1、徐州医科大学附属医院麻醉科徐州医科大学附属医院麻醉科 孔德强孔德强概述概述自体血回输是将患者术中、术后出血或体腔自体血回输是将患者术中、术后出血或体腔积血经回收、过滤、离心、洗涤后再回输给积血经回收、过滤、离心、洗涤后再回输给患者。患者。18181818年始于英国年始于英国19701970年美国生产第一台自体输血机年美国生产第一台自体输血机概述概述临床用血日益增多，血源日趋紧张，异临床用血日益增多，血源日趋紧张，异体输血费用升高体输血费用升高异体输血可能带来不良反应和传染性疾异体输血可能带来不良反应和传染性疾病的传播病的传播自体血回输由于简便、安全、有效，可自体血回输由于简便、安全、有效，可以
2、减少或避免异体输血反应及并发症，以减少或避免异体输血反应及并发症，节约血源节约血源普遍用于临床治疗普遍用于临床治疗l欧洲自体血液回输欧洲自体血液回输l每年有每年有3030万例万例 l175000175000骨科手术骨科手术60%60%l9500095000心血管手术心血管手术30%30%l3000030000其他其他10%10%概述概述l1 1 输血反应输血反应l免疫抑制作用免疫抑制作用 l发热反应发热反应 过敏反应过敏反应 溶血反应溶血反应 微聚物肺栓微聚物肺栓塞和塞和ARDS ARDS 紫癜和出血紫癜和出血l2 2传染疾病传染疾病l病毒性（肝炎病毒病毒性（肝炎病毒 艾滋病毒艾滋病毒 EBE
3、B病毒病毒 等）等） 非病毒性经血传染疾病（梅毒非病毒性经血传染疾病（梅毒 丝虫病丝虫病 麻麻风风 疟疾疟疾 伤寒等）伤寒等）异体输血的危害异体输血的危害自体血回输的优自体血回输的优点点1、避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。梅毒等）。2、避免异体输血反应（免疫反应）。、避免异体输血反应（免疫反应）。3、降低库血需要量、降低库血需要量 减少血液浪费，缓解血减少血液浪费，缓解血源紧张问题。源紧张问题。4、解决特殊血型（、解决特殊血型（Rh-）的供血问题。）的供血问题。5、对大出血患者能快速回收，无量的限制。、对大出血患者能快速回收，无量的限制。6、使
4、用方便、及时快捷，有利突发大出、使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未备血病人的抢救。血又未备血病人的抢救。7、有利于战伤、地震等突发事件使用。、有利于战伤、地震等突发事件使用。8、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血问题。者供血问题。9、节省开支，经济合算。、节省开支，经济合算。10、回收的自体血优于库存异体库血。、回收的自体血优于库存异体库血。自体血回输的优自体血回输的优点点自体血回输的优自体血回输的优点点库血自体血红细胞形态及运氧能力异常、差正常、好红细胞变形性、聚集性下降、增加正常红细胞寿命及活力缩短、差正常、好抗酸缓冲力差好患者医疗费用高低自体血回
5、输的优自体血回输的优点点自体血回输的分自体血回输的分类类1、术前预存输血、术前预存输血2、急性血液稀释自身输血、急性血液稀释自身输血3、血液回收、血液回收自体血回输的分类自体血回输的分类l 临床输血技术规范临床输血技术规范规定：规定：l 术前预存输血由术前预存输血由输血科（血库）输血科（血库）负责采血和贮负责采血和贮血，血，经治医生经治医生负责输血过程的医疗监护。负责输血过程的医疗监护。l 手术室内的自身输血包括急性血液稀释和术中手术室内的自身输血包括急性血液稀释和术中自体血回收等医疗技术由自体血回收等医疗技术由麻醉科医师麻醉科医师负责实负责实施。施。1、术前预存输血、术前预存输血 指在术前一
6、定时间内采集病人的血液进行指在术前一定时间内采集病人的血液进行保存，在手术期间使用。保存，在手术期间使用。病人一般情况良好，病人一般情况良好，Hb110g/L，Hct33%，自愿合作的，自愿合作的择期手术患者都适用，特别是对稀有血型和异体蛋白过敏的择期手术患者都适用，特别是对稀有血型和异体蛋白过敏的患者更为适用。患者更为适用。1、采血时间在术前的、采血时间在术前的1-14天天2、每次采血不超过、每次采血不超过500ml（或自身血容量的（或自身血容量的10%），时间），时间间隔间隔5天。天。3、采血前后给予患者铁剂、采血前后给予患者铁剂、Vc、Vb12、和叶酸。、和叶酸。4、细菌感染的病人不能采
7、用此方法。、细菌感染的病人不能采用此方法。5、冠心病、严重主动脉狭窄病人慎用。、冠心病、严重主动脉狭窄病人慎用。自体血回输的分自体血回输的分类类2 2、急性血液稀释自身输血、急性血液稀释自身输血 是指在手术当天麻醉前或麻醉后，是指在手术当天麻醉前或麻醉后，通过开放的动脉或静脉采取一定量的自体血。采血的同时通通过开放的动脉或静脉采取一定量的自体血。采血的同时通过另一路静脉快速补充相应量的晶体和（或）胶体以保持血过另一路静脉快速补充相应量的晶体和（或）胶体以保持血容量的正常。待手术止血结束后再回输给病人，达到减少术容量的正常。待手术止血结束后再回输给病人，达到减少术中血液有形成分的丢失的目的。中血
8、液有形成分的丢失的目的。患者全身情况好，无重要脏器疾病，患者全身情况好，无重要脏器疾病，HbHb100g/L100g/L，HctHct35%35%，PLT PLT 10010010109 9/L/L，无凝血功能障碍，预计手术失血，无凝血功能障碍，预计手术失血20%20%自身血容量。自身血容量。注意事项：采血前后密切监测病人血压、脉氧、尿量变化，注意事项：采血前后密切监测病人血压、脉氧、尿量变化，必要时血气分析；采血量一般为必要时血气分析；采血量一般为10-15ml/Kg10-15ml/Kg；稀释液通常为；稀释液通常为 2:12:1的晶体：胶体。的晶体：胶体。自体血回输的分自体血回输的分类类3
9、3、血液回收、血液回收 是指利用血液回收装置，将病是指利用血液回收装置，将病人体腔积血、手术中失血以及术后引流血液人体腔积血、手术中失血以及术后引流血液经过过滤、去沫、抗凝等处理后输回给病人经过过滤、去沫、抗凝等处理后输回给病人的方法。分为的方法。分为洗涤式血液回收洗涤式血液回收和和非洗涤式血非洗涤式血液液回收两种。回收两种。自体血回输的分自体血回输的分类类洗涤式血液回收流程图洗涤式血液回收流程图非洗涤式血液回收流程图非洗涤式血液回收流程图l可回收术野失血量的可回收术野失血量的50-70%50-70%l生理盐水洗涤的红细胞压积生理盐水洗涤的红细胞压积HCT40-65%HCT40-65%l洗除了
10、洗除了90%90%以上的血浆成分、血小板、补体以上的血浆成分、血小板、补体l清除率：清除率：WBC 35.7% PLT90.1% WBC 35.7% PLT90.1% 钾离子钾离子94.7% 94.7% 蛋白质蛋白质98.1% 98.1% 血浆血浆 97.4% IgG97.5%97.4% IgG97.5%肝素肝素97.2%97.2%术野血液回收术野血液回收1.1. 择期手术：术前备红细胞择期手术：术前备红细胞=2u=2u以上，无以上，无自体血回收的禁忌症，如创伤比较大的自体血回收的禁忌症，如创伤比较大的骨科手术。骨科手术。 2.2. 急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、急症手术：如肝、脾破裂、异
11、位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。3.3. 体外循环手术体外循环手术适应症适应症适应症适应症4.稀有血型或曾经配血发生困难者。稀有血型或曾经配血发生困难者。5.5.因宗教信仰而拒绝异体输血者。因宗教信仰而拒绝异体输血者。6.6.术中：意外大出血。术中：意外大出血。7.7.术后：无污染的引流血，如纵隔引流，术后：无污染的引流血，如纵隔引流，估计出血量较多的创口引流血。估计出血量较多的创口引流血。禁忌症禁忌症1. 1. 被污染的血液被污染的血液(1) (1) 腹部空腔脏器破裂；腹部空腔脏器破裂；(2) (2) 感染伤口、菌血症、败血症等；感染伤口、菌血症、败血症等
12、；(3) (3) 开放性创伤超过开放性创伤超过4h4h的积血；的积血；(4) (4) 术中其他污染（创面洗涤液如安尔术中其他污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、高渗糖、过氧化氢等；创面碘、乙醇、高渗糖、过氧化氢等；创面有外用止血药物，如胶原、纤维素、凝有外用止血药物，如胶原、纤维素、凝血酶等）。血酶等）。2. 2. 恶性肿瘤恶性肿瘤 手术部位失血可能含有肿瘤细手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者。（濒临生命危急状态除胞未经灭活者。（濒临生命危急状态除外）。外）。3.3.大量溶血、红细胞大量破坏，无回收价值。大量溶血、红细胞大量破坏，无回收价值。4 4镰状细胞性贫血。镰状细胞性贫血。5.5.血液流
13、出血管外超过血液流出血管外超过6 6小时。小时。禁忌症禁忌症抗凝剂应用抗凝剂应用 肝素添加比例：肝素添加比例：25000250003000030000肝素肝素/1000ml/1000ml盐水盐水 神经外科术中肝素神经外科术中肝素3.75-53.75-5万单位万单位 滴速：约滴速：约1 1滴滴/ /秒秒 肝素抗凝液与回收血之比：肝素抗凝液与回收血之比：1:71:7 厂家预混的厂家预混的ACD-AACD-A（3%3%枸橼酸盐溶液）约为枸橼酸盐溶液）约为1:51:51:101:10 创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速临床应用常见问题临床应用常见问题抗
14、凝原则：宁快勿慢、宁多勿少抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少肝素清除率达（肝素清除率达（97.5 97.5 0.50.5）% % 99%99%回输血残余的肝素回输血残余的肝素(0.3(0.30.5U/L)0.5U/L)，不会对患者的，不会对患者的凝血系统产生影响。凝血系统产生影响。抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯。后堵塞离心杯管腔导致爆杯。临床应用常见问题临床应用常见问题先用抗凝剂预充（管道、储血器）先用抗凝剂预充（管道、储血器）50-100ml50-100ml，为红细胞创造初始的生理，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创
15、口内血液吸入贮血环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。器中。抗凝剂预充量抗凝剂预充量临床应用常见问题临床应用常见问题美国血库协会（美国血库协会（AABBAABB）的指南中建议）的指南中建议: :负压以控制在负压以控制在120-150mmHg120-150mmHg（16-20Kpa16-20Kpa）为宜。为宜。吸引负压吸引负压临床应用常见问题临床应用常见问题国外目前常规使用林格液国外目前常规使用林格液国内目前多使用生理盐水国内目前多使用生理盐水建议：应尽量使用林格液建议：应尽量使用林格液清洗清洗清洗液种类清洗液种类临床应用常见问题临床应用常见问题清洗液的用量因术野血液的干净程度、离清洗液的用量因
16、术野血液的干净程度、离心杯的大小和特性而异心杯的大小和特性而异美国血库协会（美国血库协会（AABBAABB）指南）指南 清洗盐水量为离心杯清洗盐水量为离心杯/ /盘容量盘容量一般手术而言：一般手术而言：3 35 5倍倍明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：5 57 7倍，甚至达倍，甚至达10101212倍。倍。洗涤量洗涤量临床应用常见问题临床应用常见问题临床应用常见问题临床应用常见问题l为何要浓缩、清洗术野回收血为何要浓缩、清洗术野回收血l 细胞损伤细胞损伤l 细胞碎片、溶血、介质、细胞因子、蛋白酶、钾细胞碎片、溶血、介质、细胞因子、蛋白酶、钾离子等离子等l 表面
17、和组织激活表面和组织激活l 活化的凝血因子、活化的血小板、活化的补体活化的凝血因子、活化的血小板、活化的补体l 纤溶物质纤溶物质l 纤维蛋白原分解物纤维蛋白原分解物l 抗凝物抗凝物l 液体容量液体容量保存保存 室温下室温下4h4h 4 422环境下，环境下，24h24h回输回输 标准的输血滤器回输标准的输血滤器回输 严禁在回输袋上使用加压输注装置严禁在回输袋上使用加压输注装置回收血的保存和回输回收血的保存和回输临床应用常见问题临床应用常见问题出血倾向出血倾向血红蛋白血症、低蛋白血症血红蛋白血症、低蛋白血症血栓、脂肪栓塞血栓、脂肪栓塞细菌污染细菌污染不良反应及处理措施不良反应及处理措施洗涤式自体
18、血回收的血为悬浮红细胞洗涤式自体血回收的血为悬浮红细胞或浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，或浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在故自体血回输在150015002000ml2000ml以上，要认以上，要认真监测凝血指标，需要适当补充新鲜冰冻真监测凝血指标，需要适当补充新鲜冰冻血浆。如果超过血浆。如果超过3500 ml3500 ml，要同时补充新鲜，要同时补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆。冰冻血浆或血小板血浆。不良反应及处理措施不良反应及处理措施出血倾向：出血倾向：体腔血在回收、回输的过程中，因负体腔血在回收、回输的过程中，因负压吸引、离心等原因压吸引、离心等原因RBCRBC不可避免的受到
19、破不可避免的受到破坏，引起不同程度的溶血，血浆游离坏，引起不同程度的溶血，血浆游离HbHb升升高。高。 如确认为是自体血回输造成的血红蛋如确认为是自体血回输造成的血红蛋白尿，一般无需特殊处理，白尿，一般无需特殊处理，3 h3 h后可以自行后可以自行缓解。缓解。不良反应及处理措施不良反应及处理措施血红蛋白血症：血红蛋白血症：由于回收过程中的大量清洗，回收血中血由于回收过程中的大量清洗，回收血中血浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，因此，大量输注过程中，必须适当补充胶体或因此
20、，大量输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。不良反应及处理措施不良反应及处理措施低蛋白血症：低蛋白血症：某些手术如人工关节置换术后引流某些手术如人工关节置换术后引流血液回输（非洗涤式回收）血液回输（非洗涤式回收）, , 其主要缺其主要缺点是回输给患者的是未洗过的全血点是回输给患者的是未洗过的全血, , 因因而可能会产生由于碎屑、冲洗液、激活而可能会产生由于碎屑、冲洗液、激活的凝血因子、或游离的血红蛋白等引起的凝血因子、或游离的血红蛋白等引起的副用。的副用。不良反应及处理措施不良反应及处理措施血栓、脂肪栓塞：血栓、脂肪栓
21、塞： 回收的血液已被污染，手术时间较回收的血液已被污染，手术时间较长，血液在空气中暴露时间过长，清洗长，血液在空气中暴露时间过长，清洗量不足等可能引起细菌污染。量不足等可能引起细菌污染。不良反应及处理措施不良反应及处理措施细菌污染：细菌污染：预防措施预防措施7.7.严密观察患者的病情变化严密观察患者的病情变化, , 检测生命体征、检测生命体征、引流量、尿液颜色、皮肤黏膜出血点等引流量、尿液颜色、皮肤黏膜出血点等, , 是是否发生输血反应并做好详细记录否发生输血反应并做好详细记录, , 如发现血如发现血压仍然不平稳压仍然不平稳, , 应立即输入同种异体同型新应立即输入同种异体同型新鲜血。鲜血。预
22、防措施预防措施血液回收抢救急性大量出血血液回收抢救急性大量出血l及时回收失血及时回收失血 及时补充及时补充 稳定循环稳定循环 赢得抢赢得抢救时间救时间l出血出血3000ml3000ml以上，外科出血不止，进展困以上，外科出血不止，进展困难，及时全身肝素化，回收血经储血器过难，及时全身肝素化，回收血经储血器过滤后，直接回输病人，不必清洗，可保留滤后，直接回输病人，不必清洗，可保留血浆血浆l出血未止，不必补充凝血成分出血未止，不必补充凝血成分l外科止血完成后，全程血液回收，正规清外科止血完成后，全程血液回收，正规清洗，补充各种需要的凝血成分。洗，补充各种需要的凝血成分。注意事项注意事项l下列情况时
23、需加用白细胞滤器下列情况时需加用白细胞滤器l储血罐中有凝血时储血罐中有凝血时l怀疑回收血中有瘤细胞时怀疑回收血中有瘤细胞时l怀疑回收血中有微粒时怀疑回收血中有微粒时注意事项注意事项l出血量小于出血量小于2000ml2000ml，血液回收满意，只补，血液回收满意，只补充血浆代用品即可充血浆代用品即可l出血量出血量2000-3000ml2000-3000ml之间，补充血浆代用品之间，补充血浆代用品后，循环稳定，可不补充白蛋白或新鲜血后，循环稳定，可不补充白蛋白或新鲜血浆，若血压不易维持，则须补充浆，若血压不易维持，则须补充l出血量超过出血量超过3000ml3000ml，或血小板计数低于，或血小板计
24、数低于5050* *109/L109/L时，需补充新鲜冰冻血浆和适量时，需补充新鲜冰冻血浆和适量血小板血小板注意事项注意事项l术毕给予速尿脱水术毕给予速尿脱水l手术时间较长可能发生感染性并发症，常手术时间较长可能发生感染性并发症，常规使用广谱抗生素规使用广谱抗生素l术后术后3 3天监测血常规和血气分析，必要时复天监测血常规和血气分析，必要时复查凝血功能查凝血功能术后引流血液回输术后引流血液回输l仍有争论仍有争论l红细胞量少，红细胞量少，Hct20%Hct20%l含大量炎性介质，回输前需先做处理含大量炎性介质，回输前需先做处理l自体输血是解决血源不足或创伤出血自体输血是解决血源不足或创伤出血病人救治的重要措施病人救治的重要措施l是减少输血相关并发症最安全的输血是减少输血相关并发症最安全的输血方式方式
