回纳v 破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置游离到椎管中，可压迫破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失。推拿治疗无效马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失。推拿治疗无效 游离型游离型 腰痛纤维环外层及后纵韧带受到突
15、出髓核的刺激坐骨神经痛腹压增加时加剧发病率L4/5L5/S1L3/4化学免疫说炎症说缺血说椎 间椎 间盘 水盘 水平平 受 累受 累神 经神 经根根 疼 痛 部疼 痛 部位位* 感觉减退感觉减退区区 肌无力肌无力 反 射 减反 射 减弱 或 消弱 或 消失失 L2-3 L3 股神经痛L3皮节 膝伸直、大腿内收 膝腱反射减弱 L3-4 L4 胫骨前肌膝腱反射减弱或消失L4-5 L5 坐骨神经痛 姆指侧姆指背屈L5-S1 S1 坐骨神经痛 小指侧臀大肌、足外翻跟腱反射减弱突向中 央 全部马尾神经 腰痛、排尿困难 膝、跟腱反射减弱 下肢肌麻痹、大小便困难因阶段不同 根性与干性坐骨神经痛的鉴别诊断根性
16、与干性坐骨神经痛的鉴别诊断 根性坐骨神经痛 干性坐骨神经痛 发病部位 根部 干部 病因 椎间盘突出症、椎管内肿瘤、 骶髂关节炎、附件炎、妊娠子宫、梨状肌综合症 增加腹压（如咳嗽、打喷嚏、用力排便） 疼痛明显增加，呈放射性 疼痛可增加，但不如根性明显 压痛点 脊椎棘突和腰椎旁点压痛明显，坐骨神经干压痛轻 与其前相反 肌肉压痛 较少 多有 屈颈试验 可诱发腰部及患肢疼痛 较少 感觉障碍 客观明显 主观明显 脑脊液检查 可有改变 正常 腰骶椎X线检查 可有改变 正常 5. 神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常(四四) 膝腱反射膝腱反射v反射中枢反射中枢v 腰髓腰髓24节节（五）跟腱反射（五）跟腱反射
17、v反射中枢反射中枢v 骶髓骶髓12节节深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。注意点注意点体征体征反直腿抬高试验1. 腰椎侧突姿势代偿以减轻疼痛2. 腰部活动受限3. 压痛和骶棘肌痉挛4. 直腿抬高试验及加强试验阳性六、检查六、检查v直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）v屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛v腹压增高可诱发症状加重：腹压增加腹压增高可诱发症状加重：腹压增加 ，椎管内压增加，椎管内压增加 。 刺激神经根刺激神经根挺腹试验（）挺
18、腹试验（）痛痛v腹压增高可诱发症状加重：腹压增加腹压增高可诱发症状加重：腹压增加 ，椎管内压力，椎管内压力 , 刺激神经根刺激神经根v挺腹试验挺腹试验 v患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腰腿痛为阳性，提示腰部同时咳嗽一声，如引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。（该试验也可站立进行，即患者直神经根受压。（该试验也可站立进行，即患者直立于地上，两手卡腰，躯干前弓挺腹，作咳嗽或立于地上，两手卡腰，躯干前弓挺腹，作咳嗽或憋气鼓腹动作，出现放射痛者为阳性憋气鼓腹动作，出现放射痛者为阳性 ）v腹压增高可诱发症状加重：腹压增加腹压增高
19、可诱发症状加重：腹压增加 ，椎管内压力，椎管内压力 , 刺激神经根刺激神经根下肢后伸试验（）下肢后伸试验（）痛痛v腹压增高可诱发症状加重：腹压增加腹压增高可诱发症状加重：腹压增加 ，椎管内压力，椎管内压力 刺激神经根刺激神经根v棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点v 压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重v小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 v正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现：v 脊柱侧弯脊柱侧弯v 椎间隙变窄椎间隙变窄v 椎体边缘唇样增生椎体边缘
20、唇样增生v！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据光片不能作为本症唯一影像学诊断依据v确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持、神经电生理学等支持X线平片X 线造影B超CT和MRI其它脊柱退变脊柱退变v脊柱退变脊柱正常图片脊柱正常图片正常图片正常图片七、诊断、鉴别诊断七、诊断、鉴别诊断v表一表一v表二表二表三表三表四表四（二）与腰痛伴坐骨神经疾二）与腰痛伴坐骨神经疾病鉴别病鉴别神经根及马尾肿瘤神经根及马尾肿瘤椎管狭窄症椎管狭窄症(一）与腰痛为主要表现疾病一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别的鉴别腰肌劳损和棘上韧带损伤腰肌劳损和棘上韧带损伤第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征椎弓根峡部不连和脊椎滑症
21、椎弓根峡部不连和脊椎滑症腰椎结核或肿瘤腰椎结核或肿瘤（三）与坐骨神经痛为主要（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别表现的疾病鉴别梨状肌综合征梨状肌综合征盆腔疾病盆腔疾病保守治疗目的及主要适应症保守治疗目的及主要适应症 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态v 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 v 出物还纳，为纤维环的修复创造条件出物还纳，为纤维环的修复创造条件v 改变突出物位置，缓解神经根受压状态改变突出物位置，缓解神经根受压状态v 促进局部循环，消除炎性产物促进局部循环，消除炎性产物主要适应征：主要适应征：年轻、初
22、次发作或病程较短者年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者休息后症状可自行缓解者影象学检查无椎管狭窄者影象学检查无椎管狭窄者非手术治疗的常用方法非手术治疗的常用方法 绝对卧床休息绝对卧床休息持续牵引持续牵引理疗和推拿、按摩理疗和推拿、按摩皮质激素硬膜外注射皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法髓核化学溶解法经皮髓核切削术经皮髓核切削术药物药物 手术治疗标准手术显微手术椎间盘镜下手术非手术治疗无效或非手术治疗无效或复发，症状较重影响复发，症状较重影响工作和生活者。工作和生活者。神经损伤症状明显、神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。广泛，甚至继续恶化。中央型腰椎间盘突中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍出有大小便功能障碍者。者。合并明显的腰椎管合并明显的腰椎管狭窄症者。狭窄症者。指征1934年，美国的年，美国的Mixter和和Barr首先报首先报道腰椎间盘突出的手道腰椎间盘突出的手术治疗。术治疗。手术治疗椎间盘镜手术椎间盘镜手术注意事项注意事项1、治疗期间宜卧硬板床、治疗期间宜卧硬板床2、急性期制动、急性期制动3、局部注暖、局部注暖 4、慎重选择推拿适应症（、慎重选择推拿适应症（ /型）型）5、治疗的基础上加强功能锻炼、治疗的基础上加强功能锻炼6、中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术、中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗治疗治疗治疗7、选用腰围、选用腰围
