1、-国家基本公共卫生服务规范（第三版）2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范主要内容主要内容n服务对象服务对象n服务内容服务内容n服务流程服务流程n服务要求服务要求n工作指标工作指标n附件：糖尿病患者随访服务记录表附件：糖尿病患者随访服务记录表服务对象服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上 常住居民常住居民中中2 2型糖尿病患者型糖尿病患者。 服务内容服务内容n对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病型糖尿病患者患者进行管理；进行管理；n对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病型糖尿病高危人群高危人群进行：进行： 1.1.有针对性的健康教育；有针对性的健康教育；
2、 2. 2.建议每年至少测量建议每年至少测量1 1次空腹血糖；次空腹血糖； 3. 3.接受医务人员的健康指导。接受医务人员的健康指导。5筛筛 查查2 2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群u有糖调节受损史u年龄45岁u超重或肥胖（ BMI24 kg/m2 ）u2型糖尿病患者的一级亲属u高危种族u有巨大儿（出生体重4 kg ）生产史u妊娠糖尿病病史u高血压或正在接受降压治疗血脂异常或正在接受调脂治疗u心脑血管及疾病患者u有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者uBMI24 kg/m2 多囊卵巢综合征患者u严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者u静坐生活方式者7随访评估随访评估对确诊的2型糖尿病患
3、者，每年提供4次免费空腹免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况1.1.如出现血糖如出现血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；2.2.收缩压收缩压180mmHg180mmHg和和/ /或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；3.3.有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸等；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸等；4.4.持续性心动过速（心率超过持续性心动过速（心率超过100100次次/ /分钟）；分钟）；5.5.体温超过体温超过3939
4、摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降等危险情况之一等危险情况之一; ;6.6.或存在不能处理的其他疾病时或存在不能处理的其他疾病时; ; 若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随访期间的症状。访期间的症状。 测量体重，计算测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动。，检查足背动脉搏动。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。饮酒、运动、主食摄入情况等。 了解患者服药情况。了解患者服药情况。转诊，
5、转诊，2周内主动周内主动随访。随访。88预约下次随访预约下次随访血糖控制满意，血糖控制满意，无药物不良反无药物不良反应，应，无新并发症无新并发症或原并发症无或原并发症无加重加重调整药物，调整药物，2周内随访周内随访初次血糖控制不初次血糖控制不满意满意,或有药物不良反或有药物不良反应应结合服药依存性结合服药依存性建议转诊，建议转诊，2周内周内主动随访主动随访1.连续两次血糖连续两次血糖控制不满意控制不满意2.连续两次药物连续两次药物不良反应难以控不良反应难以控制制3.有新发并发症有新发并发症或原并发症加重或原并发症加重分类干预分类干预对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改对
6、所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。进目标并在下一次随访时评估进展。 健康体检健康体检 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次次较全面的健康检查，较全面的健康检查，可与随访相结合；可与随访相结合； 具体体检内容参照具体体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健健康体检表；康体检表； 除空腹血糖外，其余辅助检查项目不做硬性要求，可根据实际情况开展。健康体检表健康体检表u症状u一般状况:血压血压u生活方式u脏器功能u查体:足背动脉搏动u辅助检查:空腹血糖空腹血糖( (化验单化验单)
7、 )u现存主要健康问题u住院治疗情况u主要用药情况u非免疫规划预防接种史u健康评价u健康指导u危险因素控制必须做高血压也要做2 2型糖尿病患者随访流程图型糖尿病患者随访流程图服务要求服务要求2 2型糖尿病患者的健康管理由型糖尿病患者的健康管理由医生医生负责，应负责，应与门诊服务相结合与门诊服务相结合，对未能按照要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、，对未能按照要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等随访包括预约
8、患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查筛查和发现和发现2 2型糖尿病患者型糖尿病患者。服务要求服务要求发挥发挥中医药中医药在改善临床症状、提高生活质量、防在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展开展2 2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务。加强加强宣传宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民，告知服务内容，使更多的患者和居民愿
9、意接受服务。愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关每次提供服务后及时将相关信息记入信息记入患者的健康患者的健康档案。档案。工工 作作 指指 标标n2 2型糖尿病患者规范管理型糖尿病患者规范管理率率n管理人群管理人群血糖控制率血糖控制率2 2型糖尿病患者规范管理型糖尿病患者规范管理率率n2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已 管理的2型糖尿病患者人数100%u真实档案u随访次数与方式符合国家规范要求u随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、正确u分类干预措施符合国家规范要求u进行年度健康体检，体检内容及记录完整正确管理人群管理人群血糖控制率血糖控制
10、率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100%最近一次随访空腹血糖：按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标。空腹血糖达标：空腹血糖7mmol/Ln随访日期随访日期n随访方式随访方式n症状症状n体征体征n生活方式生活方式n辅助检查辅助检查n服药依存性服药依存性n药物不良反应药物不良反应n低血糖低血糖发发应应n此次此次随访随访分类分类n用药情况用药情况n转诊转诊n下次下次随访随访日期日期n随访随访医生医生签名签名2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患
11、者随访服务记录表随访日期随访日期随访方式随访方式1门诊门诊 2家庭家庭 3电话电话症症状状1无症状无症状2多饮多饮3多食多食4多尿多尿5视力模糊视力模糊6感染感染7手脚麻木手脚麻木8下肢浮肿下肢浮肿9体重明显下降体重明显下降其他其他编号编号姓姓 名：名： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。体体征征血压（血压（mmHg）体体 重（重（Kg）体质指数体质指数（kg/m2）足背动脉搏动足背动脉搏动其其 他他1 触及正常触及正常 2 减弱减弱（双侧（双侧 左侧左侧 右侧）右侧）3 消失消失（双侧（双侧 左侧左侧 右侧）右侧）2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随
12、访服务记录表脉搏、呼吸、体温足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间必查项目生生活活方方式式指指导导日吸烟量（支）日吸烟量（支）日饮酒量（两）日饮酒量（两）运运 动动主食（克主食（克/天）天）心理调整心理调整遵医行为遵医行为0次次/周周 0分钟分钟/次次5次次/周周 30 分钟分钟/次次1 良好良好 2 一般一般 3 差差 1 良好良好 2 一般一般 3 差差 现在自现在自己算，己算，要具体要具体数值数值2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表糖尿病治疗的五架马车糖尿病治疗的五架马车保持适当运动并保持适当运动并持之以持之以恒恒，缓缓和精神和精神压压
13、力力 运运 动动23运动后心率运动后心率:最大心率的最大心率的50-70%最大心率最大心率=220-年龄年龄3次次/周周餐后餐后11.5小时运动小时运动30-60分钟分钟/次次ADA: physical activity/exercise recommendations for patients with type 2 diabetes 运动的时间、频率及强度的确定运动的时间、频率及强度的确定时间频率强度提倡：晚餐后提倡：晚餐后1 1小时进行锻炼。小时进行锻炼。24稍乏力、微汗、休息后恢复运动强度的确定运动强度的确定-自我认知法自我认知法运动量不足：无汗、无发热感，脉搏无改变，血糖无变化 运动
14、量过大：乏力、大汗淋漓、胸闷有并发症时，根据病情，在医生指导下酌情运动25糖尿病患者的运动原则糖尿病患者的运动原则原则：原则：有氧运动有氧运动 量力而行量力而行 持之以恒！持之以恒！注意：注意：运动前应做好体检，并做好监测运动前应做好体检，并做好监测饮食治疗饮食治疗n目的 纠正代谢紊乱；纠正代谢紊乱； 减轻胰岛负荷；减轻胰岛负荷； 改善整体的健康水平；改善整体的健康水平； 有利于减肥；有利于减肥； 降低餐后高血糖；降低餐后高血糖； 有利于防止并发症。有利于防止并发症。饮食治疗饮食治疗 举例：患者赵*，男性，55岁，身高175cm，体重88kg，职业：会计 1.计算标准体重：175-105=70
15、（kg）,实际体重88kg，超过理想体重的20%，属于肥胖，会计属于轻体力劳动 2.计算每日所需总热量：70 （2025）kcal/(kg.d)=1400-1750kcal 3.计算每日所需碳水化合物（g）：1125=275g备注：理想体重=标准体重10%； 标准体重=身高（cm）-105；超标准体重20%为肥胖，低于标准体重的20%为消瘦辅助检查辅助检查空腹血糖值空腹血糖值 mmolmmol/L/L其他检查其他检查*糖化血红蛋白糖化血红蛋白 检查日期：检查日期： 月月 日日 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表必须附化验单服药依从性服药依从性1 1规律规律 2 2间断间
16、断 3 3不不服药服药 药物不良反应药物不良反应1 1无无 2 2有有 低血糖反应低血糖反应1 1无无 2 2 偶尔偶尔 3 3频繁频繁 此次随访分类此次随访分类1 1 控制满意控制满意 2 2 控制控制不满意不满意3 3 不良反应不良反应 4 4 并发症并发症 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表低血糖是2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症，尤其是老年患者、伴有肾功能不全者、有严重大血管和小血管病变以及使用磺脲类和胰岛素的患者。用用 药药 情情 况况药物名称药物名称1 用法用量用法用量每日每日 次次每次每次药物名称药物名称2 用法用量用法用量每日每日 次次每次每次药物名称药物名称3 用法用量用法用量每日每日 次次每次每次胰岛素胰岛素种类：种类：用法和用量：用法和用量：2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表如速效，诺和锐如速效，诺和锐 / 短效，诺和灵短效，诺和灵R / 长效，来得时长效，来得时早18U中20U晚22U转转诊诊原原 因因 血糖血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L机构及科别机构及科别 XXXX市市XXXX医院内分泌科医院内分泌科下次随访日期下次随访日期 随访医生签名随访医生签名2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表33
