1、糖尿病肾病的一体化治疗(ppt)（优选）糖尿病肾病的一体化治疗我国糖尿病与JAMA，2013糖尿病肾病Nephrology in China.Liu, ZH. Nat. Rev. Nephrol. advance online publication 23 July 2013; doi:10.1038/nrneph.2013.146 糖尿病肾病（DKD） 糖尿病肾病起病隐匿糖尿病肾病起病隐匿 一旦进入大量蛋白尿期一旦进入大量蛋白尿期后，进展至后，进展至ESRDESRD的速度的速度大约为其他肾脏病变的大约为其他肾脏病变的1414倍。倍。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家
2、共识(2014年版)J. 中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798.New Therapies for Diabetic Nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940GFRGFRGFR恶化速度恶化速度糖尿病肾病（DKD） 2020年以上病程的糖尿病肾病患者年以上病程的糖尿病肾病患者ESRDESRD发生率发生率 40.8/100040.8/1000人年人年需要进行透析或移植等肾脏替代治疗需要进行透析或移植等肾脏替代治疗李敏周，高彦彬，马鸣飞，等.糖尿病肾病发病机制
3、研究J.中国实验方剂学杂志,2012,18(22):344-346.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)J. 中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798.糖尿病肾病（糖尿病肾病（DKDDKD） 早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。活质量具有重要意义。糖糖尿尿病病的的状状态。态。 W WH HO O（世世界界卫卫生生组组织）织）和和A AD DA A（美美国国糖糖尿尿病病协协会）会）对对其其进进行行了了分分类：类：依
4、依据据其其病病因因可可分分为为 1 1型型糖糖尿尿病病（T T1 1D DM M）: :胰胰岛岛素素绝绝对对缺缺乏乏 2 2型型糖糖尿尿病病（T T2 2D DM M）：以以胰胰岛岛素素抵抵抗抗为为主主伴伴进进行行性性分分泌泌不不足足 “特特殊殊类类型型”糖糖尿尿病病 妊妊娠娠糖糖尿尿病病早期发现糖尿病糖尿病的临床表现： 1 “三多一少”是糖尿病的典型症状，即多饮，多食，多尿，消瘦。 2 早期表现为疲劳乏力，且休息后不易缓解 3 没有明显的临床症状，多在体检中偶尔发现。 糖尿病诊断标准 ：（WHO糖尿病专家委员会，1999年） 糖尿病症状加： 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L或 空腹血浆
5、葡萄糖7.0mmol/L或 糖耐量实验中，2小时血糖水平11.1mmol/L。（排除其他原因高血糖） 糖尿病肾病定义（DKD）糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diabetic nephropathy)DN(diabetic nephropathy)表示，表示，20072007年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会 (NKF) (NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简制定了肾脏病生存质量指导指南，简称称NKFNKF KDOQI KDOQI。该指南建议。该指南建议DKD(diabetic kidney disease)DKD(diabeti
6、c kidney disease)取代取代 DN DN 。20142014年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)(ADA)与与NKFNKF达成共识，认为达成共识，认为DKDDKD是指由糖尿病引起的是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括慢性肾病，主要包括:1.:1.肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)低于低于60 mlmin60 mlmin1173 m73 m。 2. 2.尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR)(ACR)高于高于30 mg30 mgg g 持续超过持续超过3 3个月。个月。 表1 尿白蛋白排泄异常的定义尿白蛋白排泄 单次样本 24h样本 某时段某时段 ACR(mg/
7、g) 24hUAE(mg/24h) UAE(g/min)正常白蛋白尿 30 30 20微量白蛋白尿 30300 30300 20200大量白蛋白尿 300 300 200注：ACR：尿白蛋白肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率糖尿病肾病防治专家共识（糖尿病肾病防治专家共识（20142014年版）年版） 表2 慢性肾病的肾功能分期分期 特点描述 GFR(mlmin-11.73m-1）1期 GFR增加或正常伴肾脏损伤 902期 GFR轻度降低伴肾脏损伤 60893期 3a GFR轻中度降低 4559 3b GFR轻中度降低 30444期 GFR重度降低 15295期 肾衰竭 15或透析注：GFR：肾小
8、球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常 表3 糖尿病肾脏病变诊断标准美国肾脏基金会肾脏 在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤病预后质量倡议(NKFKDOQI) 是由糖尿病引起的 指南标准 (1)大量白蛋白尿 (2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿 (3)在10年以上糖尿病病程的 l 型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管 (1)大量白蛋白尿并发症学组工作建议 (2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病 (3)在10年以上糖尿病病程的 l型糖尿病中出现微 量白蛋白尿 糖尿病肾病防治专家共识（糖尿病肾病防治专家共识（20142014年版）年版）有有303
9、0转变为尿白蛋转变为尿白蛋白阴性白阴性脂联素脂联素足细胞足细胞Claude Granier,et al.Gene and protein markers of diabetic nephropthy,NDT(2008),23:792-799糖尿病肾病的筛查一一旦旦确确诊诊糖糖尿尿病，病，应应每每年年都都进进行行筛筛检：检： ( (1)1)所所有有2 2型型糖糖尿尿病病患患者者应应从从确确诊诊时时和和1 1型型糖糖尿尿病病患患者者病病程程超超过过5 5年年时时每每年年检检查查1 1次次以以评评估估U UA AE EA AE ER R。 ( (2)2)所所有有成成人人糖糖尿尿病病患患者，者，不不管
10、管U UA AE EA AE ER R如如何，何，每每年年应应至至少少检检查查1 1次次血血清清肌肌酐，酐，并并用用血血清清肌肌酐酐估估计计G GF FR R。如如果果有有C CK KD D，需需进进行行分分期。期。糖糖尿尿病病肾肾病病防防治治专专家家共共识识（2 20 01 14 4年年版）版） 美美国国肾肾脏脏病病基基金金会会肾肾脏脏病病质质量量预预后后指指南南（N NK KF F- -K KD DO OQ QI I）建建议，议，1 1型型糖糖尿尿病病诊诊断断5 5年年后后应应进进行行D DK KD D筛筛查，查，2 2型型糖糖尿尿病病诊诊断断后后应应立立即即进进行行D DK KD D筛筛
11、查。查。筛筛查查项项目目包包括括尿尿白白蛋蛋白白肌肌酐酐比比值值（U UA AC CR R）和和肾肾小小球球滤滤过过率率（G GF FR R）。糖尿病肾病l肾脏由血肾脏由血管、间质、管、间质、肾小管、肾肾小管、肾小球构成。小球构成。Vitamin D compounds and diabetic nephropathyJ. Archives of Biochemistry and Biophysics 523 (2012) 8794PodocyteBasement membraneMesangial cellECM糖尿病肾病（糖尿病肾病（DNDN）肾小球病理改变）肾小球病理改变糖尿病肾病糖尿病
12、肾病肾小球病理改变肾小球病理改变肾小球肥大肾小球肥大系膜细胞增生系膜细胞增生肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚和和K-WK-W结节。结节。细胞外基质积聚细胞外基质积聚肾小球纤维化肾小球纤维化PodocyteBasement membraneMesangial cellECM糖尿病肾病（糖尿病肾病（D DKDKD）肾小球病理改变）肾小球病理改变糖尿病肾病糖尿病肾病肾小球病理改变肾小球病理改变肾脏病理学会研究委员会将肾肾脏病理学会研究委员会将肾小球损伤分为小球损伤分为4 4级：级：I I级：级：GBMGBM增厚；增厚；II aII a级：轻度系膜增生；级：轻度系膜增生；II bII b级：重度系膜增
13、生；级：重度系膜增生；级：一个以上结节性硬化级：一个以上结节性硬化(K(Kw w结节结节) )；IVIV级：晚期糖尿病肾小球硬化。级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、肾间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。期期高滤过，肾小球高滤过，肾小球体积增大或正常体积增大或正常GFR UAE(-)(20gmin或或30mg24 h)BP(-)肾小球肥大，肾小球肥大，GBM和系膜正常和系膜正常期期正常白蛋白尿正常白蛋白尿GFR /(-)UAE(-) 应激应激后后 BP /(-)G B M 轻 度轻 度 增 厚 ，增 厚 ，MC增殖增殖期期早期糖尿病肾病
14、早期糖尿病肾病期期GFR大致大致(-)UAE 2 0 200gmin或或30300 mg24 h)BP GBM增厚，增厚，ECM 期期临床临床( (显性显性) )糖尿糖尿病肾病期病肾病期GFR UAE 200ug/24hBPGBM增厚，增厚，ECM，肾小球病变更重，如肾肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；萎缩及间质纤维化；期期肾衰竭期肾衰竭期GFR 小球荒废面小球荒废面 BP糖尿病肾病发病机理DKD糖尿病肾病发病机理l直接造成肾损害直接造成肾损害系膜增生系膜增生基底膜增厚基底膜增厚足状细胞足状细胞VEGF表达表达l激活多种葡萄糖依激活多种葡萄糖依赖的通
15、路赖的通路Potential New Therapies for Diabetic NephropathyJ. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940注：VEGF血管内皮生长因子糖尿病肾病发病机理DKDPotential New Therapies for Diabetic NephropathyJ. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940注：PKC 蛋白激酶C； AGEs：糖基化终产物；TG
16、F转化生长因子；CTGF结缔组织生长因子；IL白细胞介素；TNF肿瘤坏死因子。l 糖尿病肾病防治专家共识糖尿病肾病防治专家共识（20142014年版）年版）l 糖尿病肾病的防治分为三个阶段糖尿病肾病的防治分为三个阶段: :l 第一阶段为糖尿病肾病的预防。第一阶段为糖尿病肾病的预防。l 第二阶段为糖尿病肾病早期治疗。第二阶段为糖尿病肾病早期治疗。l 第三阶段为预防或延缓肾功能不第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗治疗糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治控制或至少维持体重是最重要的。控制或至少维
17、持体重是最重要的。因人而异，制定个体化的饮食因人而异，制定个体化的饮食长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善 糖耐量，减轻体糖耐量，减轻体 重，改善脂质代谢，改善内皮功能，重，改善脂质代谢，改善内皮功能，吸烟增加吸烟增加T2DMT2DM及心血管疾病患者死亡的风险及心血管疾病患者死亡的风险戒酒戒酒: :健康宣教：健康宣教：医学营养治疗：医学营养治疗：1.1.饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理，每日摄入的总热量饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理，每日摄入的总热量 应使患者维持接近理
18、想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。应使患者维持接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。2.2.蛋白质每日摄人量，不超过总热量的蛋白质每日摄人量，不超过总热量的1515，微量白蛋白尿者，每千克体重应控制在，微量白蛋白尿者，每千克体重应控制在0 08 81 10 g0 g， 显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0 06 60 08g8g。 摄人的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得摄人的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得3.3.低钠饮食：每日摄人量控
19、制在低钠饮食：每日摄人量控制在200020002400mg2400mg 有研究表明，有研究表明，ARBARBACEIACEI类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，但在高类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，但在高钠饮食下则可能存在危害。钠饮食下则可能存在危害。ADA/AHA/ACC 指南建议： m mm mo ol l/ /L L，餐后血糖9 9- -1 10 0m mm mo ol l/ /L L。 对中老年患者，H Hb bA Al lc c控制目标适当放宽至不超过7 79 9。 胰岛素及降糖药被推荐使用。 降糖过程应个体化，预防低血糖的发生 二
20、甲双胍有降低e eG GF FR R风险。ADA/AHA/ACC血糖控制目标修订共识特殊患者血糖控制目标个体化特殊患者血糖控制目标个体化 T2DMT2DM病程较短、预期寿命长且无明显心血管疾病病程较短、预期寿命长且无明显心血管疾病者，者，HbA1cHbA1c7%7%可能增加微血管获益可能增加微血管获益 有严重低血糖史、预期寿命较短、已发生微血管有严重低血糖史、预期寿命较短、已发生微血管或大血管并发症、病程长的或大血管并发症、病程长的T2DMT2DM患者，较宽松的患者，较宽松的HbA1cHbA1c控制目标（如控制目标（如7%7%）可能获得益处）可能获得益处 在制定个体化的血糖目标时，需权衡控制血
21、糖的在制定个体化的血糖目标时，需权衡控制血糖的风险与获益风险与获益控制血糖严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率临床治疗上的挑战临床治疗上的挑战: : 肾功能不全胰岛素半衰期延长，肾脏排泄减少是导致肾功能不全胰岛素半衰期延长，肾脏排泄减少是导致低血糖的最常见病因之一低血糖的最常见病因之一 很多降糖药在很多降糖药在CKDCKD禁用禁用 部分降糖药缺乏在部分降糖药缺乏在CKDCKD人群中的研究和临床数据人群中的研究和临床数据 糖尿病降糖药物糖尿病降糖药物 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂 非促胰岛素分
22、泌剂非促胰岛素分泌剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂常用磺脲类药物常用磺脲类药物CKDCKD患者应用（患者应用（促胰岛素分泌剂）促胰岛素分泌剂）药名代谢/排泄药物特点CKD12期CKD35期格列本脲肝/肾半衰期长，50%经肾排泄禁用格列美脲肝/肾60%经肾排泄3a减量，3b5禁用格列吡嗪肝/肾低血糖风险小3减量，45禁用格列齐特肝/肾3a减量，45禁用格列喹酮肝5%经肾排泄3不调整剂量，5禁用 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂- -格列奈类格列奈类主要药物主要药物瑞格列奈（诺和仑）瑞格列奈（诺和仑） 那格列奈那格列奈作用机制及特点作用机制及特点 刺激胰岛素早期分泌刺激
23、胰岛素早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：降糖效力：HbAHbA1c1c下降下降1.0%1.5%1.0%1.5%不良反应：可引发低血糖，但低血糖的频率和程度不良反应：可引发低血糖，但低血糖的频率和程度 较磺脲类药物轻较磺脲类药物轻那格列奈那格列奈CKD1-3aCKD1-3a不调整剂量，不调整剂量，3b-43b-4减量，减量，5 5禁用禁用瑞格列奈瑞格列奈( (诺和仑）是第一个诺和仑）是第一个FDAFDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂-DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂主要药物：西格列丁主要药物：西格
24、列丁 沙格列丁沙格列丁 利格列丁利格列丁 通过抑制通过抑制DPP-4DPP-4而减少胰升糖素样肽而减少胰升糖素样肽-1-1（GLP-1GLP-1） 在体内的失活，增加体内在体内的失活，增加体内GLP-1GLP-1的水平。的水平。GLP-1GLP-1以以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食升血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量欲抑制来减少进食量. . DPP-4DPP-4抑制剂降低抑制剂降低HbA1cHbA1c弱于其他胰岛促泌剂弱于其他胰岛促泌剂 由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用
25、于由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于合并合并CKDCKD的患者时应减量的患者时应减量( (促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂) )常用DPP-4抑制剂CKD应用范围药名无需调整剂量GFR范围减量GFR范围西格列丁5050沙格列丁5030-4930维格列丁5030利格列丁1515非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂-双胍类双胍类降糖机制：提高组织胰岛素敏感性，部分抑制糖原异性降糖机制：提高组织胰岛素敏感性，部分抑制糖原异性优优 势：唯一临床证据表明能减少糖尿病大血管病变的降糖药物势：唯一临床证据表明能减少糖尿病大血管病变的降糖药物 二甲双胍被推荐作为二甲双胍被推荐作为2 2型糖尿病控制血糖的一线用药
26、，首选用于单纯饮食控制或体型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的育锻炼无效的2 2型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于1 1型和型和2 2型糖尿病型糖尿病 UKPDS UKPDS研究显示，二甲双胍可降低伴有肥胖的研究显示，二甲双胍可降低伴有肥胖的2 2型糖尿病患者的心血管事件和死亡风型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险险” ” 。糖尿病结果预防试验。糖尿病结果预防试验(ADOPT)(ADOPT)研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量向研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量向蛋白尿的进展。蛋白尿的进展。 主要风险
27、：主要风险： 二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒 二甲双胍用于二甲双胍用于CKD 3aCKD 3a期以上的患者时应减少剂量，期以上的患者时应减少剂量，eGFR45 mleGFR45ml/min/1.73m2可使用GFR45ml/min/1.73m2需再评估GFR30ml/min/1.73m2停用 2014KIDGO（补充说明）稳定状态下CKD 患者风险相对小急性肾损伤及容量丢失时风险大GFR45ml/min/1.7
28、3m2，建议二甲双胍剂量小于1g/d非促胰岛素分泌剂：非促胰岛素分泌剂：-糖苷酶抑制剂 代表药物：阿卡波糖(拜糖平）、伏格列波糖 其他作用 降低餐后血糖效果好 不增加体重 不良反应胃肠道反应其他降糖药联合应用易引起低血糖1-3期可用，禁用于4-5期各种口服降糖药在不同肾功能分期的使用推荐2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.DKDDKD患者胰岛素应用患者胰岛素应用胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于：胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于： l l型糖尿病、型糖尿病、 急性并发症急性并发症 严重合并症严重合并症 处于应激状态处
29、于应激状态 口服降糖药物疗效不佳口服降糖药物疗效不佳 口服降糖药禁忌的口服降糖药禁忌的2 2型糖尿病型糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 继发于严重胰腺疾病的糖尿病继发于严重胰腺疾病的糖尿病 严重营养不良等严重营养不良等不良反应：主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、不良反应：主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、 过敏反应等。过敏反应等。 低血糖对肾脏的影响 低血糖减少导致的肾血流量 肾小球滤过率降低19%加重肾功能不全DKDDKD患者胰岛素应用患者胰岛素应用 肾功能不全者肾功能不全者DKDDKD患者应用胰岛素降糖有特殊要患者应用胰岛素降糖有特殊要求：调整胰岛素用量求：
30、调整胰岛素用量 肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，半衰期延长少，半衰期延长. . 肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量岛素用量. . 监测病人血糖变化来调节剂量监测病人血糖变化来调节剂量 DKD 患者降糖药物使用总体原则 仅有蛋白尿，仅有蛋白尿，GFRGFR60ml/min60ml/min患者：无特患者：无特殊禁忌殊禁忌 GFRGFR小于小于60ml/min60ml/min（包括（包括HD/PDHD/PD）- -推荐使用胰岛素控制血糖推荐使用胰岛素控制血糖-GFR-GFR在在33-60
31、ml/min33-60ml/min，可选择使用格列喹酮、，可选择使用格列喹酮、格列奈类格列奈类, ,双胍类，双胍类，糖苷酶抑制剂药物糖苷酶抑制剂药物. .-GFR-GFR在在4545ml/minml/min双胍类药物减量至双胍类药物减量至1g/d.1g/d. GFRGFR在在 3 30 0ml/minml/min禁止使用双胍类、禁止使用双胍类、 糖苷糖苷酶抑制剂药物酶抑制剂药物瑞格列奈瑞格列奈( (诺和仑）可在诺和仑）可在CKDCKD全程使用全程使用50-75的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展的危险因素K/DOQI. American Journal of Kidney Disea
32、ses.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一损伤损伤高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他GFR高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他肾肾衰衰糖尿病肾病糖尿病肾病 血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。是决定患者心血管病预后的主要风险因素。 T2DMT2DM患者患者收缩压收缩压140 mmHg140 mmHg 肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年13.5%13.5%收缩压收缩压140 mmHg140 mmHg 每年肾功能下降的速度是每年肾功能下降的速度是1%1%糖尿病肾病糖尿病
33、肾病 UKPDSUKPDS 英国前瞻性糖尿病研究）英国前瞻性糖尿病研究）在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少著减少糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了发生的风险，还显著减少了微血管病变微血管病变发生发生的风险。的风险。 大量临床观察大量临床观察严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平尿蛋白水平，延缓，延缓肾功能肾功能损害损害的进展。的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降20%30%2
34、0%30%。糖糖尿尿病病肾肾病病治治 降降压压目目标：标：推推荐荐 单单纯纯糖糖尿尿病病降降压压目目标标为：为：1 14 40 0/ /8 85 5m mm mH Hg g， 对对于于伴伴有有蛋蛋白白尿尿的的患患者者要要求求更更为为严严格：格：收收缩缩压压1 13 30 0m mm mH Hg g 降降压压药药物物中中需需包包括括A AC CE EI I/ /A AR RB B类类药药物物（尤尤其其在在有有蛋蛋白白尿尿的的情情况况下）下），与与单单纯纯性性高高血血压压的的降降压压药药物物选选择择（C CC CB B类）类）不不同。同。S SD D）/ /（欧欧洲洲心心血血管管学学会）会）E E
35、S SC C指指南南最新最新KDIGOKDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度，和日本肾脏协会指南从肾科角度，对对CKDCKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化对非糖尿病对非糖尿病CKD NDCKD ND患者，若尿蛋白排量患者，若尿蛋白排量30mg/24hr30mg/24hr，建议将血压控制在，建议将血压控制在140/90140/90以下（以下（1B1B）对糖尿病对糖尿病CKD NDCKD ND患者，若尿蛋白排量患者，若尿蛋白排量30mg/24hr300mg/24hr300mg/24hr，建议将血压控制在，建议将血压控制在130/80130/80以下（以下（2C
36、2C）对糖尿病对糖尿病CKD NDCKD ND患者，若尿蛋白排量患者，若尿蛋白排量30mg/24hr30mg/24hr，建议将血压控制在建议将血压控制在130/80130/80以下（以下（2D2D）Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13. Japanese Society of Nephrology. Clinical and Experimental Nephrology. 2014; 19(3): 346-423.基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋白尿的
37、白尿的CKDCKD患者建议强化降压患者建议强化降压对合并糖尿病的对合并糖尿病的CKDCKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下（以下（B B类）类）对于无糖尿病的对于无糖尿病的CKDCKD患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在均应降血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（A A类）类）对于蛋白尿对于蛋白尿30mg/24hr30mg/24hr以上的非糖尿病以上的非糖尿病CKDCKD患者，建议可降患者，建议可降低血压至低血压至130/80mmHg1
38、30/80mmHg以下（以下（C1C1类）类）由于卒中是日本糖尿病由于卒中是日本糖尿病CKDCKD患者中重要问题患者中重要问题，因此，因此JSNJSN推荐对合并糖尿病的推荐对合并糖尿病的CKDCKD患者进行患者进行强化降压强化降压由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病非糖尿病CKDCKD患者进行强化降压患者进行强化降压20122012年年CKDCKD血压管血压管理指南理指南20132013年年CKDCKD管理管理循证指南循证指南50糖尿病肾病糖尿病肾病 降压药物的选择降压药物的选择: :ACEIACEI或或ARBARB被推荐为糖尿病肾病一线药物。被
39、推荐为糖尿病肾病一线药物。糖尿病肾病合并高血压患者首先使用其中一种，不能耐受时糖尿病肾病合并高血压患者首先使用其中一种，不能耐受时以另外一种替代。以另外一种替代。用药期间应监测血清肌酐和血钾水平。用药期间应监测血清肌酐和血钾水平。ACEIACEI或或ARBARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂、降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或袢利尿剂、噻嗪类或袢利尿剂、受体阻滞剂等降压药物。受体阻滞剂等降压药物。Toshio Miyata and Charles van Ypersele de Strihou，Translation of basic science into cli
40、nical medicine:novel targetsfor diabetic nephropathy，Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1373137753RAS系统阻断的差异:ACEI vs ARB ACEI/ARBACEI/ARB类药物可延缓2 2型糖尿病患者出现微量蛋白尿 ACEI/ARBACEI/ARB类药物可延缓1 1型糖尿病患者肾功能损害的速度 ARBARB类药物可延缓微量蛋白尿转变为大量蛋白尿 不能预防1 1型糖尿病患者出现微量蛋白尿！ACEI ACEI 与与 ARBARB生理作用的区别生理作用的区别 ACEI ARBACEI ARB作用在
41、作用在ACEACE水平面水平面 作用在作用在Ang-Ang-受受体水平体水平只阻断只阻断Ang-Ang-增加的经典合成途径增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经同时阻断经典和非经典的途经不影响不影响AT-2AT-2受体受体 增加增加AT-2AT-2受体受体的作用的作用阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作对缓激肽无作用用副作用副作用 干咳干咳, ,血管神经性水肿瘤血管神经性水肿瘤 副作用少副作用少糖尿病肾病糖尿病肾病 高脂血症高脂血症糖尿病胰岛素抵抗、心血管并发症糖尿病胰岛素抵抗、心血管并发症LDL-CLDL-C肾小球系膜细胞上的肾小球系膜细胞上的LDLLDL受体受体系膜细胞和足系
42、膜细胞和足细胞的损伤细胞的损伤加重蛋白尿和肾小球、肾小管间质纤维加重蛋白尿和肾小球、肾小管间质纤维化的进展化的进展肾病综合征和肾功能不全肾病综合征和肾功能不全加重高脂血症加重高脂血症纠正脂代谢紊乱血脂控制目标血脂控制目标糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点： 血血LDL-CLDL-C3.38mmol/L3.38mmol/L，TGTG2.26mmol/L2.26mmol/L。治疗目标：治疗目标：LDL-CLDL-C降至降至2.6mmol/L2.6mmol/L以下（并发冠心病以下（并发冠心病者降至者降至1.86mmol/L1.86mmol/L），），TGTG降至降至1.5
43、mmol/L1.5mmol/L以下。以下。纠正脂代谢紊乱药物选择药物选择糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TGTG升高为主时可首选贝升高为主时可首选贝特类降脂药。特类降脂药。2 2型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反应增加，为了提高调脂治疗的达标率，往往需不同类别调脂药联应增加，为了提高调脂治疗的达标率，往往需不同类别调脂药联合应用。合应用。他汀类和贝特类联用他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗
44、。一般应单药治疗；必要时谨慎联合，但者，可考虑两药联合治疗。一般应单药治疗；必要时谨慎联合，但剂剂量应小；两药分开时间服用量应小；两药分开时间服用。纠正脂代谢紊乱 他汀类和依折麦布联用他汀类和依折麦布联用： 单用他汀类调脂药治疗后单用他汀类调脂药治疗后LDL-CLDL-C仍未达标者，可仍未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。考虑他汀类和依折麦布联用。 现有证据表明依折麦布和小剂量他汀类联合应用现有证据表明依折麦布和小剂量他汀类联合应用比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱，且比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱，且安全性好。安全性好。降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后降蛋白尿越
45、快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓延缓GFR下降的效果也好。下降的效果也好。降低蛋白尿降低蛋白尿KDOQI 2007 影响蛋白尿缓解的因素影响蛋白尿缓解的因素糖尿病病程糖尿病病程蛋白尿水平蛋白尿水平HbAlc血压血压总胆固醇总胆固醇性别（女性易缓解）性别（女性易缓解）降低蛋白尿药物的选择： ACEI ARBDKD其他药物治疗 微循环扩张剂：微循环扩张剂：胰激肽原酶肠溶片胰激肽原酶肠溶片( (怡开怡开) )：有改善微循环作用。主要用：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急
46、性期禁用。病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羟苯磺酸钙羟苯磺酸钙( (导升明导升明) )可用于糖尿病性微血管病变：视网可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症膜病及肾小球硬化症( (基基- -威氏综合征威氏综合征) )，严重肾功能不全，严重肾功能不全需透析的患者应减量。需透析的患者应减量。糖尿病肾病糖尿病肾病肾脏替代治疗肾脏替代治疗 GFRGFR低于低于3030 ml mlminmin-1-11.73m1.73m-2-2的糖尿病肾病患者的糖尿病肾病患者要开始为透析做准备。要开始为透析做准备。 GFRGFR低于低于15 ml15 mlminmin-1-11.73m1.73
47、m-2-2的糖尿病肾病患者的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。腹透是糖尿病腹透是糖尿病ESRDESRD的主要治疗方法的主要治疗方法能均衡有效地清除水、钠 ，使血压得到很好能均衡有效地清除水、钠能均衡有效地清除水、钠 ，使血压得到很好的控制，可使，使血压得到很好的控制，可使降压药的使用量下降降压药的使用量下降 腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用 腹透可使残余肾功能得到一定的保护腹透可使残余肾功能得到一定的
48、保护 腹透可使患者的视力得到一定的保护腹透可使患者的视力得到一定的保护糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD的腹透指征的腹透指征当患者的当患者的Scr4mg/dlScr4mg/dl后，疾病常迅速进展，此时患后，疾病常迅速进展，此时患者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影响糖尿病肾病响糖尿病肾病ESRDESRD的预后，为此它的替代疗法应早于的预后，为此它的替代疗法应早于非糖尿病者，非糖尿病者，透析指针征为透析指针征为： 1. Scr 5-6mg/dl1. Scr 5-6mg/dl 2. Ccr 15ml/min2. Ccr 15ml/min
49、 3. 3. 不存在腹透禁忌症不存在腹透禁忌症糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD的腹透的腹透糖糖尿病与非糖尿病糖尿病与非糖尿病ESRDESRD腹膜转运功能腹膜转运功能无明显区别无明显区别 TambolameWVTambolameWV，通过对，通过对136136例例CAPDCAPD者进行分析报道：者进行分析报道：u糖尿病与非糖尿病糖尿病与非糖尿病ESRDESRD腹膜转运功能无明显区别腹膜转运功能无明显区别u糖尿病糖尿病ESRDESRD腹透者在腹透者在6060个月内，腹膜转运功能仍个月内，腹膜转运功能仍处于稳定水平处于稳定水平糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时透析液的选择腹透时透析液的选
50、择糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液腹透时仍选用葡萄糖透析液这一选择这一选择 有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱。有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱。 降低透析液的含糖量，降低透析液的含糖量，4.25%4.25%葡萄糖透析液每日葡萄糖透析液每日 使用量不超过使用量不超过2 2升，加大胰岛素用量，则可在一升，加大胰岛素用量，则可在一 定程度上控制糖及脂代谢紊乱。定程度上控制糖及脂代谢紊乱。 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时的腹透时的- -效果效果血压的控制血压的控制 相当一部分病人在开始相当一部分病人在开始CAPDCAPD后后, ,可以脱离降压药物
