1、LOGO腹腔镜胆囊切除术护理查房4/16/2022查房目的1、了解胆道生理解剖特点、了解胆道生理解剖特点2、掌握胆囊结石临床表现、掌握胆囊结石临床表现3、掌握胆囊切除围手术期护理、掌握胆囊切除围手术期护理患者基本资料主诉：右上腹疼痛1周 病史：患者自诉1周前无明显诱因出现上腹部胀隐痛不适，疼痛呈持续性，无恶心、呕吐。到当地医院就诊，行腹部B超示胆囊息肉，今日为进一步诊治来我院，门诊以“胆囊息肉伴慢性胆囊炎”收住我科。主诉和现病史： 床号：床号：17姓名：姓名：* 性别性别：男：男 年龄：年龄：44岁岁诊断：诊断：1 慢性胆囊炎、胆囊息肉慢性胆囊炎、胆囊息肉 入院时间：入院时间： 16年年3月月
2、11日日入院方式：入院方式：步行步行4/16/2022病史汇报病程中患者未诉发热，黄疸，无慢性咳嗽，咳痰，无咯血，胸闷，无呼吸困难，无呕血，黑便，无腹胀，腹泻，无心慌，冷汗，无尿频，尿急，尿痛；精神可，饮食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重近期内未见明显增减。4/16/2022 既往史既往史既往体健，平素健康状况一般，否既往体健，平素健康状况一般，否认高血压，糖尿病，冠心病病史，无认高血压，糖尿病，冠心病病史，无输血史，否认药物，食物过敏史，对输血史，否认药物，食物过敏史，对青霉素过敏，生于原籍，否认到过疫青霉素过敏，生于原籍，否认到过疫区，无烟酒等不良嗜好。区，无烟酒等不良嗜好。体格检查体格
3、检查T36.5 P80次次/分分 R 20次次/分分 BP 135/80mmHg查体神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次分。各种辅助检查1B超检查超检查 :1、慢性胆囊炎并胆囊息肉，胆囊大小、慢性胆囊炎并胆囊息肉，胆囊大小（76*27mm）胆囊壁探及多个突起样强回）胆囊壁探及多个突起样强回声，大小约声，大小约7mm、6mm3mm；不移动，后；不移动，后无声影，胆总管约无声影，胆总管约5mm。 超声提示：胆囊壁多发隆起样病变超声提示：胆囊壁多发隆起样病变4/16/2022治治 疗疗 入院后予二级护理，低脂饮食，（入院
4、后予二级护理，低脂饮食，（ADL评分评分:100分、分、Moese评分评分:15分分Breden评分：评分：23分、营养筛查、分、营养筛查、0分），完善手术前各种检查及分），完善手术前各种检查及相关准备。相关准备。 于于3.15定次日在麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，完善术前准备。定次日在麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，完善术前准备。4/16/2022于于3.15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术毕安返病房，自诉：切口疼痛日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术毕安返病房，自诉：切口疼痛可忍，观察：切口敷料整洁无渗出，静脉留置针固定稳妥，输入抗炎补液可忍，观察：切口敷料整洁无渗出，静脉留置针固定稳妥，输入抗炎补
5、液对症治疗，心电监测（数值正常）吸氧对症治疗，心电监测（数值正常）吸氧2升升/分，给予一级护理、禁食水，分，给予一级护理、禁食水，切口腹带固定。（切口腹带固定。（ ADL评分评分:65分、分、Moese评分评分:65分、分、Breden评分：评分：21分、分、营养筛查营养筛查0分），次日，患者恢复好，疼痛评分分），次日，患者恢复好，疼痛评分2分，已排气，给予二级护分，已排气，给予二级护理、半流饮食。目前患者无不适症状，切口愈合好，已下床活动，进食正理、半流饮食。目前患者无不适症状，切口愈合好，已下床活动，进食正常。常。治治 疗疗接下来请大家到病房接下来请大家到病房查看病人查看病人接下来学习胆道
6、结石接下来学习胆道结石有关知识有关知识胆囊炎、胆囊结石胆囊炎、胆囊结石 是中老年人的常见病，多发病。相关调是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，查显示，4040岁之后，在腹部外科中其发病率岁之后，在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。见于肥胖且多次妊娠的妇女。 位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆胆 囊囊胆囊胆囊胆囊管胆囊管胰胰胃胃胆总管胆总管肝脏肝脏肾肾胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊的解剖 胆囊位于肝右
7、叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖。 胆囊的解剖 胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm8.012.0cm，宽3.05.0cm3.05.0cm，容积约4060ml4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊的解剖 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为HartmannHartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖 胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制
8、胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。胆囊的解剖 胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（CalotCalot三角） 胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位胆囊的解剖胆囊的功能胆囊的功能(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁(3)分泌粘液 (4)排空胆囊结石形成的危险因素胆囊结石形成的危险因素 感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积虫卵；胆道梗阻胆汁淤积 代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比
9、以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石例失调就会形成结石1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食2、某些肠道疾病3、不能按时进餐4、胆道感染、胆囊壁炎症5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传与疾病相关的健康史及生活史与疾病相关的健康史及生活史临 床 表 现 30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能为什么胆囊结石患者常为什么胆囊结石患者常夜间发病夜间发病? 夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆
10、汁进入胆囊而发生嵌顿随胆汁进入胆囊而发生嵌顿 夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管胆囊结石病人为什么取胆囊结石病人为什么取右侧卧位右侧卧位? 因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口瓶口”便会朝下，便会朝下，“瓶底瓶底”朝上，胆石在重朝上，胆石在重力作用下，易嵌入力作用下，易嵌入“瓶口瓶口”而导致胆绞痛关系而导致胆绞痛关系目前诊断胆道疾病的首选诊断目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么方法是什么? B B超检查超检查 在胆道结石
11、、肿瘤和囊性病变的在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法为首选诊断方法B B超检查前超检查前 护理上怎样配合护理上怎样配合? ?B B超检查超检查 ：检查前空腹8h以上, 晚餐清淡 素食 手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法 治疗原则腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的）的适应证 有症状的胆囊结石 有症状的非结石性慢性胆囊炎 有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 急性胆囊炎 部分无症状胆囊结石术前护理术前
12、护理术术 前前 护护 理理 心理护理 术前常规准备 保证充足的睡眠 术日晨的护理 特殊病人的术前准备 心理准备呼呼 吸吸 道道 的的 准准 备备 训练病人深呼吸运动 训练病人进行有效咳嗽 吸烟病人术前两周应戒烟 肺部感染病人的治疗与护理胃胃 肠肠 道道 的的 准准 备备 饮食饮食术前术前12h禁食，禁食，4h禁水。肠道手术病人入院开始应少渣饮食，禁水。肠道手术病人入院开始应少渣饮食，术前术前12日应流质饮食。日应流质饮食。 灌肠灌肠普通病人术前晚肥皂水灌肠一次或用开塞露等方法导泻。结肠普通病人术前晚肥皂水灌肠一次或用开塞露等方法导泻。结肠或直肠手术：术前三天起口服肠道不吸收抗生素，术前一日晚或
13、直肠手术：术前三天起口服肠道不吸收抗生素，术前一日晚或术日晨清洁灌肠、结肠灌洗或口服甘露醇清洁肠道。或术日晨清洁灌肠、结肠灌洗或口服甘露醇清洁肠道。 排便训练排便训练皮肤准备的内容 常规手术部位的皮肤准备 清洁手术野皮肤 剃除毛发术日晨的护理内容 监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等）监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等） 术前置管（尿管、胃管等）术前置管（尿管、胃管等） 术区皮肤准备术区皮肤准备 术前用药术前用药 准备手术需用的物品（病历、准备手术需用的物品（病历、X片、片、CT片、片、MRI片、药品等）片、药品等） 术后所需准备：病室、病床、术后用物
14、等术后所需准备：病室、病床、术后用物等怎么教会病人做怎么教会病人做有效咳嗽有效咳嗽! 采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动，以便咳嗽时能固定伤口免于振动 采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来 术后护理术后护理措施
15、一般护理：心理护理、对症护理、休息与睡眠的护理等。一般护理：心理护理、对症护理、休息与睡眠的护理等。 生命体征观察生命体征观察 体位安置体位安置 切口护理切口护理 引流管护理引流管护理 各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、尿潴各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、尿潴留等。留等。 饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。 口腔护理：禁食、危重、昏迷及高热患者。口腔护理：禁食、危重、昏迷及高热患者。 早期活动早期活动 术后并发症的观察与护理术后并发症的观察与护理 正确的健康教育正确的健康教育胆囊手术后为什么要胆囊手术后
16、为什么要早期活动早期活动? 增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。发症的发生。 手术后久卧床易静脉栓塞手术后久卧床易静脉栓塞 促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成血栓形成 促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。 减少尿潴留，防止泌尿道感染减少尿潴留，防止泌尿道感染。术后为什么不宜进食术后为什么不宜进食牛奶、豆浆牛奶、豆浆豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子 更胀气 接下来请接下来请看护理看护理术前护理计划护理
17、诊断护理诊断 相关因素相关因素 护理目标护理目标 护理措施护理措施效果评价效果评价 疼痛疼痛结石嵌顿在胆囊结石嵌顿在胆囊颈部导致胆汁引颈部导致胆汁引流不畅有关流不畅有关病人病人自感疼痛自感疼痛减轻或消失减轻或消失1.分析其疼痛产生的原因分析其疼痛产生的原因2.介绍缓解疼痛的方法如协助病人取右侧卧位，胆介绍缓解疼痛的方法如协助病人取右侧卧位，胆 绞痛时用手按摩疼痛区域可增加舒适感绞痛时用手按摩疼痛区域可增加舒适感 3.放松训练放松训练 4.音乐疗法音乐疗法5.避免诱发或加重疼痛的因素，疼痛发作时应禁饮避免诱发或加重疼痛的因素，疼痛发作时应禁饮 禁食，以减少胆囊收缩，减轻疼痛禁食，以减少胆囊收缩，
18、减轻疼痛6.解痉镇痛剂的应用，如阿托品、解痉镇痛剂的应用，如阿托品、654-2、哌替啶，禁用、哌替啶，禁用吗啡，吗啡能引起吗啡，吗啡能引起oddi括约肌收缩使疼痛加剧括约肌收缩使疼痛加剧 已缓解已缓解 知识知识 缺乏缺乏与疾病及治疗知与疾病及治疗知识不足有关识不足有关能了解疾病的能了解疾病的相关知识，以相关知识，以良好的心态接良好的心态接受治疗。受治疗。1.了解知识缺乏度，针对性宣教讲解了解知识缺乏度，针对性宣教讲解2.术前可宣教疾病的发生、发展过程，腹痛与饮食的关术前可宣教疾病的发生、发展过程，腹痛与饮食的关系，术前检查及术中注意事项等，消除患者术前对手术系，术前检查及术中注意事项等，消除患
19、者术前对手术治疗的神秘感及由此产生的恐惧感治疗的神秘感及由此产生的恐惧感3. 讲解腹腔镜手术的优点及麻醉的方式讲解腹腔镜手术的优点及麻醉的方式基本掌握并了基本掌握并了解手术必要性解手术必要性已成功配合做已成功配合做了手术治疗，了手术治疗，该护理已停该护理已停 焦虑焦虑对腹腔镜手术缺对腹腔镜手术缺乏了解乏了解对腹腔镜手术对腹腔镜手术有一定的感性有一定的感性认识认识1.评估病人焦虑的程度对病人进行心理疏导，鼓励病人评估病人焦虑的程度对病人进行心理疏导，鼓励病人说出心中的疑虑。说出心中的疑虑。2.用恰当的语言，使病人了解治疗的程序，腹腔镜手术用恰当的语言，使病人了解治疗的程序，腹腔镜手术方式介绍主刀
20、医生和主管护师的工作经验及技术水平，方式介绍主刀医生和主管护师的工作经验及技术水平，帮助病人全面正确的了解术前各种信息。帮助病人全面正确的了解术前各种信息。3.增强社会支持，安排家属及时探视增强社会支持，安排家属及时探视 已缓解已缓解LOGO术后护理计划术后护理计划：护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价舒适的改变舒适的改变手术所致的组织手术所致的组织创伤和伤口有关创伤和伤口有关 自述舒适感增强自述舒适感增强协助患者取舒适卧位，解释疼痛原因及应对的方法，协助患者取舒适卧位，解释疼痛原因及应对的方法，告知麻醉刺激咽部不适感原因，指导缓解方法告知麻醉刺激咽
21、部不适感原因，指导缓解方法咽部仍感不适咽部仍感不适疼痛疼痛与手术创伤与手术创伤病人主诉疼痛减轻，体征病人主诉疼痛减轻，体征减轻或消失，能够说出缓减轻或消失，能够说出缓解疼痛的方法解疼痛的方法简单直接解释疼痛的原因，协助取舒适卧位，鼓励简单直接解释疼痛的原因，协助取舒适卧位，鼓励病人表达疼痛的感受，共同探讨适合病人缓解疼痛病人表达疼痛的感受，共同探讨适合病人缓解疼痛的方法的方法疼痛可忍，活疼痛可忍，活动出现疼痛可动出现疼痛可以根据指导方以根据指导方法缓解法缓解活动无耐力活动无耐力与手术、卧床时与手术、卧床时间长、禁食水有间长、禁食水有关关病人活动耐力逐渐增强。病人活动耐力逐渐增强。病人活动无耐力
22、表现症状病人活动无耐力表现症状减轻或消失。减轻或消失。1.根据病人情况讲解并指导活动安排，循序渐进法，根据病人情况讲解并指导活动安排，循序渐进法，最大程度的恢复自理能力最大程度的恢复自理能力2.卧床期间物品放置可取位置，与家属配合生活照卧床期间物品放置可取位置，与家属配合生活照护，满足病人生理需求护，满足病人生理需求3. 术后早期下床活动术后早期下床活动 已缓解已缓解 营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量与术前术后禁食与术前术后禁食水有关水有关患者在住院期间体重不下患者在住院期间体重不下降或下降小于降或下降小于5kg术后禁食水期间遵医嘱补充液体和能力，以供机体术后禁食水期间遵医嘱补充液
23、体和能力，以供机体所需，向患者解释补液的必要性。所需，向患者解释补液的必要性。进食流质饮食，以低脂高蛋白、高维生素饮食为主，进食流质饮食，以低脂高蛋白、高维生素饮食为主，少食多餐，渐增为普食少食多餐，渐增为普食术后第三天，术后第三天，体重未下降，体重未下降，进食正常，进食正常，该护理诊断该护理诊断可以停。可以停。 术后复查：可于术后术后复查：可于术后1月、半年至门诊复查腹部彩超。月、半年至门诊复查腹部彩超。 手术切口：注意保持切口干燥，术后近期应避免负压剧烈增加，以免切口疼痛手术切口：注意保持切口干燥，术后近期应避免负压剧烈增加，以免切口疼痛及裂开，腹带应继续妥善束扎至术后拆线。术后及裂开，腹
24、带应继续妥善束扎至术后拆线。术后7天拆线，如切口愈合良好，天拆线，如切口愈合良好，一般拆线一般拆线7-10天后可洗澡，应淋浴，勿用力揉搓切口，洗完后切口处应轻轻擦天后可洗澡，应淋浴，勿用力揉搓切口，洗完后切口处应轻轻擦干。术后干。术后1-2周活动可基本恢复正常。周活动可基本恢复正常。 出院指导出院指导 术后应注意有无反复或持续出现的右上腹痛及中上腹痛、术后应注意有无反复或持续出现的右上腹痛及中上腹痛、右腰背部疼痛，进食后腹胀、发热、皮肤巩膜黄染等表，右腰背部疼痛，进食后腹胀、发热、皮肤巩膜黄染等表，如出院后出现上述症状，请及时电话联系医生或门诊就诊如出院后出现上述症状，请及时电话联系医生或门诊
25、就诊出院指导出院指导 术后饮食：术后饮食至出院时基本已恢复正常，近期应多食易消化，富含膳食术后饮食：术后饮食至出院时基本已恢复正常，近期应多食易消化，富含膳食纤维饮食，以利肠道蠕动及排便通畅。可吃鸡、鱼、瘦肉类，以增加营养，促纤维饮食，以利肠道蠕动及排便通畅。可吃鸡、鱼、瘦肉类，以增加营养，促进身体恢复进身体恢复 近期不要吃太油腻的饮食，以免消化不良或出现腹泻，术后近期不要吃太油腻的饮食，以免消化不良或出现腹泻，术后1月可逐渐开始少月可逐渐开始少量食用，如无异常可恢复正常。部分胆囊切除术后患者可能有轻度腹泻，为胆量食用，如无异常可恢复正常。部分胆囊切除术后患者可能有轻度腹泻，为胆汁刺激肠道蠕动
26、所致，一般无需处理，可逐渐恢复正常汁刺激肠道蠕动所致，一般无需处理，可逐渐恢复正常。出院指导出院指导饮食调理：选择营养丰富，富含蛋白质、维生素、纤维素且易消饮食调理：选择营养丰富，富含蛋白质、维生素、纤维素且易消化的食物。如：鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等；术后一化的食物。如：鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等；术后一月，尽可能少吃易产气的碳酸食物。如：牛奶、可乐等饮品。月，尽可能少吃易产气的碳酸食物。如：牛奶、可乐等饮品。低脂饮食，忌油腻、煎炸食物。如：猪油、肥肉、坚果类，植物低脂饮食，忌油腻、煎炸食物。如：猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。油不必过分限制。避免食用高胆固醇食物。如：动物内脏、家禽、皮蛋黄、鱼籽、避免食用高胆固醇食物。如：动物内脏、家禽、皮蛋黄、鱼籽、虾籽等。戒烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。虾籽等。戒烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物。如：辣椒、芥末。避免辛辣、刺激性食物。如：辣椒、芥末。少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。烹饪方式宜采用煮、软烧、蒸、烩、焖，忌用熘、炸、煎等。烹饪方式宜采用煮、软烧、蒸、烩、焖，忌用熘、炸、煎等。出院指导出院指导-爱心提示爱心提示
