1、骨质疏松症的健康教育骨质疏松症的健康教育n骨质疏松症骨质疏松症 (osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。n 2001年美国国立卫生研究院年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。个主要方面，即骨矿密度和骨质量。 n骨骼是活的组织，不断地新陈代谢骨骼是
2、活的组织，不断地新陈代谢旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现n本病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。本病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。 n骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症后骨质疏松症(I型型)、老年性骨质疏松症、老年性骨质疏松症(II型型)和特发性骨质疏松和特发性骨质疏松(包括青包括青少年型少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女
3、绝经后种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年年内；老年性骨质疏松症一般指老人性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。主要发生在青少年，病因尚不明。n继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系统疾病是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系统疾病, ,抗癫痫药物，其抗癫痫药物，其它代谢性骨病，肿瘤，肾脏病变等；药物如糖皮质激素或其它代谢性骨病，肿瘤，
4、肾脏病变等；药物如糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。他免疫抑制剂等及其他因素所致。n2003-2006年卫生部科教司组织一次全国性大规模年卫生部科教司组织一次全国性大规模的流行病学调查显示，的流行病学调查显示，50岁以上以椎体和股骨颈骨岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。病率明显增高，女性尤为突出。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南（原发性
5、骨质疏松症诊治指南（2011年）年） 流行病学流行病学n按调查估算全国按调查估算全国2006年在年在50岁以上的人群中约有岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约万人患骨质疏松症，约2亿亿1千万人存在低骨千万人存在低骨量。量。n最新统计全世界最新统计全世界200200百万女性患有骨质疏松症，百万女性患有骨质疏松症，每每3 3秒钟就发生一次脆性骨折。秒钟就发生一次脆性骨折。n女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性（女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。 n中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和
6、骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南（原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）年） 骨质疏松症的临床表现n 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。的临床表现。n但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。骨质疏松症的临床表现n患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。加重或活动受限，严重时翻身、起
7、坐及行走有困难。骨质疏松症的临床表现n脊柱变形脊柱变形n 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨质疏松症的临床表现n骨折骨折nn脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、生的骨折为脆性骨折
8、。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。n低能量损伤：站立位高度或低于站立位高度时发生的低能量损伤：站立位高度或低于站立位高度时发生的轻微的损伤。轻微的损伤。骨质疏松症的临床表现n骨质疏松常见骨折骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素n1 固有因素:n人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)n老龄（65岁）n女性绝经（45岁）n母系家族史骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素n2 非固有因素:n低体重n性激素
9、低下n吸烟n过度饮酒n饮过多咖啡n体力活动缺乏n饮食中营养失衡n蛋白质过多或不足n高钠饮食n钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)n有影响骨代谢的疾病（如类风湿关节炎，甲亢、糖尿病）和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估n（二）（二） 骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估n 临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐两临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐两种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工具。具。骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估n国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基
10、金会（IOM）骨质疏松症）骨质疏松症1分钟测试题分钟测试题n（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？n（2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？n（3）您是否经常连续）您是否经常连续3个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药物？等激素类药物？n（4）您的身高是否比年轻时降低了）您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？以上？n（5）您经常大量饮酒吗？）您经常大量饮酒吗？n（6）您每天吸烟超过）您每天吸烟超过20支吗？支吗？n （7)您经常腹泻吗？（
11、消化道疾病或肠炎引起）您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）n (8)女士回答：您是否在女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？岁以前就绝经了？n (9)女士回答：您是否曾经有过连续女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕个月以上没有月经？（除了怀孕期期 间）间）n (10)男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？n只要其中有一题回答结果只要其中有一题回答结果“是是”，即为阳性。，即为阳性。 骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估n亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self Ass
12、essment Tool for Asian, OSTA）骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估n(三三) 骨质疏松的风险预测骨质疏松的风险预测n WHO推荐应用骨折风险预测简易工具（推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），），用于计算受试者未来用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具具FRAX可通过以下网站获得：可通过以下网站获得：www.shef.ac.uk/FRAX/骨质疏松骨质疏松FRAXFRAX危险因素危险因素n在在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：中
13、明确的骨折常见危险因素是：n年龄年龄 骨折风险随年龄增加而增加骨折风险随年龄增加而增加n性别性别n低骨密度低骨密度n低体重指数：低体重指数：2n既往脆性骨折史既往脆性骨折史 尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史n父母髋骨骨折父母髋骨骨折n接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间。个月或更长时间。n吸烟吸烟n过量饮酒过量饮酒n合并其他引起继发性骨质疏松的疾病合并其他引起继发性骨质疏松的疾病n类风湿性关节炎类风湿性关节炎骨质疏松症跌倒及其危险因素骨质疏松症跌倒及其危险因素n跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素n1.环境因素环境
14、因素n光线暗光线暗n路上障碍物路上障碍物n路面滑路面滑n地毯松动地毯松动n卫生间缺少扶手卫生间缺少扶手 骨质疏松症跌倒及其危险因素骨质疏松症跌倒及其危险因素n2.健康因素健康因素n年龄年龄n女性女性n心律失常心律失常n视力差视力差n应急性尿失禁应急性尿失禁n以往跌倒史以往跌倒史n直立性低血压直立性低血压n行动障碍行动障碍n药物（睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等）药物（睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等）n久坐久坐n缺乏运动缺乏运动n抑郁症抑郁症n精神和认知能力疾患精神和认知能力疾患n焦急和易冲动焦急和易冲动n维生素维生素D不足不足【血血25羟维生素羟维生素D-1 (T-score -1)n低
15、骨量低骨量 -1T 值值-2.5 (-1T-score-2.5)n骨质疏松症骨质疏松症 T 值值-2.5 (T-score -2.5)n重度骨质疏松症重度骨质疏松症 T 值值-2.5 (T-score -2.5) 伴有一处或多处骨折伴有一处或多处骨折骨密度测定的人群n 符合以下任何一条建议行骨密度测定：符合以下任何一条建议行骨密度测定：n-女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；因素；n-女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；素；n-有脆性骨折史或
16、有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；n-各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；n-X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；n-接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；n-有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；n-IOF一分钟测试题回答结果阳性者；一分钟测试题回答结果阳性者；n-OSTA结果结果-1健康预防健康预防n 一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致
17、残致死。如发生髋部骨折后的合并症，可致残致死。如发生髋部骨折后的1年内，死年内，死于各种并发症者达于各种并发症者达20%，而存活者中约，而存活者中约50%致残，致残，生活不能自理，生命质量明显下降。所以骨质疏松症生活不能自理，生命质量明显下降。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。的预防比治疗更现实和重要。 如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在3535岁之前，达到个人最高的骨岁之前，达到个人最高的骨量量1.1.摄取足够的钙质摄取足够的钙质 2.2.适量的负重运动适量的负重运动如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n（1 1）注
18、意饮食，富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮）注意饮食，富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食食如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n2 2）调整生活方式，适当户外活动和日照，有助于骨健）调整生活方式，适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗康的体育锻炼和康复治疗如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n3 3）避免用影响骨嗜烟、酗酒，慎代谢的药物。）避免用影响骨嗜烟、酗酒，慎代谢的药物。如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n4 4）注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各种措施）注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。，
19、注意是否有增加跌倒的疾病和药物。马桶旁加装扶手 浴缸旁加装扶手 老年人床旁放置台灯如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n5 5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。一般常识。一般常识。如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症 钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为绝经后妇女和老年人每
20、日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约，故平均每日应补充钙剂约500600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。如何如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症n维
21、生素维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。改善身体稳定性、降低骨折风险有益。n维生素维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为故推荐剂量为 400800IU/d。维生素。维生素D用于治疗骨用于治疗骨质疏松时，剂量应该为质疏松时，剂量应该为8001200IU/d，还可与其，还可与其他药
22、物联合使用。建议有条件的医院可检测他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25-OH维维生素生素D血浓度，以了解患者维生素血浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当的营养状态，适当补充维生素补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清。国际骨质疏松基金会建议老年人血清2 5 - O H 维 生 素维 生 素 D 水 平 等 于 或 高 于水 平 等 于 或 高 于 3 0 n g / m L（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。）以降低跌倒和骨折的风险。药物干预药物干预n 【药物干预适应症药物干预适应症】n具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：n（1）确
23、诊骨质疏松者（骨密度：）确诊骨质疏松者（骨密度：T-2.5者），无论是否有过骨者），无论是否有过骨折；折；n（2）骨量低下患者（骨密度）骨量低下患者（骨密度:-2.5T值值-1.0）并存在一项以上）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；n（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：物治疗：n-已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折n-OSTA筛查为高风险筛查为高风险n-FRAX工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率3%，或任何重要的骨质疏松，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率
24、性骨折发生概率20%（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值。人的治疗阈值。 药物干预（药物干预（1 1）n双膦酸盐类双膦酸盐类n第一个美国第一个美国FDA批准的治疗骨质疏松，预防骨质疏松症脆性骨折的批准的治疗骨质疏松，预防骨质疏松症脆性骨折的药物是阿仑磷酸钠药物是阿仑磷酸钠70mg/周，第二个是利塞膦酸钠周，第二个是利塞膦酸钠35mg/周，降周，降低骨转化指标。日本研究也证实，用利塞膦酸钠可降低脆性骨折的低骨转化指标。日本研究也证实，用利塞膦酸钠可降低脆性骨折的风险，第三个是唑来膦酸钠风险，第三个是唑来膦酸钠5mg/年，唑来膦酸钠增加骨密度要优年，
25、唑来膦酸钠增加骨密度要优于口服的膦酸盐如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠。然而伊班膦酸盐仅在于口服的膦酸盐如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠。然而伊班膦酸盐仅在美国批准女性使用。所有的膦酸盐均有降低破骨细胞活动，增加成美国批准女性使用。所有的膦酸盐均有降低破骨细胞活动，增加成骨细胞成骨形成。骨细胞成骨形成。n尽管男性和女性的骨质疏松症在骨小梁和骨皮质有所差异，但在治尽管男性和女性的骨质疏松症在骨小梁和骨皮质有所差异，但在治疗脆性骨折方面均一致。疗脆性骨折方面均一致。药物干预（药物干预（1 1）n双膦酸盐类副作用双膦酸盐类副作用n口服的双磷酸呀能引起刺激性食管炎、通过服用方法可降低该不良口服的双磷酸呀能引起刺激性食
26、管炎、通过服用方法可降低该不良反应，有些患者可以加重反流性食管炎或消化性溃疡加重。所有的反应，有些患者可以加重反流性食管炎或消化性溃疡加重。所有的双磷酸盐都有下颌骨坏死的可能。主要发生在反复进行侵袭性牙科双磷酸盐都有下颌骨坏死的可能。主要发生在反复进行侵袭性牙科手术后暴露的骨。发生率在手术后暴露的骨。发生率在10万或万或100万分之一。股骨和腹股沟万分之一。股骨和腹股沟的疼痛提示有应力性骨折。的疼痛提示有应力性骨折。药物干预（药物干预（1 1）n口服双膦酸盐是否会增加食管癌的风险，未得到证实。口服双膦酸盐是否会增加食管癌的风险，未得到证实。n30%的患者在使用静脉双膦酸盐是会出现急性时向反应，
27、如发的患者在使用静脉双膦酸盐是会出现急性时向反应，如发热、头痛、肌痛、关节痛、心神不宁，一般在热、头痛、肌痛、关节痛、心神不宁，一般在24-36消失，持续消失，持续3天，使用天，使用500-1000mg的对乙酰氨基酚会减少上上述不良反应的对乙酰氨基酚会减少上上述不良反应的的50%。n双膦酸盐对中风、心肌梗塞、心血管事件的发生率不会增加，房双膦酸盐对中风、心肌梗塞、心血管事件的发生率不会增加，房颤和双磷酸盐使用没有相关性。颤和双磷酸盐使用没有相关性。n双膦酸盐降低乳腺癌的发生率，中风和结肠癌的发生率，致死率双膦酸盐降低乳腺癌的发生率，中风和结肠癌的发生率，致死率下降，对全因致死率下降下降，对全因
28、致死率下降28%n总之，双膦酸盐是高效安全的药物，降低绝经期妇女骨折的风险总之，双膦酸盐是高效安全的药物，降低绝经期妇女骨折的风险，主要副作用是下颌骨坏死或股骨干中段骨折。，主要副作用是下颌骨坏死或股骨干中段骨折。药物干预（药物干预（1 1）药物干预（药物干预（1 1）n到目前为止，双膦酸盐治疗骨质疏松症有到目前为止，双膦酸盐治疗骨质疏松症有40年，证实利益大于风年，证实利益大于风险，是由美国罗侧斯特大学的教授发现。险，是由美国罗侧斯特大学的教授发现。n双膦酸盐口服吸收率非常低，小于双膦酸盐口服吸收率非常低，小于1%，它经过吸收的双膦酸盐，它经过吸收的双膦酸盐到达骨的占到达骨的占60%，还有，
29、还有40%通过肾脏排泄出去。以分子结构的通过肾脏排泄出去。以分子结构的原型排泄出去，不会进行代谢，进入骨附着在骨表面，长期影响原型排泄出去，不会进行代谢，进入骨附着在骨表面，长期影响骨矿化和骨转化降低骨折的风险。骨矿化和骨转化降低骨折的风险。n双磷酸盐的作用是改善骨力量，双磷酸盐可以降低骨吸收的程度双磷酸盐的作用是改善骨力量，双磷酸盐可以降低骨吸收的程度，破骨细胞的数量，骨重建的空间。因此导致骨小梁断裂减少，破骨细胞的数量，骨重建的空间。因此导致骨小梁断裂减少，增加了骨力量。双磷酸盐降低了皮质骨的多孔性和矿物质分布的增加了骨力量。双磷酸盐降低了皮质骨的多孔性和矿物质分布的差异，因此增加了皮质骨
30、的力量。差异，因此增加了皮质骨的力量。药物干预（药物干预（1 1）n唑来膦酸钠在骨表面粘附性最强，因此可以一年一次给药。第二唑来膦酸钠在骨表面粘附性最强，因此可以一年一次给药。第二个磷酸盐在细胞结构上降低骨重建，破骨细胞是骨重建的基本单个磷酸盐在细胞结构上降低骨重建，破骨细胞是骨重建的基本单元，双膦酸盐在细胞间，减少了磷酸酶的活化，阻断破骨细胞的元，双膦酸盐在细胞间，减少了磷酸酶的活化，阻断破骨细胞的活化，降低骨转化指标，抑制破骨细胞活性，但不诱导破骨细胞活化，降低骨转化指标，抑制破骨细胞活性，但不诱导破骨细胞的凋亡。但是究竟哪种膦酸盐更好，需要一个前瞻性、随机对照的凋亡。但是究竟哪种膦酸盐更
31、好，需要一个前瞻性、随机对照、头对头的临床试验去证实。但没有人会去做这么一个研究，因、头对头的临床试验去证实。但没有人会去做这么一个研究，因为他要到骨折终点，花费是非常大，耗时长。药物的选择依据病为他要到骨折终点，花费是非常大，耗时长。药物的选择依据病人的情况、耐受性、医师的经验。人的情况、耐受性、医师的经验。药物干预（药物干预（1 1）n有几个大的试验有几个大的试验 ，如，如REAL、REALITY、VIBE，但只有，但只有REAL这个试验证实利塞膦酸钠较阿仑膦酸钠非椎体骨折的风险作用更这个试验证实利塞膦酸钠较阿仑膦酸钠非椎体骨折的风险作用更早。静脉用药可能更安全，而且不受一些因素的影响（食
32、管狭窄早。静脉用药可能更安全，而且不受一些因素的影响（食管狭窄、）。口服的磷酸盐药物，不要求有载体成分，一般的药物有、）。口服的磷酸盐药物，不要求有载体成分，一般的药物有20%左右的载体成分，左右的载体成分，FDA是同意的，但双膦酸盐确不被接受是同意的，但双膦酸盐确不被接受，因为它的吸收是非常低的。，因为它的吸收是非常低的。药物干预（药物干预（1 1）n双磷酸盐的安全性：口服使用双磷酸盐对肾脏无影响，主要是不双磷酸盐的安全性：口服使用双磷酸盐对肾脏无影响，主要是不经过肾脏代谢，而直接原型排泄出去，经过肾脏代谢，而直接原型排泄出去，FDA规定在规定在eGFR小于小于30或或35ml/min以下不
33、能使用。静脉使用双膦酸盐对肾小球的毒性以下不能使用。静脉使用双膦酸盐对肾小球的毒性主要是最大药物浓度，而不是曲线下面积。在使用双磷酸盐类药主要是最大药物浓度，而不是曲线下面积。在使用双磷酸盐类药物避免使用肾毒性药物如非甾体抗炎药物、消化性溃疡、前期存物避免使用肾毒性药物如非甾体抗炎药物、消化性溃疡、前期存在肾脏损害、脱水状态。在使用双膦酸盐时要求在肾脏损害、脱水状态。在使用双膦酸盐时要求eGFR小于小于30 ml/min，而使用唑来膦酸钠是要求，而使用唑来膦酸钠是要求eGFR小于小于35ml/min以下以下，在使用之前评估血清钙的浓度和肾小球滤过率。使用的时间是，在使用之前评估血清钙的浓度和肾
34、小球滤过率。使用的时间是要求大于要求大于15分钟以上。分钟以上。药物干预（药物干预（1 1）n阿仑膦酸钠一周一次，利塞膦酸钠，每月一次的，但是静脉用药阿仑膦酸钠一周一次，利塞膦酸钠，每月一次的，但是静脉用药，间歇式治疗，比每日一次的口服用药，对骨折预防保护作用更，间歇式治疗，比每日一次的口服用药，对骨折预防保护作用更强，头对头的试验，做利塞膦酸钠强，头对头的试验，做利塞膦酸钠2.5mg/d和利塞膦酸钠和利塞膦酸钠5mg/d的疗效相当，降低椎体骨折的发生率。对髋部骨折的发的疗效相当，降低椎体骨折的发生率。对髋部骨折的发生率降低一样。头两年作用对椎体骨折的风险降低明显。生率降低一样。头两年作用对椎
35、体骨折的风险降低明显。药物干预（药物干预（2 2）n抗骨吸收的单抗抗骨吸收的单抗n地诺单抗是人源化地诺单抗是人源化RANKL配体的特异性的单克隆抗体。雌激素配体的特异性的单克隆抗体。雌激素水平下降导致水平下降导致RANKL配体的增加，配体的增加，RANKL是破骨细胞形成、功是破骨细胞形成、功能和生存的基础调节因子。能和生存的基础调节因子。RANKL的三种成分影响破骨细胞的的三种成分影响破骨细胞的代谢通路，阻止破骨细胞的活化。代谢通路，阻止破骨细胞的活化。n单抗类药物比阿仑膦酸钠在增加骨密度和降低骨转化指标上作用单抗类药物比阿仑膦酸钠在增加骨密度和降低骨转化指标上作用更明显。美国更明显。美国FD
36、A批准男性的前列腺癌用去势治疗后继发性骨质批准男性的前列腺癌用去势治疗后继发性骨质疏松症疏松症。药物干预（药物干预（2 2）n狄诺塞麦的适应症狄诺塞麦的适应症n非转移性前列腺癌治疗，减少椎体骨折的发生率。乳腺癌患者接非转移性前列腺癌治疗，减少椎体骨折的发生率。乳腺癌患者接受辅助性芳香酶抑制剂治疗史所发生的骨折的高风险。受辅助性芳香酶抑制剂治疗史所发生的骨折的高风险。XGEVA试试验，狄诺塞斯验，狄诺塞斯120mg，对转移性前列腺癌治疗，对乳腺癌骨转移，对转移性前列腺癌治疗，对乳腺癌骨转移的治疗，主要的不良反应是低钙血症，最严重的不良反应是呼吸的治疗，主要的不良反应是低钙血症，最严重的不良反应是
37、呼吸困难。困难。药物干预（药物干预（2 2）n狄诺塞麦的临床安全性狄诺塞麦的临床安全性n药物的使用：所有患者必须要元素钙药物的使用：所有患者必须要元素钙1000mg/日，至少维生素日，至少维生素D 400IU/日，因为药物半衰期导致剂量减少，需要现用现配。日，因为药物半衰期导致剂量减少，需要现用现配。60mg/半年，皮下注射，可以在大腿、上臂、腹部注射。半年，皮下注射，可以在大腿、上臂、腹部注射。药物干预（药物干预（3 3）n人工合成的代谢性药物人工合成的代谢性药物n特立帕肽，甲状旁腺激素氨基端的头特立帕肽，甲状旁腺激素氨基端的头1-34个氨基酸序列，在注册个氨基酸序列，在注册的研究人群中，能
38、显著降低女性临床脆性骨折，的研究人群中，能显著降低女性临床脆性骨折，FDA推荐男性的推荐男性的剂量是剂量是20ug/日，连续一年，骨密度明显增加（椎体日，连续一年，骨密度明显增加（椎体5.9%,髋部髋部1.5%），糖皮质激素继发的骨质疏松症使用特立帕肽治疗），糖皮质激素继发的骨质疏松症使用特立帕肽治疗36个个月，对骨密度的增加优于阿仑磷酸钠。月，对骨密度的增加优于阿仑磷酸钠。药物干预（药物干预（3 3）n骨质疏松脆性骨折主要是因为松质骨骨结构的破坏和骨量减少，骨质疏松脆性骨折主要是因为松质骨骨结构的破坏和骨量减少，皮质骨骨厚度的减少。皮质骨骨厚度的减少。PTH治疗主要用于严重骨质疏松症，有多治
39、疗主要用于严重骨质疏松症，有多发脆性骨折，骨量非常低的患者，还可以降低背部疼痛。发脆性骨折，骨量非常低的患者，还可以降低背部疼痛。nPTH优于阿仑膦酸钠在骨量增加和椎体骨折发生率生。随着优于阿仑膦酸钠在骨量增加和椎体骨折发生率生。随着PTH治疗停止后需要其他抗骨吸收药物的序贯治疗，不需要其它辅助治疗停止后需要其他抗骨吸收药物的序贯治疗，不需要其它辅助治疗，尤其是服用双膦酸盐同时，可能会减低其作用。但期费用治疗，尤其是服用双膦酸盐同时，可能会减低其作用。但期费用相当昂贵和给药方式受限。相当昂贵和给药方式受限。药物干预（药物干预（3 3）n抗骨吸收药物主要作用于破骨细胞，降低骨折的发生率，减低骨抗
40、骨吸收药物主要作用于破骨细胞，降低骨折的发生率，减低骨转化率，稳定骨量，而生物合成药物主要是增加骨转化，构建新转化率，稳定骨量，而生物合成药物主要是增加骨转化，构建新骨形成。主要作用成骨细胞，刺激骨形成作远远强于骨吸收的程骨形成。主要作用成骨细胞，刺激骨形成作远远强于骨吸收的程度和作用时间。具有骨骼重建的潜在作用。有重组的人源度和作用时间。具有骨骼重建的潜在作用。有重组的人源PTH（1-34个氨基酸）。个氨基酸）。n主要药物是特立帕肽。在大多数国家广泛使用。重组的完整的主要药物是特立帕肽。在大多数国家广泛使用。重组的完整的PTH（1-84个氨基酸）在一些欧洲国家批准使用。间断使用特立个氨基酸）
41、在一些欧洲国家批准使用。间断使用特立帕肽，导致骨形成指标显著增加，而骨吸收指标要晚几个月。帕肽，导致骨形成指标显著增加，而骨吸收指标要晚几个月。药物干预（药物干预（3 3）n骨形成指标主要在骨形成指标主要在6个月达到高峰，在个月达到高峰，在3年的时间才回到基线水平年的时间才回到基线水平。它可以增加骨小梁类似年轻人的小梁的状况，显著改善皮质骨。它可以增加骨小梁类似年轻人的小梁的状况，显著改善皮质骨的孔和洞。增加类骨质的合成，骨表面的矿化，增加成骨细胞活的孔和洞。增加类骨质的合成，骨表面的矿化，增加成骨细胞活性，导致骨体积的增加，另外改善骨质疏松，皮质骨厚度增加，性，导致骨体积的增加，另外改善骨质
42、疏松，皮质骨厚度增加，骨小梁面积增加，是其他抗骨吸收药物所没有的作用。骨小梁面积增加，是其他抗骨吸收药物所没有的作用。nPTH治疗后骨基质形成，出现年轻人骨头所具有的特征，骨矿化治疗后骨基质形成，出现年轻人骨头所具有的特征，骨矿化减少，较少骨胶原交错。另外还增加了骨面积。减少，较少骨胶原交错。另外还增加了骨面积。20-40ug/日，日，早期骨密度是下降，后来逐渐逆转至增加，皮质骨多孔性增加，早期骨密度是下降，后来逐渐逆转至增加，皮质骨多孔性增加，骨转化增加，新骨形成减少，骨矿化减少。骨转化增加，新骨形成减少，骨矿化减少。n可以显著降低压缩性骨折背部疼痛的程度。可以显著降低压缩性骨折背部疼痛的程
43、度。药物干预（药物干预（3 3）n1-84个氨基酸的个氨基酸的PTH，主要是增加腰椎骨密度，类似特立帕肽，主要是增加腰椎骨密度，类似特立帕肽，骨转化的指标升高，促进骨形成，增加松质骨结构，出现高钙血骨转化的指标升高，促进骨形成，增加松质骨结构，出现高钙血症，在作用于继发性骨质疏松症如糖皮质激素继发骨质疏松症，症，在作用于继发性骨质疏松症如糖皮质激素继发骨质疏松症，PTH更有效果较其他抗骨吸收的药物。更有效果较其他抗骨吸收的药物。n特立帕肽主要同于绝经后女性或男性骨质疏松症，最有较高骨折特立帕肽主要同于绝经后女性或男性骨质疏松症，最有较高骨折风险患者，可以每天皮下注射，另外年轻的三四十岁的患者严
44、重风险患者，可以每天皮下注射，另外年轻的三四十岁的患者严重骨质疏松症是骨质疏松症是PTH治疗的适应症。治疗的适应症。药物干预（药物干预（3 3）n通过骨转化指标，通过骨转化指标，PINP是骨转化的特异性和动态观察指标，可是骨转化的特异性和动态观察指标，可以监测以监测PTH的作用。在治疗的作用。在治疗1-6月，骨指标，尤其是月，骨指标，尤其是PICP和和PINP的增加，是预测骨结构改善，骨密度增加。的增加，是预测骨结构改善，骨密度增加。n特立帕肽需要和其他抗骨吸收药物联合序贯治疗。特立帕肽可以特立帕肽需要和其他抗骨吸收药物联合序贯治疗。特立帕肽可以联合雌激素同时治疗，提前给雌激素，但不能和阿仑膦
45、酸钠联合联合雌激素同时治疗，提前给雌激素，但不能和阿仑膦酸钠联合同时治疗，可能会抵消其疗效。同时治疗，可能会抵消其疗效。n如果不用如果不用PTH治疗，骨量可在治疗，骨量可在2年后恢复到基线水平。这种骨量年后恢复到基线水平。这种骨量的丢失可以通过使用抗骨吸收的药物治疗如双膦酸盐、雌激素和的丢失可以通过使用抗骨吸收的药物治疗如双膦酸盐、雌激素和雷洛昔芬抵消。联合治疗，雷洛昔芬抵消。联合治疗，PTH+HT可减少椎体骨折从可减少椎体骨折从37.5%将至将至8.3%药物干预（药物干预（3 3）nPTH的安全性：主要的副作用是轻度的恶心、头晕、头痛，可以的安全性：主要的副作用是轻度的恶心、头晕、头痛，可以
46、耐受，而且是在几周后和恢复，高钙血症方生率比较低，但耐受，而且是在几周后和恢复，高钙血症方生率比较低，但84的的PTH要更多见。骨肉瘤的毒性主要见于啮齿类动物，对人类未发要更多见。骨肉瘤的毒性主要见于啮齿类动物，对人类未发现这方面的毒副作用。在现这方面的毒副作用。在100万的研究人群中，出现骨肉瘤的可万的研究人群中，出现骨肉瘤的可能性为能性为1/250000。nPTH的前景：使用次数少，一般在头三个月使用特立帕肽，后续的前景：使用次数少，一般在头三个月使用特立帕肽，后续使用阿仑膦酸钠。在糖皮质激素诱导的骨质疏松症，使用芳香酶使用阿仑膦酸钠。在糖皮质激素诱导的骨质疏松症，使用芳香酶药物发生脆性骨
47、折，要优于阿仑膦酸钠。药物发生脆性骨折，要优于阿仑膦酸钠。药物干预（药物干预（4 4）n雌激素雌激素n1940年年Reifenstein 和和 Albright证实有雌激素和骨质疏松症之证实有雌激素和骨质疏松症之间的关系，并证实雌激素可逆转钙的流失，治疗骨质疏松症，间的关系，并证实雌激素可逆转钙的流失，治疗骨质疏松症，50年后许多研究均证实，雌激素可治疗骨质疏松症，阻止钙的流失年后许多研究均证实，雌激素可治疗骨质疏松症，阻止钙的流失，减少骨折的发生（，减少骨折的发生（HT）n通过通过RCT的研究也证实雌激素治疗对能降低骨折风险，雌激素（的研究也证实雌激素治疗对能降低骨折风险，雌激素（马结合雌激
48、素马结合雌激素CEE）0.625mg/d独用或联合孕激素（甲羟孕酮独用或联合孕激素（甲羟孕酮MPA）2.5mg/d，药物干预（药物干预（4 4）n 雌激素雌激素n雌激素通过大量临床试验和队列研究证实，能明显降低骨折风险雌激素通过大量临床试验和队列研究证实，能明显降低骨折风险，可以增加估量，同时它还通过对姿势的调整，肌肉力量的增加，可以增加估量，同时它还通过对姿势的调整，肌肉力量的增加，减少摔倒的风险、改善白内障患者的视力，减少黄斑病变，间，减少摔倒的风险、改善白内障患者的视力，减少黄斑病变，间接减少骨折的风险，此外雌激素还具有调节钙接减少骨折的风险，此外雌激素还具有调节钙-维生素维生素D-PT
49、H轴轴的作用，雌激素增加肠道吸收、促进肾脏钙的重吸收。帮助维生的作用，雌激素增加肠道吸收、促进肾脏钙的重吸收。帮助维生素素D羟基化，活性形式。雌激素能减少衰老导致的羟基化，活性形式。雌激素能减少衰老导致的PTH的增加。的增加。同时雌激素能调节同时雌激素能调节PTH的合成、分泌和自我平衡。的合成、分泌和自我平衡。药物干预（药物干预（4 4）n雌激素雌激素n2002年的年的meta分析，雌激素预防和治疗绝经期骨质疏松症是有分析，雌激素预防和治疗绝经期骨质疏松症是有效的。骨密度增加为腰椎效的。骨密度增加为腰椎5.4%、前臂、前臂3.0%、股骨颈、股骨颈2.5%。骨。骨折风险的降低时评价折风险的降低时
50、评价HT对骨保护的最有利的证据，两个包括对骨保护的最有利的证据，两个包括RCT在内的在内的meta分析均证实雌激素对椎体和非椎体脆性骨折的风险分析均证实雌激素对椎体和非椎体脆性骨折的风险分别下降分别下降33%和和27%。（。（CEE）药物干预（药物干预（4 4） 雌激素治疗的利益和风险雌激素治疗的利益和风险n利益：减轻血管收缩、泌尿生殖系统的症状、阻止绝经后骨量丢利益：减轻血管收缩、泌尿生殖系统的症状、阻止绝经后骨量丢失和脆性骨折，预防糖尿病。失和脆性骨折，预防糖尿病。n风险：静脉血栓、中风、胆囊炎，这些通过降低剂量和非口服的风险：静脉血栓、中风、胆囊炎，这些通过降低剂量和非口服的方式减少这些
