1、腹腔镜手术并发症及其预防主要内容一、内镜的历史二、腹腔镜手术适应症三、腹腔镜手术禁忌症四、腹腔镜手术并发症及其预防五、怎样预防和减少并发症一、内镜的历史l 早在早在18051805年，德国医生年，德国医生BozziniBozzini就提出有关内镜就提出有关内镜的设想，然而真正通过内镜诊断和治疗疾病至今的设想，然而真正通过内镜诊断和治疗疾病至今仅有三四十年历史。仅有三四十年历史。l 内镜技术是内镜技术是2020世纪外科学中重要的标志性发展，世纪外科学中重要的标志性发展，并已逐渐成为传统手术方法的重要补充。并已逐渐成为传统手术方法的重要补充。l 著名医学家裘法祖院士曾指出著名医学家裘法祖院士曾指出
2、“微创医学是微创医学是2121世世纪的医学。纪的医学。”微创医学包括微创理念和微创技术微创医学包括微创理念和微创技术。内镜外科技术是现代微创技术的重要技术之一。内镜外科技术是现代微创技术的重要技术之一。l 近年来出现的近年来出现的“经自然通道内镜外科经自然通道内镜外科”（natural natural orifice translumenal endoscopic surgery, orifice translumenal endoscopic surgery, NOTESNOTES）是经人体自然开口和管腔（如胃、直肠、）是经人体自然开口和管腔（如胃、直肠、阴道、脐等），使内镜穿过管壁和脐开口
3、，人工造阴道、脐等），使内镜穿过管壁和脐开口，人工造口进入到人体腹膜腔内以进行各种内镜手术操作的口进入到人体腹膜腔内以进行各种内镜手术操作的内镜外科技术。内镜外科技术。l NOTESNOTES是内镜外科技术的最新发展。是内镜外科技术的最新发展。 内镜技术是通过人体的自然通道或人工建立内镜技术是通过人体的自然通道或人工建立的通道到达体内病灶处，在内镜直视下或联合的通道到达体内病灶处，在内镜直视下或联合X X线线透视或联合内镜超声介导辅助下，用内镜手术器透视或联合内镜超声介导辅助下，用内镜手术器械止血、清除（结石、粪石或异物）、引流和空械止血、清除（结石、粪石或异物）、引流和空腔脏器通道重建的技术
4、操作，其作用：腔脏器通道重建的技术操作，其作用：n可以处理内科难以处理的问题可以处理内科难以处理的问题( (复发出血复发出血) ) n可以简化治疗或替代某些外科手术可以简化治疗或替代某些外科手术( (胆总管结石胆总管结石) )n可以解决手术难于处理的情况可以解决手术难于处理的情况( (漏漏/ /瘘瘘) )内镜方法及用途l内镜的种类很多，目前在临床上应用的有胃镜、十二内镜的种类很多，目前在临床上应用的有胃镜、十二指肠镜、结肠镜、小肠镜、胆道镜、胰管镜、乳管镜、指肠镜、结肠镜、小肠镜、胆道镜、胰管镜、乳管镜、胸腔镜、腹腔镜、气管镜、膀胱镜、输尿管镜、肾盂镜、胸腔镜、腹腔镜、气管镜、膀胱镜、输尿管镜
5、、肾盂镜、宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、脑室镜、鼻咽镜、血管镜宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、脑室镜、鼻咽镜、血管镜以及心镜等。其中，通常将硬质内镜称为腔镜，将纤维以及心镜等。其中，通常将硬质内镜称为腔镜，将纤维内镜称为内镜。内镜称为内镜。l近年来发展起来并应用于实践的融超声和内镜技术为近年来发展起来并应用于实践的融超声和内镜技术为一体的超声内镜一体的超声内镜(endoscopic ultrasonograph, EUS)(endoscopic ultrasonograph, EUS)，以及完全不同于传统内镜结构的胶囊内镜（以及完全不同于传统内镜结构的胶囊内镜（capsule capsule endos
6、copeendoscope）也属于内镜。）也属于内镜。 内 镜 种 类 简便简便 快速快速 高效高效 安全安全 低损伤低损伤 低并发症和低死亡率低并发症和低死亡率 适应现代需求适应现代需求 符合美学原则符合美学原则 内镜手术特点 二、腹腔镜手术适应症如为大血管损伤，不论是穿刺管中抽出鲜血，镜中看见鲜血涌出或腹膜后血肿，尤当伴血压迅速下降时，原器械不移位，立即开腹探查。占腹腔镜损伤的1/3。采用头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出以去除异常聚集的气体可分立即出血或晚期出血。报道的发生率一般少于1/1000大网膜过度充气必须排除可能合并的
7、肠管和网膜血管损伤小损伤可一期缝合；双极电凝使用时两电极需分开,及时清除电极上污物。膀胱表面不断渗血、渗尿等。内镜技术是20世纪外科学中重要的标志性发展，并已逐渐成为传统手术方法的重要补充。由于头低脚高位时间长少量渗血 无损伤钳夹压迫双极电凝使用时两电极需分开,及时清除电极上污物。熟悉腹膜后大血管的解剖位置；4、发散电极烧伤打开气腹针时有血液回流穿刺部位过低,或未在腹腔镜监测下穿刺时皇家妇产科学院1978年调查10000例腹腔镜手术9例发生大血管损伤术前术中关注,多可避免占腹腔镜损伤的1/3。 1 1、肝胆系统手术、肝胆系统手术 胆囊切除术，胆总管切开胆囊切除术，胆总管切开取石术，肝脏切除术，
8、肝囊肿开窗引流术，肝取石术，肝脏切除术，肝囊肿开窗引流术，肝脓肿引流术，胆肠内引流术。脓肿引流术，胆肠内引流术。 2 2、脾胰疾病手术、脾胰疾病手术 脾切除术，脾囊种开窗引脾切除术，脾囊种开窗引流术，胰腺假性囊肿内引流术，胰腺部分切除流术，胰腺假性囊肿内引流术，胰腺部分切除术。术。 3 3、胃肠外科手术、胃肠外科手术 胃大部切除，迷走神经干胃大部切除，迷走神经干切断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补术，胃切断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补术，胃减容术治疗肥胖症，肠粘连松解术，结肠直肠减容术治疗肥胖症，肠粘连松解术，结肠直肠肿瘤切除术。肿瘤切除术。 4 4、妇科疾病手术、妇科疾病手术 子宫切除术，子
9、宫肌瘤剜出术，子宫切除术，子宫肌瘤剜出术，卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育症探查，盆腔清扫术。症探查，盆腔清扫术。 5 5、其它、其它 腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支结腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支结扎术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大大降扎术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大大降低手术的复发率，是用于小儿疝气、中老年人疝气低手术的复发率，是用于小儿疝气、中老年人疝气及身体孱弱的疝气患者。及身体孱弱的疝气患者。 三、腹腔镜手术的禁忌证大网膜过度充气必须排除可能合并的肠管和网膜血管损伤术前术中关注,多可避免损伤大肠切除或肠造瘘
10、应在腹腔镜监测下拔第2、3穿刺针有癌性腹水者术前术中应放腹水分离粘连前应注意电凝血管掌握手术的适应证及禁忌证术后加强抗感染治疗术后 膀胱损伤尿少、血尿、耻骨上胀痛/发热美国妇科内镜协会Phillips在1981的调查发现血管损伤的发生率为腹腔镜绝育术1.或以大弯针全层或分层缝合腹壁；由于气腹针或套管针扎破或切皮肤时过深所致。术毕前降低腹内压,冲洗液中不应见活动出血。占腹腔镜损伤的1/3。尽量应用低电压及低输出功率。肢体过度外展、外旋单极电压3080,双极2535必要时行膀胱、输尿管造影气腹引起的心血管指标的生理改变，于恢复腹腔内正常压力后1分钟可完全恢复（动物实验）气腹满意后,提起腹壁再行套管
11、针穿刺。熟悉输尿管解剖，使用电凝或一次性金属夹处理有关血管时，应注意输尿管的走行。巨大卵巢肿瘤达脐水平者；立即停止气体注入，撤掉气腹1. 1. 绝绝 对对 禁禁 忌忌 证：证：不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；心血管疾病不能作人工气腹者；心血管疾病不能作人工气腹者；腹腔及膈肌疝；腹腔及膈肌疝；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；腹腔内广泛粘连。腹腔内广泛粘连。 2 2、相、相 对对 禁禁 忌忌 证：证： 有腹部手术史；有腹部手术史； 肥肥 胖；胖； 急慢性盆腔炎史；急慢性盆腔炎史； 子
12、宫体积大于孕子宫体积大于孕1212周子宫者；周子宫者； 巨大卵巢肿瘤达脐水平者；巨大卵巢肿瘤达脐水平者； 手术者的技术及经验不足。手术者的技术及经验不足。 四、腹腔镜手术并发症及其预防 腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症 1.1.与与COCO2 2气腹相关的并发症与不良反应气腹相关的并发症与不良反应 对心肺功能产生一定程度的影响膈肌上抬肺顺应性降低有效通气减少心输出量减少 皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、气胸等气腹引起的生理变化气腹引起的生理变化 气腹的作用视野清晰， 保证手术的安全性 正常腹腔内压力 10 10mmmm的腹壁切口应缝合筋膜的腹壁切口应缝合筋膜 应在腹腔镜监测下拔第应
13、在腹腔镜监测下拔第2 2、3 3穿刺针穿刺针 切口切口疝疝伤口渗液伤口渗液伤口癌种植伤口癌种植五、怎样预防和减少并发症五、怎样预防和减少并发症 加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契的手术组的手术组 掌握手术的适应证及禁忌证掌握手术的适应证及禁忌证 术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好好 手术者应目不离镜，操作应细致准确手术者应目不离镜，操作应细致准确 作好处理各种并发症及随时开腹的准备作好处理各种并发症及随时开腹的准备术中术中并发症的预防并发症的预防 使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官使用单极
14、电凝时，应避开注意周围组织器官 手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作 以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管 以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开 侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，要注意输侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，要注意输尿管的走行尿管的走行术后并发症的预防术后并发症的预防 困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警惕内出血惕内出血 术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道损伤的可能损伤的可能 术后发热要除外感染的可能术后发热要除外感染的可能 总之总之, ,随着腹腔镜技术的不断完善随着腹腔镜技术的不断完善, ,会有越来越多的会有越来越多的开腹手术被腔镜手术替代开腹手术被腔镜手术替代 其价值和安全性取决于正确选择适应证和熟练的手其价值和安全性取决于正确选择适应证和熟练的手术技巧术技巧
