1、毛霉菌病的诊断与治疗毛霉菌病的诊断与治疗1、病原学特征2、流行病学特征3、发病机制4、临床表现5、诊断首选药物：脂质两性霉素首选药物：脂质两性霉素B B或两性霉素或两性霉素B B：剂量迅速增至：剂量迅速增至0.81.5mg/kg/d0.81.5mg/kg/d，症状改善后改为隔日一次，总剂量通常为，症状改善后改为隔日一次，总剂量通常为2.53g2.53g。替代药物：泊沙康唑替代药物：泊沙康唑400mg 400mg 口服口服 2 2次次/ /日，如果不进餐则用日，如果不进餐则用200mg200mg口服口服 4 4次次/ /日。日。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对控制和治疗基础
2、疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对毛霉菌的治疗十分重要。毛霉菌的治疗十分重要。对于局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。对于局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。有研究报道免疫调节治疗也具有一定的作用。有研究报道免疫调节治疗也具有一定的作用。1、两性霉素B：适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等引起的IFI患者。药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆结合率高，可通过胎盘屏障，血浆半衰期为24小时。肾脏清除很慢。2、两性霉素B含脂制剂：目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体，两性霉素B胶质分散体和两性霉素B脂质体。适应证：可用于曲霉、念珠菌
3、、隐球菌等引起的IFI患者。无法耐受传统两性霉素B制剂的患者。肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B制剂的患者。药代动力学：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积。两性霉素B对器官功能的影响两性霉素B脱氧胆酸盐抗菌谱广，临床应用广泛，但毒副作用多。使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损伤等毒性反应。两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。其中两性霉素B脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少。推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性。（推荐级别为C级）有些IFI的情况尚需进行外科手术治疗，如曲
4、霉肿，外科摘除是明确的治疗方法；对于鼻窦感染的治疗应联合药物和外科方法，外科清创术和引流在治疗中十分重要；对于心内膜炎患者应进行心脏瓣膜置换手术，并且术后要实施药物治疗对于IFI患者需要实施外科治疗的情况还有很多，如骨髓炎、心包炎、中枢神经系统感染引起的颅内脓肿的一些病例等。对于IFI的治疗还包括免疫调节治疗。主要包括胸腺肽1、白介素、粒细胞集落刺激因子、粒-巨噬细胞集落刺激因子和巨噬细胞集落刺激因子、粒细胞输注等。免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等。有研究表明，免疫治疗可以改善中
5、性粒细胞减少症的IFI患者的预后。目前关于免疫调节治疗的临床应用数据有限，大部分来自于体外动物模型研究或个案报道，故尚不被推荐作为常规治疗。1 1、一般预防、一般预防积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作入性操作。已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整性。如尽早拔除留后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整性。如尽早拔除留置的导管，缩短静脉营养的应用时间，早日转为肠内营养等。置的导管，缩短静脉营养的应用时间，早日转为肠内营养等。对
6、有免疫功能抑制的患者，需促进免疫功能的恢复。对有免疫功能抑制的患者，需促进免疫功能的恢复。加强对于加强对于ICUICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期度等，减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。推荐意见推荐意见1 1：预防侵袭性真菌感染（：预防侵袭性真菌感染（IFIIFI）首先要治疗原发病，
7、）首先要治疗原发病，尽可能保护并早起恢复生理屏障。（推荐级别为尽可能保护并早起恢复生理屏障。（推荐级别为E E级）级）推荐意见推荐意见2 2：预防：预防IFIIFI需要加强需要加强ICUICU环境的监控。（推荐级别为环境的监控。（推荐级别为E E级）级）2 2、靶向预防、靶向预防对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同事呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现感染的发生，同事呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。出下降趋势。在在ICUICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，中，以下具有免疫
8、功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者，具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者，高危的瘤患者，具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者，高危的HIVHIV感染患者等。感染患者等。对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗当持续到完全的免疫对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗当持续到完全的免疫抑制治疗结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。抑制治疗结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。推荐意见推荐意见3 3：对于免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物：对于免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗。（
9、推荐级别为的预防治疗。（推荐级别为A A级）级）ICUICU中部分患者，例如机械通气超过中部分患者，例如机械通气超过4848小时，预期的小时，预期的ICUICU停留停留时间超过时间超过7272小时，有外科吻合口瘘，感染性休克患者等，均为小时，有外科吻合口瘘，感染性休克患者等，均为IFIIFI的高危人群。研究显示，靶向预防治疗能降低真菌感染的的高危人群。研究显示，靶向预防治疗能降低真菌感染的发生率，但发生率，但20062006年的年的metameta分析显示，预防性用药虽然降低了分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但是并不改善预后，同时存在出现耐药和真菌感染的发生率，但是并不改善预后
10、，同时存在出现耐药和花费增加的问题。花费增加的问题。因为因为IFIIFI的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获出现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。益人群。推荐意见推荐意见4 4：对：对ICUICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗。（推荐级别为物的预防治疗。（推荐级别为C C级）级）病例回顾赵某某，男性，86岁，自2002年开始反复入住我院内科。于2017年7月发现左上肺占位，胸水涂片发现肿瘤细胞，予以药物保守治
11、疗。此次于2018-01-20因“活动后胸闷、气急伴咳嗽、咳痰、发热1天”入院。入院时 T 38.4，血培养、痰培养未见细菌、真菌生长。白细胞、CRP升高。血气分析：PH 7.43，PCO2 42.3mmHg，PO2 91.2mmHg，SPO2 97.8%，La 1.0mmol/L。BNP 186pg/ml肝肾功能、电解质未见明显异常。01-27血气分析：PH 7.439，PCO2 42.7mmHg，PO2 68.6mmHg，SPO2 95.1%，La 2.5mmol/L。于02月02日、02月06日、02月24日痰培养均为毛霉菌阳性02-26胸片：左上肺舌段病变，两下肺炎症。02-28（15
12、:02）转入ICU时血气分析（无创呼吸机纯氧）：PH 7.22，PCO2 49mmHg，PO2 73mmHg，SPO2 85%，La 8.6mmol/L。PCT：15.745。03-01（04:51）血气分析：PH 7.15，PCO2 98mmHg，PO2 78mmHg。患者神志昏迷，二氧化碳蓄积，立即插管行有创通气。并予以间羟胺提升血压。03-01胸片：两肺炎症，较前进展。抗生素使用过程开始日期开始日期抗生素抗生素剂量剂量频次频次停用日停用日期期01-20哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g1/12h01-3102-02稳可信1g1/12h02-0902-23舒普深3g1/12h02-2702-24
13、甲磺酸左氧氟沙星0.5g1/日02-27稳可信1g1/12h02-28硫酸依替米星100ml1/12h转入ICU02-28舒普深3g1/8h甲磺酸左氧氟沙星0.5g1/日03-01比阿培南0.6g首剂卡泊芬净100mg首剂03-01晚18时出现高热，39，予以调整抗生素，并加用抗真菌药物，升压药物由多巴胺+间羟胺调整成去甲肾上腺素，晚23时血气：PH7.12，PCO2 82mmHg，PO2 67mmHg，顽固性酸中毒无法纠正，伴随出现多脏器功能衰竭，最终病情无法逆转，于03-02凌晨5时许死亡。患者有多种高危因素：高龄、长期住院、多种慢性基础疾病、使用糖皮质激素、肿瘤、免疫力低下等。患者所表现出的反复发热（使用广谱抗生素无效）、咳嗽、痰中带血、高血糖、酸中毒，多次口腔内痰液培养为毛霉菌都可以提示IFI的可能。
