1、等级医院评审药事组关注内容等级医院评审药事组关注内容药剂科药剂科 郭金耀郭金耀2015.102015.10Contents基本概念及理念基本概念及理念评审方法及评审方法及相关要点准备相关要点准备条块分析条块分析 20152015年医政督导检查反馈年医政督导检查反馈 医院评审的定义：医院评审是根据医院医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准分级管理标准，对对医院质量医院质量和和持续改进持续改进情况进行情况进行院外评价院外评价的制度。的制度。新的新的三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准( (20112011版版) )的评审原则：的评审原则： 新的新的三级综合医院评审标准三级综合医院评审标
2、准( (20112011版版) )的评审方针：的评审方针： 新标准核心精神新标准核心精神： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。安全、有效、经济用药、保证患者安全。安全、有效、经济用药、保证患者安全。一、基本概念及理念一、基本概念及理念4 医院药事管理核心医院药事管理核心保证药品质量保证药品质量临床药物治疗质量临床药物治疗质量- -合理用药、安全用药合理用药、安全用药药学药学技术服务质量技术服务质量一、基本概念及理念一、基本概念及理念 医院药事管理目标医院药事管理目标达到
3、对达到对临床用药全过程临床用药全过程有效组织实施与管理有效组织实施与管理医院药学转型和药师观念与职责转变：医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人面向临床，以病人为中心、服务患者。为中心、服务患者。建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师的专业技术作用的专业技术作用一、基本概念及理念一、基本概念及理念对药事管理的要求对对药事管理药事管理的要求的要求评审重点评审重点质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效对医院总体药事和药物使用管理的评审而非仅仅药剂对医院总体药事和药物使用管理的评审而非仅仅药剂科的工作科的工作
4、突出技术性，重视临床药学的发展突出技术性，重视临床药学的发展对临床用药的全过程质量监控对临床用药的全过程质量监控管理规范，变人管为制度管管理规范，变人管为制度管一、基本概念及理念一、基本概念及理念7制度重在落实制度重在落实流程重在合理流程重在合理检查重在整改检查重在整改整改重在纠正整改重在纠正培训重在效果培训重在效果一、基本概念及理念一、基本概念及理念写你应该做的写你应该做的做你所做写的做你所做写的内涵建设内涵建设品质改进品质改进8同质检查同质检查系统追踪系统追踪检查原则检查原则“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”总原则总原则 聚焦问题聚焦问题规程设计依据规程设计依据 评审条款评审
5、条款结果评判准绳结果评判准绳 思维模式思维模式整体、系统、连贯和可持续整体、系统、连贯和可持续 结论共识结论共识多层面、多维度、跨专业、逻辑多层面、多维度、跨专业、逻辑 二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备9条款检查要点条款检查要点关注关注 制度（职责、规程）建立制度（职责、规程）建立 实施过程实施过程 实施过程管理实施过程管理 实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果（动态） 实施过程管理效果可持续性实施过程管理效果可持续性 效果稳定在效果稳定在6 6个月以上个月以上二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备10检查方式特点检查方式特点 不固定单一检查对象，多个患者
6、类似经历组成追踪路线不固定单一检查对象，多个患者类似经历组成追踪路线 由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和质量）由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和质量） 访谈对象多层访谈对象多层 同一事项多科室同一事项多科室 同一问题多角度（医、药、护、技、管、患）同一问题多角度（医、药、护、技、管、患）二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备11检查重点检查重点寻找制度执行中的缺陷寻找制度执行中的缺陷 针对性培训针对性培训 针对性监管针对性监管 完善体系、取得效果完善体系、取得效果 二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备检查结果判定检查结果判定A档档 B档档C档档持续改进ABc基
7、本要求基本要求落实、考核落实、考核持续改进持续改进管理学构想管理学构想有制度有制度有落实有落实 有制度有制度 有监管有监管有结果有结果 有改进有改进有成效有成效 检查结果判定检查结果判定 药事管理系统追踪（案例）药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药物安全性检测 临床药学服务质量与安全管理基本药物政策抗菌药物等管理药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图22药事管理
8、与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 人员组成（文件准备）人员组成（文件准备） 制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药品的临床使用管理办法、国家基本药物的使用品的临床使用管理办法、国家基本药物的使用规定）规定） （文件准备）（文件准备） 记录（会议记录、培训记录）记录（会议记录、培训记录） 计划、总结、持续改进计划、总结、持续改进 可能采用的检查办法：文件审查（内容、人员可能采用的检查办法：文件审查（内容、人员知晓、取文件时间）知晓、取文件时间） 二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备23记录文档记录文档记录（本、笔记、参加人）；
9、记录（本、笔记、参加人）；冰箱温度（记录、目录、预调配、报警）；冰箱温度（记录、目录、预调配、报警）；库房温湿度记录；库房温湿度记录；效期药品记录；效期药品记录；药品销毁管理；药品销毁管理； 二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备24访谈访谈+ +演示演示 药库安全（消防演练）；药库安全（消防演练）； 药品召回；药品召回； 药师审方发药；药师审方发药； 病区患者、护理人员、医生；病区患者、护理人员、医生； 看似、听似、高危；看似、听似、高危； 抗生素应用；抗生素应用； 二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备25追踪追踪+ +现场查看现场查看 退回药品；退回药品； A
10、DRADR； 麻醉药；麻醉药； 药品短缺；药品短缺； 基数药品；基数药品； 药师药师/ /护士的发药交代；护士的发药交代； 院内网公示及药事会结果；院内网公示及药事会结果； 二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备26员工访谈员工访谈 是否了解这个制度，复述制度概要；是否了解这个制度，复述制度概要； 是否参加过相关培训？培训内容？是否参加过相关培训？培训内容？根据制度中的内容考察执行的一致性和符合性；根据制度中的内容考察执行的一致性和符合性；员工参与度要高；员工参与度要高； 这个工作由谁来负责？是如何做的？这个工作由谁来负责？是如何做的？可现场进行演示。可现场进行演示。演示的人员均
11、为现场指定，看到谁问谁。演示的人员均为现场指定，看到谁问谁。 二、评审方法及相关要点准备二、评审方法及相关要点准备27 ( (一）药事管理相关资料档案一）药事管理相关资料档案（二）药品采购供应、储存养护等管理（二）药品采购供应、储存养护等管理（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理（四）处方点评工作（四）处方点评工作（五）临床药学工作（五）临床药学工作（六）抗菌药物管理（六）抗菌药物管理（七）临床科室（病区）用药管理（七）临床科室（病区）用药管理（八）药品质量监督管理（八）药品质量监督管理（九）药学信息管理（九）药学信息管理（十）药学部质量与安全管理（十）药学部质量与安全管理 三、条块分析三、条块
12、分析28（一）药事管理相关资料档案（一）药事管理相关资料档案检查主要涉及部门检查主要涉及部门 药剂科药剂科 医务科医务科 相关临床科室相关临床科室 三、条块分析三、条块分析29检查内容检查内容 查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。各自工作职责等）。 查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药
13、事查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。作制度、职责等。 三、条块分析三、条块分析30医院药事管理相关制度：医院药事管理相关制度：（1 1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案理制度，特殊药品管理应急预案（2 2）药品类易制毒化学品的使用管理制度）药品类易制毒化学品的使用管理制度（3 3）高危药品管理制度）高危药品管理制度（4 4）易混淆药品管理制度）易混淆药品管理制度（5 5）药品安全性监测管理制度（包括
14、）药品安全性监测管理制度（包括ADRADR、假劣药、用药错误、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等） 三、条块分析三、条块分析31医院药事管理相关制度：医院药事管理相关制度：（6 6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度（7 7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）（8 8）退药管理制度）退药管理制度（9 9）药品召回管理制度）药品召回管理制度（1010）超说明书用药管理制度）超说明书
15、用药管理制度（1111）患者使用自备药品管理制度）患者使用自备药品管理制度（1212）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物临时采购用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物临时采购管理制度等）管理制度等） 三、条块分析三、条块分析32医院药事管理相关制度：医院药事管理相关制度：（1313）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）条款）（1414）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案）突发事件药品
16、供应与药事管理应急管理办法及其预案（1515）药品采购供应管理制度）药品采购供应管理制度（1616）药品验收管理制度）药品验收管理制度（1717）药品贮存养护管理制度）药品贮存养护管理制度（1818）药品效期管理制度）药品效期管理制度（1919）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度管理制度 三、条块分析三、条块分析33医院药事管理相关制度：医院药事管理相关制度：（2020）药品拆零管理制度）药品拆零管理制度（2121）药品分装管理制度）药品分装管理制度（2222）调剂差错管理制度）调剂差错管理制度（2323）临床药师工作相关
17、管理制度临床药师工作相关管理制度（2424）药剂科质量与安全管理制度）药剂科质量与安全管理制度（2525）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等 三、条块分析三、条块分析34文字材料及记录：文字材料及记录： (1)(1)药事会会议记录；查看药事会年度工作总结、年度工作药事会会议记录；查看药事会年度工作总结、年度工作计划计划（2 2）培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及）培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由医教部相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由医教部门提供）；药学专业技术人员参加毕业后
18、规范化培训和门提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案培训资料和记录；质量和安突发事件药事管理应急预案培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录 三、条块分析三、条块分析35文字材料及记录：文字材料及记录： (3(3）“药品处方集药品处方集”、“基本用药供应目录基本用药供应目录”（4 4）药学部门负责人、药
19、学专业技术人员资质档）药学部门负责人、药学专业技术人员资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）等）（5 5）医师处方签名或签章式样备案情况）医师处方签名或签章式样备案情况（6 6）医院药品遴选的相关资料与记录）医院药品遴选的相关资料与记录 三、条块分析三、条块分析36访谈询问访谈询问 抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、工作制度操作规程及专药事管理法律法规、工作制度操作规程及专业技术人员岗位职责知晓、落实情况业技术人员岗位职责知晓、落实情况 三、条块分析三、条块分析37追踪检查：追踪检查
20、： 药事会工作开展情况药事会工作开展情况抽查去年药事会工作总结中的抽查去年药事会工作总结中的1 12 2项工作内容项工作内容追溯前年追溯前年有无相应工作计划有无相应工作计划查看去年是否有相应工作执行的资料查看去年是否有相应工作执行的资料与记录与记录是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的的1 12 2项工作内容项工作内容查看今年工作落实情况的资料与记录查看今年工作落实情况的资料与记录是否是否体现持续改进体现持续改进。 抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、工作制度操作规程及专
21、业技术人员岗位职责知晓、落实情况工作制度操作规程及专业技术人员岗位职责知晓、落实情况 三、条块分析三、条块分析38（二）药品采购供应、储存养护等管理（二）药品采购供应、储存养护等管理v检查涉及部门检查涉及部门 中药库中药库 西药库西药库 采购办（中心）采购办（中心） 临床科室（病区）临床科室（病区） 三、条块分析三、条块分析39（二）药品采购供应、储存养护等管理（二）药品采购供应、储存养护等管理 查看文字材料与记录：查看文字材料与记录：（1 1）药品供应企业资质档案）药品供应企业资质档案（2 2）列入）列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品储备情况中的药品储备情况
22、（3 3）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或出入库登记本或HISHIS记录等记录等（4 4）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录（5 5）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告（6 6）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率 三、条块分析三、条块分析40（二）药品采购供应、储存养护等管理（二）药品采购供应、储存养护等管理（7 7）药品贮存养护和质量检查记
23、录）药品贮存养护和质量检查记录（8 8）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）（9 9）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录（1010）高危药品目录）高危药品目录（1111）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录（1212）“国家基本药物目录国家基本药物目录”品种纳入本院品种纳入本院“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应目录基本用药供应目录” 的情况的情况（1313）国家基本药物目录国家基本药物目录品种和金额比例品种和金额比例（1414）促进）促进
24、国家基本药物目录国家基本药物目录优先使用的措施或办法优先使用的措施或办法及其监督考评机制及其监督考评机制（1515）突发事件医疗救治药品目录）突发事件医疗救治药品目录 三、条块分析三、条块分析41（二）药品采购供应、储存养护等管理（二）药品采购供应、储存养护等管理 现场查看：现场查看：（1 1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况度，药品贮存基本设施与设备情况（2 2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理
25、药品、药品类易制毒化学品、高危药尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况等情况（3 3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况（4 4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况 三、条块分析三、条块分析42（二）药品采购供应、储存养护等管理（二）药品采购供应、储存养护等管理（5 5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账物相符情况账物相符
26、情况（6 6）药库管理人员的资质）药库管理人员的资质（7 7）应急药品供应及储备情况）应急药品供应及储备情况（8 8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施）药品管理资料的完整性及可追溯的措施（9 9）抽查基本用药供应目录中药品）抽查基本用药供应目录中药品 “一品两规一品两规”执行情况执行情况 三、条块分析三、条块分析43（二）药品采购供应、储存养护等管理（二）药品采购供应、储存养护等管理访谈询问访谈询问 抽查药师、护士若干名，考察药品保管抽查药师、护士若干名，考察药品保管养护知识掌握情况；急救等备用药品（基数养护知识掌握情况；急救等备用药品（基数药品）管理使用制度，领用补充流程；效期药品）管理使
27、用制度，领用补充流程；效期药品管理措施；特殊药品、高危药品管理制药品管理措施；特殊药品、高危药品管理制度及执行情况等度及执行情况等 三、条块分析三、条块分析44（二）药品采购供应、储存养护等管理（二）药品采购供应、储存养护等管理 追踪检查：追踪检查： 药品采购供应管理：抽查中西药各若干个品种药品采购供应管理：抽查中西药各若干个品种查查看采购计划看采购计划领导审核情况领导审核情况药品招标资料药品招标资料供应商资供应商资质质入库验收记录入库验收记录药品贮存养护记录和现场情况药品贮存养护记录和现场情况药药品出库记录品出库记录调剂部门领用情况调剂部门领用情况 三、条块分析三、条块分析45（三）药品调剂
28、管理（三）药品调剂管理检查主要涉及部门检查主要涉及部门 门诊药房门诊药房 急诊药房急诊药房 住院药房住院药房 中药房中药房 三、条块分析三、条块分析46（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理 查看文字材料与记录：查看文字材料与记录：（1 1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）登记等）（2 2）本部门本部门高危药品目录、易混淆药品目录高危药品目录、易混淆药品目录（3 3）药品贮存养护和质量检查记录）药品贮存养护和质量检查记录（4 4）药品效期管理记录）药品效期管理记录（5 5）不合格药品的管理记录）不合格药品的管理记录
29、（6 6）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充、调换等工作记录数量清单及领用、补充、调换等工作记录 三、条块分析三、条块分析47（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理（7 7）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录（8 8）药品拆零、分装记录）药品拆零、分装记录（9 9）药品调剂人员的资质）药品调剂人员的资质（1010）用药咨询服务记录）用药咨询服务记录（1111）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂
30、错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率（1212）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录（1313）定期盘点、账物相符的相关记录）定期盘点、账物相符的相关记录 三、条块分析三、条块分析48（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理 现场查看：现场查看：（1 1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况（2 2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）（3 3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，）药品贮存的区域、贮存方法
31、、贮存条件、分类贮存等情况，尤其尤其重点查看重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况等情况（4 4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况（5 5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程（6 6）药品进、销、存、使用等计算机管理情况）药品进、销、存、使用等计算机管理情况（7 7）用药咨询窗口设置情况）用药咨询窗口设置情况（8 8）急诊）
32、急诊2424小时调剂服务情况小时调剂服务情况 三、条块分析三、条块分析49（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理（9 9）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注
33、意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药（1010）随机抽查若干医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一）随机抽查若干医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”是否一致是否一致 三、条块分析三、条块分析50（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理 现场询问：现场询问： 抽查调剂人员，考察对特殊管理药品、高危药
34、品、抽查调剂人员，考察对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况；药师对处方（医易混淆药品管理要求的知晓情况；药师对处方（医嘱）进行审核、调剂、核对相关规定的掌握情况；嘱）进行审核、调剂、核对相关规定的掌握情况；对不适宜用药者定期分析、总结及干预情况对不适宜用药者定期分析、总结及干预情况 三、条块分析三、条块分析51（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理 追踪检查：追踪检查： 药品调剂管理：抽查若干门诊或出院带药患者药品调剂管理：抽查若干门诊或出院带药患者查看所取药品查看所取药品询问是否接受用药交代询问是否接受用药交代所取药品是否标有用法用量和特殊注意所取药品是否标有用法用量和特殊注
35、意事项事项调阅该患者处方调阅该患者处方查看处方规范性查看处方规范性查看调剂核对情况查看调剂核对情况查看处方调剂有无差错查看处方调剂有无差错查看处方是否存在用药不适宜情形查看处方是否存在用药不适宜情形询询问药师为该患者进行用药交代情况问药师为该患者进行用药交代情况追溯药学部门对不合理处方追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况追溯药追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况 若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病若是出院带药患者
36、，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析 三、条块分析三、条块分析52（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理 追踪检查：追踪检查： 特殊管理药品管理特殊管理药品管理 抽查若干张麻醉药品或精一药品处方抽查若干张麻醉药品或精一药品处方查看该处方开具是否符合查看该处方开具是否符合规定规定查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）批号管理等）核查患者、调剂药师、处方医师真实性核查患者、调剂药师、处方医师真实性追溯该追溯该处方医师、调剂药师麻精药
37、品相关知识培训情况处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况查看该处方医查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况查看药学部门查看药学部门对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施追溯医院对追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况处方质量的检查与干预管理情况 三、条块分析三、条块分析53（三）药品调剂管理（三）药品调剂管理 追踪检查：追踪检查： 药品调剂差错管理药品调剂差错管理 抽查调剂差错
38、记录抽查调剂差错记录追溯该调剂差错上报情况追溯该调剂差错上报情况查看查看差错分析差错分析追溯责任人的处理过程追溯责任人的处理过程查看改进措施记查看改进措施记录录必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况相关管理制度情况查看是否有专人负责对防范差错查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况工作进行系统检验情况 三、条块分析三、条块分析54（四）处方点评工作（四）处方点评工作涉及主要部门涉及主要部门 医务科医务科 药学科药学科 临床科室临床科室 三、条块分析三、条块分析55（四）处方点评工作（四）处方点评工作 查看文字材料与记录：查看
39、文字材料与记录： 处方点评组织、制度、工作记录；处方点评组织、制度、工作记录； 处方点评记录（特定药物或特定疾病药物使处方点评记录（特定药物或特定疾病药物使用情况、抗菌药物使用专项点评）、不合理处用情况、抗菌药物使用专项点评）、不合理处方干预记录、医师反馈记录、药物临床应用评方干预记录、医师反馈记录、药物临床应用评价记录；与医师考核等挂钩资料；整改措施及价记录；与医师考核等挂钩资料；整改措施及效果；效果； 超说明书用药监控记录，审批程序；超说明书用药监控记录，审批程序； 超常用药干预记录，改进措施及成效；超常用药干预记录，改进措施及成效； 三、条块分析三、条块分析56（四）处方点评工作（四）处
40、方点评工作现场询问现场询问 抽查医务科、药剂科管理人员和医师、抽查医务科、药剂科管理人员和医师、药师若干名，考察对处方点评制度，不合药师若干名，考察对处方点评制度，不合理处方概念内容，超说明书用药审批流程，理处方概念内容，超说明书用药审批流程，国家基本药物优先使用等知晓情况国家基本药物优先使用等知晓情况 三、条块分析三、条块分析57（四）处方点评工作（四）处方点评工作v追踪检查：追踪检查：临床用药监控管理：随机抽查用药处方或医临床用药监控管理：随机抽查用药处方或医嘱点评的记录嘱点评的记录查看处方点评的结果是否向查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施相关临床科室反馈并提出改进措施
41、查看药查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施是否采取干预措施追溯其中某品种在下次追溯其中某品种在下次的点评中是否取得改进成效的点评中是否取得改进成效查看医院是否查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果定期发布处方评价指标与评价结果 三、条块分析三、条块分析58（五）临床药学工作（五）临床药学工作检查主要涉及部门检查主要涉及部门 临床药学室（科）临床药学室（科） 相关临床科室等部门相关临床科室等部门 三、条块分析三、条块分析59（五）临床药学工作（五）临床药学工作 查看文字材料和记录：查看文字材料和记录：（1 1）为医师、护士提供合理
42、用药相关知识培训的资料与记录）为医师、护士提供合理用药相关知识培训的资料与记录（2 2）以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物信息和咨）以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物信息和咨询服务，将药品的信息分析作为医院药品遴选的参考的资询服务，将药品的信息分析作为医院药品遴选的参考的资料和记录料和记录（3 3）临床药师参与临床药物治疗、病例讨论、会诊、危重患）临床药师参与临床药物治疗、病例讨论、会诊、危重患者救治的相关工作记录者救治的相关工作记录（4 4）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实实施临床路径与单病种质控病例、重点患者施临床路
43、径与单病种质控病例、重点患者”建立药历情况建立药历情况 三、条块分析三、条块分析60（五）临床药学工作（五）临床药学工作（5 5）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施（6 6）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录（跟踪点评）理与持续改进的资料与记录（跟踪点评）（7 7）个体化给药方案计划、检查和总结）个体化给药方案计划、检查和总结（8 8）患者用药教育相关资料）患者用药教育相关资料（9 9）临床药师资质及数量）临床药师资质及数量（1010）临床药师工作制度、岗位职责）临床
44、药师工作制度、岗位职责（1111）医院实施多学科联合诊疗的制度（体现临床药）医院实施多学科联合诊疗的制度（体现临床药师作用）师作用） 三、条块分析三、条块分析61（五）临床药学工作（五）临床药学工作 现场查看：现场查看： 临床药师按规定配备与设岗情况是否相符；临床药师按规定配备与设岗情况是否相符； 抽查病历、药历及相关记录，考察临床药师抽查病历、药历及相关记录，考察临床药师参与临床药物治疗工作情况，包括工作日志、参与临床药物治疗工作情况，包括工作日志、查房、会诊、病例讨论、患者用药教育、重点查房、会诊、病例讨论、患者用药教育、重点患者药历等患者药历等 三、条块分析三、条块分析62（五）临床药学
45、工作（五）临床药学工作 现场询问：现场询问： 抽查药师、医师及护理人员若干名，考察药师抽查药师、医师及护理人员若干名，考察药师参与临床药学工作情况（包括临床药师参与临床参与临床药学工作情况（包括临床药师参与临床药物治疗、相关工作时间、与临床医师协作等）；药物治疗、相关工作时间、与临床医师协作等）；考察医务人员对药品不良反应管理组织、管理制考察医务人员对药品不良反应管理组织、管理制度、上报流程、医院奖惩等的度、上报流程、医院奖惩等的知晓知晓情况；情况； 医院药品不良反应医院药品不良反应/ /不良事件上报平台操作情况不良事件上报平台操作情况 三、条块分析三、条块分析63（五）临床药学工作（五）临床
46、药学工作v 追踪检查：追踪检查： 药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/ /不良事件不良事件（ADR/ADEADR/ADE）报告中抽取若干例住院患者的）报告中抽取若干例住院患者的ADR/ADEADR/ADE报告报告调阅该调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录患者的住院病历是否有相应医疗记录核实核实ADR/ADEADR/ADE逐级上报情逐级上报情况以及医疗救治情况况以及医疗救治情况询问医师和护士对药品不良反应与药害事询问医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反应与药件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不
47、良反应与药害事件报告的措施害事件报告的措施追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况者用输液后的严重不良反应报告情况查看药学部门对临床出现查看药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录措施等相关记录查看药品不良事件报告信息平台建设情况查看药品不良事件报告信息平台建设情况 三、条块分析三、条块分析64（六）抗菌药物管理（六）抗菌药物管理 查看文字资料和记录：查看文字资料和记录：（1 1）抗菌药物管理工作组织会议记录）抗菌药物管理工
48、作组织会议记录（2 2）抗菌药物处方（）抗菌药物处方（100100张）和住院病历（张）和住院病历（ 30 30份）份）点评记录、问题及整改措施点评记录、问题及整改措施（3 3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录关知识培训记录（4 4）向抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测）向抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送相关资料情况网报送相关资料情况（5 5）抗菌药物临床应用相关指标的控制情况）抗菌药物临床应用相关指标的控制情况 三、条块分析三、条块分析65（六）抗菌药物管理（六）抗菌药物管理（6 6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和
49、临床药）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持工作情况师为抗菌药物临床应用提供技术支持工作情况（7 7）“特殊管理的抗菌药物特殊管理的抗菌药物”临床应用监控与干预管理临床应用监控与干预管理情况情况（8 8）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料（9 9）特殊感染患者治疗所需抗菌药物）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购临时采购”资料资料（1010）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料 三、条块分析三、条块分析66（六）抗菌药物管理（六）抗菌药物管理 现场查看
50、：现场查看：（1 1）随机抽查门急诊处方、出院病历若干张（份），考查其门急诊和住）随机抽查门急诊处方、出院病历若干张（份），考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况院患者抗菌药物使用率情况（2 2）抽查接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例若干份，考）抽查接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例若干份，考查其微生物检验样本送检率查其微生物检验样本送检率 （3 3）抽查）抽查类切口（手术时间类切口（手术时间2 2小时）手术病历若干份，考查其预防小时）手术病历若干份，考查其预防性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否合理性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否合理 三、条块分析三、条块分析67（
