1、 腰痛的诊断鉴别诊断与治疗下腰痛（low back pain） 下腰痛（LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛； LBP是疼痛中最常见的疾病； LBP是一种症状而不是疾病。病例 1 女性,42岁, 因左膝、左髋和背痛4个月入院。 痛以晨起和久坐后重,活动稍缓解,按“uSpA”用NSAID、强的松(10mg/d,3个月),CTX (总量1.4g)和MTX(10mg/w)等,无缓解。 查体:跛行,翻身困难,弯腰受限, 78胸椎棘突、双肩胛内侧、股骨上端大转子和左腹股沟压痛,左髋活动受限,左“4”字征阳性,Schober试验:3.0cm,扩胸度3.0cm 化验:Hb112,
2、RBC3.31,ESR 7, CA125 109.6U/ml(正常85%），患者无相关疾病或损伤，原因不明；（2）椎管狭窄或神经根型疼痛：椎间盘突出或椎管狭窄压迫等；（3）特异性下腰痛：除椎管狭窄或神经根病变外其他特定原因导致的疼痛，如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP等。下腰痛分类按疾病进程 （1）急性：06周； （2）亚急性：712周； （3）慢性： 12周。 下腰痛病因机械性的脊柱疾病97%：腰肌劳损70% 椎间盘、椎小关节退变10% 椎间盘突出4% 椎管狭窄3% 骨质疏松压缩性骨折4% 椎体前移2%内脏疾病2%：盆腔疾病； 前列腺炎；肾盂肾炎；主动脉瘤非机械性脊柱疾病1%：肿瘤0.7% 感
3、染0.01% 炎性关节病0.3% 多发性骨髓瘤下腰痛的原因急性下腰痛 1）机械性：大约占97% 2）非机械性：大约占1% AS：大约占0.3% 3）其他：大约2%慢性下腰痛 机械性：占90% AS中轴SpA：大约占5% 下腰痛的疼痛机制机械性（结构性）： 如肌肉韧带损伤、椎间盘突出、椎间关节退行性变、椎管狭窄、脊柱畸形、椎体前移、骨折、蛛网膜炎和神经根鞘纤维化等。下腰痛的疼痛机制炎症性： 血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎和肠病性关节炎）。下腰痛的疼痛机制感染： 包括脓毒血症（椎间盘炎、骶髂关节炎、椎骨骨髓炎、腰大肌脓肿）、结核、真菌感染和病毒感染（带状疱疹）。
4、肿瘤： 原发性和转移性肿瘤。下腰痛的疼痛机制代谢性： 骨质疏松、软骨钙化、褐黄病和变形性骨炎等。内脏病牵涉痛：疏松的骨骼疏松的骨骼下腰痛的疾病进程急性下腰痛，不管何种方法治疗，均可在612周后缓解，若患者在这段时间内未得到缓解（约15%），将发展为慢性下腰痛。慢性疼痛是持续的疼痛，超出预期的正常治愈期或大于3个月。疼痛呈持续迁延过程：急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛。 中医病因病机中医病因病机 腰痛的致病因素为内因和外因两方面。正气虚弱，肾气不足是其内因；感受外邪，劳损外伤及产后是其外因。 1感受外邪 外感风、寒、湿、热等邪均可引起本病。风为百病之长，常与寒湿等邪结合而伤人致病，久居冷湿之地或涉水冒
5、雨、湿衣裹身，或劳作当风等，均可导致寒湿入侵，留着腰部，寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰部经脉阻滞，气血运行不畅而发生腰痛。或盛夏或长夏之际，湿热交蒸、或寒湿蕴积日久化生湿热，阻遏经脉伤及腰府，而致腰痛。 2气滞血瘀 跌扑闪挫损伤经脉气血，瘀血内阻；或长期体位不正，腰部用力不当，或郁怒伤肝，气滞血瘀，阻塞经络；或因手术及长期卧床导致气机痹阻，气血阻滞于腰部经络，腰失气血濡养而发生腰痛。 3痰瘀阻络 外感风寒湿热等邪，影响脏腑功能失调，致水液输布失常，聚于腰部，湿聚成痰，痰阻经络后气血运行不畅，局部形成瘀血，痰瘀互结，痹阻经脉，而致腰痛。 4产后腰痛 肾主胞胎，腰为肾之府。产后劳伤肾气，胞络受损
6、，正气虚弱，受外邪侵袭，邪气客于腰，故而出现腰痹；或寒冷邪气凝滞腰背，久病未愈，之后怀孕分娩，损伤胞络而出现腰痛。 5体虚肾亏 先天禀赋不足，加之劳累过度，或久病体虚，或年老体衰，或劳欲过度，致肝肾不足，肾精亏损，无以濡养筋脉，不荣则痛，而致腰痛。如景岳全书腰痛曰：“腰痛之虚证十居八九。” 综上所述，本病病位在腰，可连及下肢，与肝、肾等脏腑关系密切。且多伴有腰椎关节紊乱错缝的病理改变。 肾虚是本病的发病之关键，感受风寒湿热等邪及跌扑闪挫等，是发病之诱因。基本病机为气血痹阻，腰府失养。 病性有虚有实，或虚实夹杂。实证多为外邪痹阻、痰瘀互结、气滞血瘀，虚证则为肝肾阴虚、气血亏虚。慢性下腰痛的危害
7、慢性下腰痛是工作相关性残疾的主要原因，5%-8%的患者伴有剧烈疼痛； 影响患者注意力及睡眠； 患者性情暴躁、易怒； 患者经常感到沮丧、毫无价值； 患者活动明显受限，需离职进行恢复； 至少有18的患者因慢性下腰痛失业； 据统计仅因活动不便而失业方面，慢性下腰痛造成的损失每年高达约620亿美元。诊断思路 一般诊断时考虑问题的顺序是： 1) 是否是急性损伤导致； 2）是否为腰背部的疾病（其他系统的疾病约占2%）； 3）是否为少见严重的疾病,如马尾神经综合征等； 4）是否为单纯的背痛和神经根源性痛； 5）是否为风湿性疾病； 要充分注意区分机械性与非机械性LBP；注意区分机械性和炎性LBP等。鉴别诊断步
8、骤病史询问及分析要点：一般情况、疼痛特点。体格检查重点：压痛部位、脊柱活动、神经体征。影像学和实验室检查：影像学、实验室。病史询问及分析要点1、一般情况：主要包括年龄、性别、职业、病程和起病缓急情况等。45岁以下急性发病最常见是过度劳累、扭伤或外伤。年轻人慢性下腰痛常提示脊柱关节病或椎体前移。65岁以上老年人则以肿瘤、骨质疏松性骨折、椎管狭窄或主动脉瘤更常见。女性患者要考虑妇科盆腔疾患，绝经期要考虑骨质疏松症。病史询问及分析要点2、疼痛是LBP的主要症状之一，各种疾患表现的疼痛各有不同的特点 首先，要明确LBP的性质、部位、疼痛有无放射等；SpAAS：臀区、骶髂区深部或腹股沟区隐痛或钝痛；腰椎
9、退变、慢性劳损：多表现为酸痛；脊柱肿瘤：多为剧烈性灼痛和夜间痛；椎间盘突出：多为下腰部放射痛、间歇痛、钝痛；椎管内病变：导致的疼痛经常是运动痛；椎管外病变：疼痛特点是静息痛（如：肌肉劳损）；病史询问及分析要点 其次，应区分是机械性下腰痛还是炎性下腰痛。因疼痛、肌紧张和脊柱旁肌肉痛引起的背部活动受限是机械性下腰痛的共同特点。炎性下腰痛的特点v起病年龄起病年龄40岁岁v隐袭起病隐袭起病v持续持续3个月以上个月以上v晨僵晨僵v活动后减轻活动后减轻v具备以上至少具备以上至少4条对条对AS的敏感性为的敏感性为95-100%v骨科疾患或正常人骨科疾患或正常人有有10-15%的假阳性的假阳性炎性下腰痛的其它
10、特点炎性下腰痛的其它特点v 夜间痛夜间痛v NSAIDs有特效有特效v HLA-B27阳性阳性v 有有SpA家族史家族史v ESR/CRP增快增快病史询问及分析要点此外，还要注意患者姿势及日常活动对症状的影响。椎间盘突出：前倾位缓解，喜屈髋、屈膝和侧卧位、打喷嚏、咳嗽或吸气动作时症状加重；腰椎骨质增生症：平卧、背靠沙发或躺椅上可减轻；肿瘤或感染：则平躺后症状不能缓解；SpAAS：多活动后缓解，休息加重。病史询问及分析要点 3、提示LBP严重的潜在疾患的关键点标为“红旗”。提示椎骨骨折的“红旗”： 有创伤史；长期服用激素；大于70岁提示肿瘤或感染的“红旗”： 有肿瘤史：无法解释的体重减轻 免疫抑
11、制剂：静脉注射毒品 休息后加重的疼痛：发热；大于50岁提示马尾综合征的“红旗”： 膀胱功能障碍：尿潴留；充盈性尿失禁 肠功能障碍：肛门括约肌张力消失；大便失禁 鞍区麻痹：全面性或进展性的运动神经性无力病史询问及分析要点 体格检查重点1、首先应定位具体的压痛部位腰椎间盘突出症在患侧棘突旁有局限的压痛点纤维肌痛综合征需注意11个压痛点部位Spa和致密性骨炎患者则在骶髂关节有叩痛及压痛腰椎骨关节炎准确定位压痛点较困难，但与腰肌劳损一样，腰椎关节炎患者喜欢按摩盆腔、腹膜后疾病及内脏疾病导致的LBP往往无明确的压痛部位。体格检查重点 体格检查重点2、其次要注意脊柱活动受限的情况脊柱活动受限并不能强烈提示
12、任何特异性诊断椎间盘突出症主要脊柱前屈、旋转和侧弯受限，如不合并椎管狭窄，则后伸不受限SpaAS和脊柱退行性改变晚期为各方向均受限脊柱在短期内迅速出现活动受限，且无外伤史及影像学上脊柱无相连的骨形成及竹节样变，则应怀疑到有无盆腔、腹膜后或内脏的肿瘤。体格检查重点 3、最后要特别注意有无马尾神经受压体征应至少进行简单的神经系统检查，包括下肢力量和感觉方面的检查，如踝背屈、趾背屈、踝反射等，检查会阴部的感觉减退、膀胱和尿道括约肌功能异常等，这对某些占位性病变如神经鞘膜瘤等诊断有帮助。直腿抬高试验异常（60度）伴下肢肌腱反射减退或消失及感觉减退是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征。体格检查重点 影像学和
13、实验室检查X平片对诊断早期肿瘤或感染的敏感性差，而CT或MRI较敏感。骶髂关节的影像学检查包括平片、CT或MRI，尤其是CT或MRI有助于对SpaAS的诊断。常规的实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤指标、ESR、CRP、HLA-B27等能提供有价值的线索。 诊断诊断 1本病好发于年老体弱、妇人产后及青中年长期工作体位不正者，常因劳损、外伤等诱发。 2腰部或下腰部疼痛为主，疼痛为隐痛、酸痛、钝痛、刺痛。 3局部压痛，疼痛可连及一侧或双侧下肢，伴有重着、麻木，活动不利，功能受限等症状。 4影像学及实验室等检查有助于诊断。如慢性腰肌劳损影像学及实验室检查多无异常；腰椎间盘突出症CT可见椎间盘
14、后缘向椎管内局限性突出。 鉴别诊断鉴别诊断 1骨痹 二者皆可表现腰部疼痛，与肾关系密切。骨痹多为冬季感受风寒湿邪侵入骨而发病，临床以肢体关节疼痛，肢体羸瘦，活动受限，骨重不举，腰膝酸软为特征的风湿病，多由肾阳不足感受风寒湿邪引起，易与腰痹混淆；但骨痹病位在骨，发于四肢诸关节为主，伴有腰膝酸软之症与腰痹不同。 2肾痹 肾痹为骨痹不已，加之肾气亏虚复感外邪，内舍于肾所致，临床表现为关节疼痛，四肢拘挛，骨重不举，腰背酸痛，甚者出现“尻以代踵，脊以代头”。该病病位在肾在骨与腰痹症状及病位均有相同之处，但肾痹是由骨痹发展而来，并伴有骨痹的临床症状，起病多由四肢关节开始，与腰痹之初起即以腰部疼痛为主表现不
15、同，其病史及初发症状为其鉴别要点。 3脊痹 二者皆可表现腰部疼痛。脊痹之疼痛乃脊部督脉疼痛、僵硬、沉重，伴有腰痛，且“尻以代踵，脊以代头”是脊痹重症的主要表现；腰痹主要以腰部或下腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的一类病症，其重者可会出现腰部前屈、后伸、侧弯等功能障碍，弓背畸形等症状。两者病变位不同，不难鉴别。 4经筋痹 二者皆可表现腰部疼痛。腰部经筋痹病位较局限，疼痛常位于经筋循行上，有明确压痛点、条索结节等阳性体征，且无放射性疼痛，关节少有破坏，全身症状不明显；腰痹为腰部或下腰部疼痛，多为隐痛、酸痛、钝痛、刺痛，连及一侧或双侧下肢，亦可伴发腰部经筋痹。 男,44
16、岁, 因下腰痛2年,肢体无力1年于2011入院。 先后腰、大腿根部和胸痛,胸痛于深呼吸及体位变换时加重,伴左足背活动痛, 腰活动受限,症状向上发展,出现颈痛,伴全身僵硬和四肢无力,间断服NSAID,病情无缓解。2个月前病情加重,出现站立不稳,移步缓慢,诊断 “AS”。多发性近端肾小管再吸收功能障碍的临床综合征因肾近曲小管重吸收缺陷,尿中丢失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐等,而导致酸中毒,电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血磷), 佝偻病及生长发育落后等 脊柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断，但扩胸度减少对诊断强柱特异性较高 Calin标准(1977)柏林标准(2006)ASAS标准(20
17、09)以下5项满足4项: 起病年龄30分钟活动而非休息后减轻1.后半夜痛醒交替性臀区痛慢性背痛3个月,且满足以下4 项：发病年龄40岁隐匿起病活动后好转休息时加重夜间痛(起床后好转) 活动性(急性)损伤 脊髓水肿/骨炎 滑膜炎 附着点炎 滑囊炎结构破坏性(慢性)损伤 软骨下硬化侵蚀关节旁脂肪沉积骨桥/强直Ann Rheum Dis,2009,68(10):1520-7STIR (短时反转恢复序列,脂肪抑制序列之一):脂肪组织低信号,液体高信号T1 (静脉注射造影剂后T1抑脂或不抑脂)： 高 ， 低短时间反转恢复序列)：脂肪抑制非特异,因也抑制T1值与脂肪相近的组织(亚急性期血肿,黑色素等)脂肪
18、抑制特异,应首选 STIR=short TI inversion recovery A/C/D: STIR B: T1A&B为同一患者Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.(D)左髂骨切面上仅一处骨髓水肿炎症信号, 如要符合活动性骶髂关节炎定义, 则应在邻近切面上发现至少1处骨髓水肿Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.A: 线圈效应(STIR)B: 伪影(增强T1抑脂)C: 血管模拟骨髓水肿(STIR) 启示10:其他重要点 辨证论治辨证论治 辨证要点辨证要点 1辨病邪 风
19、邪偏盛引起的腰痛，其疼痛部位游走不定；寒邪偏盛引起的腰痛，多遇冷加重；湿邪偏盛引起的腰痛，多缠绵难愈，阴雨天易加重；热邪偏盛引起的腰痛，则腰痛伴局部灼热不适，遇凉症减。 2辨虚实 大抵感受外邪，跌扑损伤所致者，其证多属实，病史短，发病急骤，痛势剧烈，痛而拒按；由肾虚所致者，其证多属虚，病史久，反复发作，痛势绵绵，痛而喜按。 3辨错缝 腰部骨错缝即腰椎滑膜嵌顿，多发于青年瘦长体型男性，常由弯腰不慎突发腰部剧痛，特殊体位绞锁，无法坐下及躺下等症状。腰椎后关节错缝即腰椎后关节紊乱症，多见于运动员及腰部作业者，常由腰椎急性扭挫伤或劳损未及时治疗，反复发作而致腰痛，可见平腰畸形，腰肌痉挛，棘突偏歪等。临
20、床治疗时需用推拿手法矫正紊乱错缝的椎间关节，才能取得满意疗效。治疗原则治疗原则 腰痛治疗，当分清虚实，辨明病邪及错缝。初病未久，邪盛正实，表现为外邪痹阻、气滞血瘀、痰瘀互结，故治疗应以祛邪通络、化痰活血为主。久病迁延或体虚之人，邪少正虚，多肝肾不足，气血亏虚，故治疗应重视滋补肝肾、益气养血，兼理气通络以祛邪。 此外，腰痛甚易合并腰部关节紊乱错缝，需配合手法矫正复位治疗。腰痹亦可伴发腰部经筋痹，应兼顾治疗。若腰痛与腰部经筋痹交叉重叠处较多时，归入腰痛论治。分证论治分证论治 1风湿痹阻 主症：腰部疼痛、重着，痛无定处。 兼次症：天气变化或久坐时症状加重，伴酸困乏力。 舌象：舌质淡，苔薄白。 脉象：
21、弦滑。 分析：风湿阻滞于腰，筋脉不通，不通则痛，故腰部疼痛；风性善行而数变，故痛无定处；湿为阴邪，其性黏滞，不易速去，久坐后湿邪更易停滞，故腰部重着，久坐后症状亦加重；脾喜燥恶湿，脾主运化，脾主升清，湿邪困脾，运化失司，气血生化无源，故见酸困乏力。舌质淡，苔薄白，脉弦滑皆为风湿痹阻之象。 治法：祛风除湿，通络止痛。 方药：羌活胜湿汤（内外伤辩惑论）加减。方中羌活、独活祛风除湿，散寒止痛；藁本、防风、川芎、蔓荆子祛风胜湿，活血止痛；加青风藤、海风藤祛风宣痹；丹参、鸡血藤养血活血；拔葜、木瓜、萆薢胜湿止痛。诸药合用，共奏祛风除湿，通络止痛之效。若湿盛者，加苍术、防己；气虚者，加黄芪、白术；疼痛甚者
22、，加威灵仙、全蝎。 2寒湿痹阻 主症：腰部冷痛、重着，痛有定处。 兼次症：怕风怕冷，昼轻夜重，遇冷加重，或伴关节肿胀。 舌象：舌体胖质淡，苔白腻。 脉象：沉迟缓，或沉紧。 分析：寒湿之邪侵袭腰部，寒性收引凝滞，湿邪粘腻重着，阻遏气机，痹阻经络，故腰部冷痛、重着，痛有定处，遇冷加重；寒湿均为阴邪，得阳气则运化，故昼轻夜重；寒湿内盛，留于关节，血行受阻则出现关节肿痛。舌体胖质淡，苔白腻，脉沉迟缓或沉紧皆为寒湿痹阻之象。 治法：散寒除湿，温经通络。 方药：腰痹汤（娄多峰论治痹病精华）加减。方中独活、老鹳草、透骨草散寒胜湿，通络止痛；鸡血藤、当归温经通脉，养血活血；桑寄生、川断补肝肾，强筋骨；加白术、
23、茯苓健脾利湿；制附子温阳散寒。诸药合用，共奏散寒除湿，温经通络之效。若寒邪偏盛者，加制川乌、制草乌；湿邪偏盛者，加萆薢；瘀血痛拒者，加制乳香、制没药、延胡索。 3湿热痹阻 主症：腰部热痛、重着。 兼次症：夏季或阴雨天加重，活动后减轻，口干渴不欲饮，小便短赤。 舌象：舌质红，苔黄腻。 脉象：脉濡数，或滑数。 分析：本证多由感受湿热之邪蕴于腰部，或寒湿之邪留于经络，经久不愈化热所致。湿热痹阻腰部，经脉弛缓，经气不通，故腰部热痛、重着；热盛则胀，湿热内结伤阴，故夏季或阴雨天加重，口干不欲饮；下注膀胱则小便短赤；活动后气机舒展，湿滞得减，故腰痛减轻。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数皆为湿热痹阻之象。 治法
24、：清热利湿，通络止痛。 方药：四妙丸成方便读加味。方用苍术苦温燥湿；黄柏苦寒清下焦湿热；薏苡仁健脾利湿；牛膝通利关节，强壮筋骨；木瓜、防己除湿通络止痛；萆薢、苦参清热利湿。诸药合用，共奏清热利湿，通络止痛之功。若热甚者，加忍冬藤、生地、龟甲；病程较长者，加赤芍、丹参、鸡血藤；痛甚者，加海桐皮、虎杖、秦艽。 4气滞血瘀 主症：腰部胀痛、刺痛，痛有定处。 兼次症：疼痛时轻时重，痛处拒按，局部肿胀或有硬结。 舌象：舌质黯有瘀斑，苔薄白。 脉象：沉弦，或沉涩。 分析：气滞血瘀，瘀血阻络，血瘀不通故腰部胀痛、刺痛；血瘀不散，实邪积聚故痛有定处，拒按；若气机得畅则血瘀减轻故症状时轻时重；气滞血瘀，水湿停蕴
25、，则局部可有肿胀；湿聚成痰，痰瘀互结可有硬结。舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉弦或沉涩皆为气滞血瘀之象。 治法：行气活血，化瘀通络。 方药：身痛逐瘀汤（医林改错）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎养血活血；制没药、五灵脂、香附理气通络止痛；川牛膝、土鳖虫、地龙疏利关节，搜剔经络，增加化瘀之力；秦艽、羌活通经活络；川断、桑寄生补肾强腰；天南星、炒白芥子、制半夏化痰散结。诸药合用，共奏行气活血，化瘀通络之功。若年老体虚者，加杜仲、狗脊、熟地黄；久病气血亏虚者，加生黄芪；恶寒者，加桂枝、制附子；痛甚不解者，加穿山甲、制川乌、蜈蚣。 5痰瘀互结 主症：腰部刺痛、麻木、僵硬。 兼次症：伴筋脉拘急，屈伸不利，腰膝
26、酸困无力，头晕恶心，肌肤瘀斑。 舌象：舌质黯有瘀斑，苔薄黄。 脉象：弦滑。 分析：痰瘀互结腰部，故腰部刺痛、僵硬，腰膝酸困无力；阻滞经络，气血运行不畅，久则可见肢体麻木，筋脉拘急，屈伸不利；痰邪上犯头目，故见头晕恶心；瘀血阻滞肌肤，可见瘀斑。舌质黯有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑皆为痰瘀互结之象。 治法：化痰祛瘀，通络止痛。 方药：双合汤（杂病源流犀烛）加减。方中半夏燥湿化痰；陈皮、茯苓健脾理气，渗湿化痰；白芥子专攻皮里膜外之痰，助半夏、陈皮、茯苓以增强化痰之功；桃仁、红花活血化瘀；当归、川芎和血理气通络；白芍柔肝和营止痛；生地养阴补肾；甘草调和药性；加鹿衔草、鸡血藤、青风藤通络止痛。诸药合用，共奏化痰
27、祛瘀，通络止痛之功。若湿重者，加苍术、防己；气虚者，加生黄芪、白术、防风；疼痛甚者，加制乳香、制没药、全蝎。 6肝肾阴虚 主症：腰部酸痛，烦热盗汗。 兼次症：遇劳加重，痛处喜按，伴双下肢酸困，屈伸不利，心烦失眠，手足心热，形体消瘦。 舌象：舌质红体瘦，或有裂纹，少苔。 脉象:脉细数。 分析：肝肾同源，腰为肾之府，肝肾亏虚，则筋骨关节失养，故见腰部酸痛，伴下肢酸困，屈伸不利；遇劳累则耗伤阴血，故疼痛加重；其症属虚，无实邪内聚故喜按；阴虚则生内热，故见心烦失眠，烦热盗汗，手足心热；肝肾阴虚，耗伤精血，故形体消瘦。舌质红，苔少，脉细数皆为肝肾阴虚之象。 治法：滋补肝肾，通络止痛。 方药：独活寄生汤（
28、备急千金要方）加减。方中独活、桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨，止痹痛；生地滋阴清热；细辛、桂枝温经散寒，通络止痛；川芎、当归、白芍养血活血；党参、茯苓、甘草健脾益气；秦艽、防风祛风除湿；加香附理气通络；鸡血藤、丹参通络止痛。诸药合用，共奏滋补肝肾，通络止痛之功。若气虚多汗，畏风者，加生黄芪；湿重者，加苍术、防己。 7气血亏虚 主症:腰部空痛、麻木，神疲乏力。 兼次症：屈伸不利，恶风畏寒，面色少华，遇劳加重。 舌象：舌淡，苔薄。 脉象：脉沉缓，或沉细无力。 分析：此证多见于产后血虚，气随血脱，气血两虚，正气不足，腰府失养，故见腰部空痛；气血不足，血不荣筋，故见麻木，屈伸不利；动则耗气伤血，劳累
29、后气血亏虚加重，故腰痛加重；气虚则见神疲乏力，畏寒；血虚可见面色少华。舌淡，苔薄，脉沉缓或沉细无力皆为气血亏虚之象。 治法：益气养血，蠲痹止痛。 方药：八珍汤正体类要加减。方中人参、熟地益气养血；茯苓、白术健脾利湿，助人参益气健脾；当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血；川芎活血行气，使之补而不滞；炙甘草益气和中，调和药性；加丹参、鸡血藤养血活血；桑寄生、川断、杜仲补肝肾，强筋骨。诸药合用，共奏益气养血，蠲痹止痛之功。若气虚明显者，加黄芪；怕冷明显者，加肉桂；血虚者，加制首乌、熟地。c 保持运动： 卧床不利于急性下腰痛的恢复，尽可能保持活动可加快恢复； 应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）： 尽可能
30、最短的时间； 给予最低有效剂量； 用于低风险患者：没有心血管病或胃肠道出血史。 患者主诉：根据疼痛强度选择相应的治疗药物； WHO三阶梯镇痛原则 非药物治疗：如果患者愿意，可尝试热敷，冰敷，使用止痛膏或按摩等方式。炎性腰背痛的治疗原则v疾病教育有助于提高患者的依从性v非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、控制炎症。v柳氮磺吡啶2.0/日对各种SpA均有较好的病情控制作用。炎性腰背痛的治疗原则v具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应v不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细 胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损
31、害等v剂量个体化v避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种 NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种。治疗方案-药物治疗(NSAIDs)v不主张口服激素控制IBD的临床症状v下腰局部炎症性疼痛对局部注射激素反应良好。如：得保松、曲安奈德v骶髂关节腔注射长效激素制剂在技术上可行，疗效可靠 激素与IBD CT引导下的骶髂关节注射 Maugars等设计了一项历时6个月的双盲、安慰剂对照研究 10名AS分别注射Cortivazol或生理盐水 药物在115天(8/13个关节在3天内) 起效，85%在1个月后疗效良好 58%在6个月后仍保持缓解，疼痛指数下降33%（P0.05)Maugar
32、s Y, et al. Br J Rheumatol, 1996, 35:767-770 NSAIDs不能控制AS的临床症状 不能耐受NSAIDs的不良反应 有难以控制的关节外表现 有预后不良的临床表现如髋关节受累、跗骨炎、严重的肌腱端炎与关节外表现、病初即有ESR增快等 DMARD 适应证 轻度腰背痛，晨僵时间短，活动即可改善锻炼+强脊炎合剂。 中度腰背痛，晨僵时间较长，活动久才能改善锻炼+强脊炎合剂+NSAIDs 重度腰背痛，晨僵时间长，活动不能改善锻炼+NSAIDs+沙利度胺+强脊炎合剂 AS累及髋关节，MRI显示积液较少者，锻炼+NSAIDs+SASP+四妙丸加减中医治疗经验 AS累及
33、髋关节，MRI显示积液较多者，锻炼+NSAIDs+SASP+四妙丸加减+髋关节穿刺注射臭氧、得保松+牵引制动 AS累及髋关节，MRI显示积液不多，髋臼股骨头有破坏者，锻炼+NSAIDs+SASP+骨坏死合剂加减+髋关节穿刺注射臭氧、玻璃酸钠+牵引制动 AS出现膝关节滑膜炎，MRI或彩超显示积液较多者，锻炼+NSAIDs+SASP+四妙丸加减+膝关节穿刺注射臭氧、得保松+牵引制动中医治疗经验 血塞通注射液20ml5%GS250ml 静点qd 丹参川芎嗪 150mg 5%GS250ml 静点 葛根素注射液400mg5%GS250ml 静点 骨肽注射液10ml 5%GS250ml 静点 qd 鹿瓜多
34、肽注射液16mg 5%GS250ml 静点 苦碟子注射液40ml 5%GS250ml 静点 灯盏花素、丹参、红花、血栓通等等辨证论治之针剂 腰痛合剂腰痛合剂 熟地15g 杞果10g 川断15g 狗脊15g 女贞子12g 桑寄生15g 元胡30g 鸡血藤25g 丹参15g 川牛膝15g 葛根10g 威灵仙15g 海风藤15g 苍术15g 香附12g 炒莱菔子12g 甘草3g 徐长卿15g 生晒参5g 炒白术15g 回心草15g 用法：取七剂，日一剂，水煎服 补肾强督方补肾强督方 狗脊45g 熟地10g 淫羊藿10g 鹿角胶10g 骨碎补20g 盐杜仲20g 川断20g 桂枝10g 桑寄生20g
35、知母20g 防风15g 防己15g 补骨脂20g 怀牛膝15g 赤芍10g 生白芍10g 羌活15g 独活15g 甘草6g 回心草15g 用法：取七剂，日一剂，水煎服辨病论治之协定处方辨病论治 腰腿痛合剂腰腿痛合剂 生熟地各15g 全当归10g 丹参30g 鸡血藤30g 元胡30g 乌梢蛇10g 骨碎补10g 土元（土鳖虫）10g 赤白芍各10g 木瓜15g 狗脊30g 川续断15g 桑寄生18g 徐长卿10g 全虫（全蝎）2g 研末吞服 蜈蚣1条 研末吞服 香附18g 甘草6g 回心草15g 用法：取七剂，日一剂，水煎服 腰突合剂腰突合剂 熟地15g 骨碎补15g 补骨脂15g 桑寄生18g
36、 炙蜂房10g 川续断18g 乌梢蛇15g 土鳖虫10g 桃仁10g 红花10g 豨莶草15g 制元胡30g 当归10g 赤白芍各15g 甘草6g 生姜5片 大枣5枚 回心草15g 用法：取七剂，日一剂，水煎服 辨病论治之协定处方 n 目前全球骨质疏松症（OP）发病率居各种常见病第7位，约 2亿人罹患OP1n 中国OP患者数占全球的35%，高居首位1. 赵帅, 吴钊钿, 林定坤, 等. 密盖息联合钙剂治疗骨质疏松性骨痛的疗效评价 J/CD . 中华关节外科杂志（电子版）: 2010, 4( 2): 277- 280.骨质疏松性腰背痛的治疗n 骨质疏松性骨痛是严重影响患者生活质量的最主要因素n
37、相关调查显示，OP患者腰背痛发生率高达75%n 疼痛是抗骨质疏松治疗亟待解决的问题！1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2011;4:2-17. 2. 2008年骨质疏松防治中国白皮书疼痛是抗骨质疏松治疗亟待解决的问题！骨质疏松性腰背痛的治疗 强骨合剂 药物组成：仙灵脾15g 川续断15g 川芎15g 赤芍15g 三棱6g 莪术6g 生地15g 知母12g 煅自然铜30g 煅牡蛎30g 骨碎补15g 补骨脂15g 制元胡30g 徐长卿15g 炙龟板8g 鹿角胶6g 烊化 甘草6g用法：取七剂，日一剂，水煎服 骨质疏松腰背痛的中医药治疗 转归预后转归预后 腰
38、痹外感、内伤均可引发，若能得到及时正确治疗，一般预后良好。但本病多易反复，若治疗不及时或治疗不当，生活调摄失宜，可致本病迁延日久，缠绵难愈。如病久涉及脏腑，伤及筋骨致腰部畸形、强直、屈伸不利，则预后较差。 预防及护理措施预防及护理措施 1避免风寒湿等外邪侵袭，如勿当风而卧，或久居湿地，淋雨、涉水后及时更换衣服，注意腰部保暖，避免跌扑闪挫。 2保持心情舒畅，树立与疾病作斗争的信心，坚持治疗。 3注意正确的坐、卧、立及行走姿势，保持良好的体位，注意劳逸结合。 4不可纵情恣欲，劳逸适度，节制房事，避免耗精伤肾。 5急性腰痛应急时治疗，适当休息；慢性腰痛，可配合腰托，并加强腰部功能锻炼。 6禁烟酒，饮食有节，加强营养，勿劳累。
