1、 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 的识别与处理的识别与处理1糖尿病慢性并发症2糖尿病慢性并发症3糖尿病慢性并发症l糖尿病微血管病变 视网膜病变 肾病 神经病变l糖尿病大血管并发症 冠心病 脑血管病糖尿病足糖尿病足4糖尿病肾病5糖尿病肾病DN-概述 DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因 2型DM中DN发生率约，其严重性仅次于心脑血管病 慢性肾脏病CKD患者有30-40为DM，终末期肾病患者中45%为DM6DN的发病机理(一)尚未完全说明，DN的发生开展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有3383发生DN而无
2、DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有1017发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联7DN的发病机理(二) 高血糖 脂代谢紊乱 高血压8DN分期(一)临床分期临床分期实验室检查实验室检查临床症状临床症状第一期 肾增生肥大高滤过 GFR GFR130ml/min肾体积增大(B超)第二期 肾组织有改变 临床无症状 (尿白蛋白正常)GFR 2040 肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大 第三期 隐匿期(早期) DN (微量白蛋白尿) 微量白蛋白 (20-200ug/分 或30300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR or =正常 1/5患高血压 视网膜病变第四期 症状性
3、 DN （大量蛋白尿) 尿白蛋白300mg/日尿蛋白0.5g/日 GFR 6070人有 高血压，水肿视网膜病变 第五期 终末期DN 蛋白尿GFR正常值1/3氮质血症尿毒症9慢性肾脏病CKDl肾脏损伤或肾小球滤过率GFR2持续3个月：l1肾脏损伤肾脏构造或功能异常 3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为以下异常：l病理学检查异常；l肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常l2肾小球滤过率2 3个月，有或无肾脏损伤证据10慢性肾脏病CKD分期分期分期描述描述高危肾小球滤过率60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率（GFT90ml/mi
4、n/1.73m2）2期肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降（GFR= 60-89ml/min/1.73m2）3期肾小球滤过率中度降低（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期肾小球滤过率中度降低（GFR=15-29ml/min/1.73m2）5期肾衰竭，肾小球滤过率15ml/min/1.73m2 或透析112021 ADA糖尿病诊疗指南意见12治疗(一)p生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。p限制蛋白摄入：p微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日p进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白日pGFR下降后，摄入蛋白日，其中2/3p 来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给
5、，如鸡蛋、p牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量0. 6g/kg，应适当补充复方-酮酸制剂13治疗(二)p 控制血糖水平：u肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 u严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生p 控制血压水平： 目标值： 130/80mmHg 大量蛋白尿者控制应3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E)15ADA糖尿病诊治指南2021版治疗四l透析治疗和移植：l对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开场透析要早。l一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗l透析方式包括腹膜透
6、析和血液透析l有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植16预后 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病 因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生开展的重要措施17糖尿病视网膜病变18l 糖网病(DR)新失明病人主要原因l 致病因素：病情、病程 病程5年内：眼底病变不常见 病程10年：50眼底病变 病程20年：8090眼底病变19糖尿病性视网膜病变眼底表现l 微血管瘤l 出血点状、斑状、火焰状l 渗出硬性、软性l 视网膜血管病变l 黄斑病变l 玻璃体病变l 视
7、神经病变20正常眼底21微血管瘤和出血，黄斑附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。 22视网膜颞上支动脉细窄、迂曲，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。 23糖尿病性视网膜病变国际临床分型24分型分型散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR） 仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR） 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR） 出现以下任一改变，但无PDR的体征：n 在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血n 在2个或以上象限出现静脉串珠
8、样改变n 至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变(PDR) 出现下列一种或一种以上改变n 新生血管n 玻璃体出血或视网膜出血非增殖期糖网(NDRP)定义：定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为 微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、 重度表现：表现：微血管瘤 视网膜出血 硬性渗出 黄斑水肿 静脉串珠样改变 局部毛细血管无灌注等25增殖期糖网(DRP)定义定义：视网膜微血管病变超出内界膜，主要特征为视 盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分 为早期、高危期、晚期表现表现：视盘新生血管 视网膜新生血管 视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离2
9、6糖网病致盲三大因素l 玻璃体出血l 视网膜脱离l 虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病类型糖尿病类型首次就诊时间首次就诊时间随诊时间随诊时间1型糖尿病发病3年后 每年1次2型糖尿病确诊时每年1 次妊娠前妊娠前或妊娠前3 个月DR0-NPDR 中度：q3-12m NPDR 重度：q1-3m28中国2型糖尿病诊疗指南2021版糖尿病视网膜病变的治疗l 药物治疗-降糖、降压 多贝斯 l 视网膜光凝l 玻璃体手术糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变-患 病 率31不同年龄组糖尿病神经病变患病率32糖尿病神经病变发病机理33糖尿病神经病变分类 按所累及的神经纤维种类不同可
10、分为 局部神经病变 弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变34糖尿病神经病变35动眼神经麻痹36糖尿病神经病变37糖尿病神经病变38糖尿病神经病变39糖尿病神经病变40糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程41中国2型糖尿病诊治指南 2021版糖尿病神经病变的治疗-病因治疗 4242药物治疗43钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂前列腺素E抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。44药物治疗p疼痛性神经病变p神经性膀胱p糖尿病勃起功能障碍p胃肠神经系统病变p体位性低血压45对症治疗对症治疗三环类抗抑郁药物：阿米替林
11、抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀局部用药：辣椒素霜剂局部涂用46对症治疗对症治疗鼓励病人定时排尿按摩下腹局部帮助排尿必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘47对症治疗对症治疗48对症治疗对症治疗口服药：西地那非、酚妥拉明等胃轻瘫 ：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。腹泻或便秘可以对症治疗49对症治疗对症治疗50对症治疗对症治疗糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变流行病学l 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化l 冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加l 发生早、开展快、范围广l 是糖尿病
12、人致死和致残的主要原因冠心病n 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 23倍n 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、心律失常的频率和程度都高n 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差n 男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍脑血管病变u发生率增高在女性尤为明显 u非出血性卒中发生危险性上升倍u在芬兰，男性糖尿病堵塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2-3倍，女性那么高达5倍周围血管病变 糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的1015倍 有动脉中层钙化的占 有内膜钙化的占动脉粥样硬化的危险因素血脂异常血压上升肥胖腹型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖中年2型糖尿病人大血管病变危险因素
13、及强度冠心病冠心病脑卒中脑卒中截肢截肢高血糖+2+3+HbA1c+2+3+TC2+HDL-C3+2+TG3+2+高血压+2+糖尿病病程+3+动脉中层钙化3+3+57糖尿病大血管病变的发病机理l 胰岛素抵抗与高胰岛素血症l 高血糖-非酶糖基化终末产物的形成l 脂质代谢异常l 过氧化损伤58筛查l 糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素，评估的内容包括：l 当前或以前心血管病病史l 年龄l 腹型肥胖l 常规的心血管危险因素吸烟、血脂异常和家族史l 血脂谱和肾脏损害低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高等l 房颤可导致中风59下肢血管病变PAD筛查流程60中国2型糖尿病诊治指南 202
14、1版下肢血管病变PAD分级Fomaines分期分期Ruiherfords分类分类分期临床评估分级分类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失61中国2型糖尿病诊治指南 2021版糖尿病血管并发症的治疗(一)62糖尿病血管并发症的治疗-调节血脂163HDL-C( mmol/L )男性1.0 ( 40 mg/dl )女性1.3 ( 50 mg/dl )TG( mmol/L )1.7( 150 mg/dl )L D L -
15、C ( mmol/L )未合并CVD2.6 ( 100 mg/dl) 合并CVD1.8( 70 mg/dl )糖尿病血管并发症的治疗-调节血脂2l 无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：l 有明确的CVD ；l 没有CVD，但是年龄超过40岁和具有1个或1个以上CVD高危因素的患者l 假设患者无 CVD且年龄40岁，如果LDL-C100 mg/dl或者具有CVD 1个或1个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药64ADA糖尿病诊治指南2021版糖尿病血管并发症的治疗-调节血脂3l 如果甘油三酯浓度超过400mg/dl，可以先用降低甘油三酯为主的贝
16、特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性65中国2型糖尿病诊治指南2021版糖尿病血管并发症的治疗-降压治疗1l ACE I类类l 为首选药物为首选药物l 1对血脂代谢无影响对血脂代谢无影响l 2增加胰岛素敏感性，改善糖代谢增加胰岛素敏感性，改善糖代谢l 3保护肾脏保护肾脏l 4使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭l 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂l 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点点l 利尿剂利尿剂l 噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱质紊乱l 受体阻滞剂受体阻滞剂l 抑制胰岛素
17、的释放，减弱交感神经对低血糖抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反响的反响 66糖尿病血管并发症的治疗-降压药物治疗2l 收缩压130139 mm Hg或者舒张压8089 mm Hg的患者可以仅承受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，那么加用降压药物治疗l 在诊断或随访时，较重的高血压患者收缩压140 mm Hg，或者舒张压90 mm Hg，除了承受生活方式治疗外，还应承受药物治疗67ADA糖尿病诊治指南2021版糖尿病血管并发症的治疗-降压药物治疗3l 合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂ACEI或者血管紧张素受体拮抗剂ARB。如果其中的一种不能耐受，
18、应该用另一种代替。(C)l 如果血压仍然未达标，当患者估算肾小球滤过率GFR30 ml/min/1.73 m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者估算GFR30 ml/min/1.73 m2时，应该加用袢利尿剂。(C)68ADA糖尿病诊治指南2021版糖尿病血管并发症的治疗-降压药物治疗4l 常需多种药物联合治疗最大剂量的两种或更多种药物以使血压控制达标.(B)l 如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。(E)l 患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间，为了母亲长期安康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌
19、。(E)69ADA糖尿病诊治指南2021版糖尿病血管并发症的治疗-抗血小板治疗1l 2021年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病心血管事件发表联合声明，登载在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要杂志：70Diabetes Care June 2021 33：1395-1402糖尿病血管并发症的治疗-抗血小板治疗271Diabetes Care June 2021 33：1395-1402糖尿病血管并发症的治疗-抗血小板治疗372中国2型糖尿病诊治指南 2021版l 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因
20、此不推荐此类人群应用阿司匹林l 对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷75 mg/天作为替代治疗l 联合治疗，发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年l 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、承受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者2型糖尿病降脂、降压、抗血小板药标准治疗中的筛查和临床决策路径73中国2型糖尿病诊治指南 2021版糖尿病血管并发症的治疗-CAD药物治疗Tips1l 确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类降脂药(A)如果没有禁忌证以减少心
21、血管事件的风险。l 对于既往曾有心肌梗死的患者，应该使用-受体阻滞剂至少2年。(B)l 无高血压的患者长期应用-受体阻滞剂如果能够耐受也是合理的，但缺乏数据。(E)74ADA糖尿病诊治指南2021版糖尿病血管并发症的治疗-CAD药物治疗Tips2l 对于有病症的心力衰竭患者，防止使用噻唑烷二酮类药物。(C)l 对于病情稳定的充血性心力衰竭CHF者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。(C)l 在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应防止使用二甲双胍。(C)75ADA糖尿病诊治指南2021版糖尿病血管并发症的治疗-PAD药物治疗Tipsl间歇性跛行患者，应鼓励其进展常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。l血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。l成型术：在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血管成型术、血管内支架植入术等。l外科手术：在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术等。76ADA糖尿病诊治指南2021版77
