1、精品课件骨伤一病区骨伤一病区:唐亿唐亿一概念一概念 骨筋膜室综合征的解剖基础骨筋膜室综合征的解剖基础 骨筋膜室综合骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。概念概念 是由于外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，是由于外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症，常见于前臂和小腿。若不
2、及严重并发症，常见于前臂和小腿。若不及时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命。造成肢体残废，甚至危及生命。概念概念 前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，膜和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增加容易压迫血管，造成肌肉、神经缺血、加容易压迫血管，造成肌肉、神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的发生。坏死，导致骨筋膜室综合征的发生。二病因二病因（是由于骨筋膜室压力（是由于骨筋膜室压力 增高所致）增高
3、所致） 一一 骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减 二二 骨筋膜室的内容物体积剧增骨筋膜室的内容物体积剧增 三三 血供障碍血供障碍一 骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减1）敷料包扎过紧：四肢损伤或骨折应用绷带）敷料包扎过紧：四肢损伤或骨折应用绷带 石膏或小夹板后，随着患肢创伤性水肿的石膏或小夹板后，随着患肢创伤性水肿的发展，使原松紧适中的包扎物变得过紧而发展，使原松紧适中的包扎物变得过紧而形成压迫。如果早期包扎已经较紧则本征形成压迫。如果早期包扎已经较紧则本征可能更早发生可能更早发生 2）严重的局部压迫：在地震或建筑物倒塌，）严重的局部压迫：在地震或建筑物倒塌，肢体长时间被重物挤压，或者昏迷、安眠肢
4、体长时间被重物挤压，或者昏迷、安眠药过量、酗酒等原因致肢体长时间被压在药过量、酗酒等原因致肢体长时间被压在身下身下二二 骨筋膜室的内容物体积剧增骨筋膜室的内容物体积剧增 1、任何原因致肌肉缺血后，发生缺血、水、任何原因致肌肉缺血后，发生缺血、水肿的恶性循环；肿的恶性循环； 2、挫伤、挤压伤等损伤性室内肌肉严重水、挫伤、挤压伤等损伤性室内肌肉严重水肿。肿。 3、小腿的激烈运动和过度疲劳的长途跋涉。、小腿的激烈运动和过度疲劳的长途跋涉。 4、有凝血机制障碍或严重骨折移位，引起、有凝血机制障碍或严重骨折移位，引起的骨筋膜室内大血肿。的骨筋膜室内大血肿。 5、毒蛇、毒虫咬伤而引起的严重水肿。、毒蛇、毒
5、虫咬伤而引起的严重水肿。三三 血供障碍血供障碍 大血管受压损伤痉挛梗塞血栓形成大血管受压损伤痉挛梗塞血栓形成 如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损伤，断肢再植或血管术后血流不畅，损伤，断肢再植或血管术后血流不畅，止血带使用时间过长等造成组织缺止血带使用时间过长等造成组织缺血血渗血渗血水肿恶性循环而发生本征水肿恶性循环而发生本征.三临床表现三临床表现 筋膜室综合征发展较快，一般在受伤24小时内出现。 疼痛：创伤后肢体持续剧烈疼痛，且进行疼痛：创伤后肢体持续剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。至晚期，感觉消性加剧，为本征最早期的症状。至晚期，感觉消失，可无疼痛
6、。失，可无疼痛。 活动障碍。缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，活动障碍。缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限。表现为相应的手指或足趾活动受限。 感觉障碍。因神经缺血，相应神经分布区感觉障碍。因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失。感觉减退或消失。 被动牵拉痛。缺血的肌肉受到牵拉时出现被动牵拉痛。缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依据。剧痛，这是早期诊断的重要依据。 肢体肿胀。受累肢体肿胀明显，张力大，肢体肿胀。受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛。皮肤发亮，有压痛。 血管搏动减弱或消失。血管搏动减弱或消失。 骨筋膜室内测压压力增高。骨筋膜室内测压压力增高。演变
7、过程演变过程 由于各种原因使骨筋膜室内压力达到一定由于各种原因使骨筋膜室内压力达到一定程度（前臂程度（前臂8.7Kpa,小腿小腿7.3Kpa)都可使供都可使供应肌肉的小动脉关闭，一般来说，神经组应肌肉的小动脉关闭，一般来说，神经组织缺血织缺血24小时即发生感觉异常或过敏，完小时即发生感觉异常或过敏，完全缺血全缺血812小时发生不可逆损害。如果不小时发生不可逆损害。如果不及时有效解除室内压力，病情将迅速恶化。及时有效解除室内压力，病情将迅速恶化。按缺血程度和时间可产生下列演变过程按缺血程度和时间可产生下列演变过程根据缺血的不同程度分为根据缺血的不同程度分为 1 1、濒临缺血性肌挛缩、濒临缺血性肌
8、挛缩 2 2、缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩 3 3、坏疽、坏疽1 1、濒临缺血性肌挛缩、濒临缺血性肌挛缩 缺血早期，肌肉出现小量点状坏死灶和间缺血早期，肌肉出现小量点状坏死灶和间质纤维质纤维 化，如能迅速及化，如能迅速及 时抢救，适当处理，时抢救，适当处理，缺血局部能较快恢复血液环，对肢体功能缺血局部能较快恢复血液环，对肢体功能无影响无影响2、缺血肌挛缩、缺血肌挛缩 组织缺血没有得到及时救治，筋膜室组织缺血没有得到及时救治，筋膜室内部分肌肉组织不可避免坏内部分肌肉组织不可避免坏 死，经纤维组死，经纤维组织修复后形成瘢痕挛缩，导致畸形（爪形织修复后形成瘢痕挛缩，导致畸形（爪形手，爪形足），出现功能
9、障碍。手，爪形足），出现功能障碍。3、缺血坏死严重（、缺血坏死严重（坏疽）坏疽） 时间长时间长.大范围的组织缺血，使大量肌肉坏大范围的组织缺血，使大量肌肉坏死或死或 肢体坏疽而无法修复，导致截肢，甚肢体坏疽而无法修复，导致截肢，甚至进一步引起全身不良反至进一步引起全身不良反 应而危及生命。应而危及生命。四诊断四诊断 OCS的早期诊断 疼痛：局部疼痛是本综合征的最早且是唯一的主诉，但往往易被误认为是原发性损伤所致疼痛。OCS疼痛的性质为患肢深部广泛的、 剧烈的、进行性的灼痛。 感觉异常：神经对缺血最为敏感，且感觉纤维出现症状最早，表现为受累神经支配区域感觉的麻木、过敏或迟钝。尤其是两点辨别觉的消
10、失及触觉的异常，对早期诊断最有意义。 诊断 受累肌肉肌力减退，被动牵拉实验阳性，这既是诊断的重要依据，又是定位标准。 患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱，患处皮肤略红，皮温稍高，组织压测定高于4.0KPA，此为最直接的依据，但受条件限制。五、治疗五、治疗 骨筋膜室切开减压 ：强调及时、准确、彻底。一旦确诊为OCS，此乃最为有效的且应紧急采取的治疗措施。待出现缺血性肌挛缩表现（“5P”征：无痛征：无痛 、无脉、苍白、无脉、苍白或大理石花纹，感觉异常，肌肉瘫痪或大理石花纹，感觉异常，肌肉瘫痪），再切开减压为时已晚，故宁早勿晚。切口尽量长，减压要彻底，减压后切忌勉强缝合深筋膜及皮肤。创面以3%
11、高渗盐水湿敷。临床资料报道，深筋膜切口过短，肌间隔未予以分离，减压不彻底而截肢。六六 、观察要点、观察要点 一 局部情况：是否出现局部情况：是否出现“5p”征象征象（1）剧烈疼痛：）剧烈疼痛： 发病部位出现持续性深部胀痛呈刀割样发病部位出现持续性深部胀痛呈刀割样 针刺样针刺样 烧灼烧灼样痛，一般止痛样痛，一般止痛 药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即转为无痛药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即转为无痛（2）肌肉麻痹（瘫痪）（）肌肉麻痹（瘫痪）（Paralysis）(被动牵拉疼痛）：被动牵拉疼痛）： 患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状，患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状，肢体
12、甚至呈圆筒状僵肢体甚至呈圆筒状僵 硬；手指处于屈曲位，主动或被硬；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸时疼痛加剧。动牵伸时疼痛加剧。 (3) 患肢苍白或发绀：患肢苍白或发绀： 早期受累区远侧的指（趾）苍白发绀或潮红后期呈暗红早期受累区远侧的指（趾）苍白发绀或潮红后期呈暗红或暗紫色或成大理石或暗紫色或成大理石 花纹状皮肤，菲薄光亮，可有水泡。花纹状皮肤，菲薄光亮，可有水泡。(4) 感觉异常：感觉异常： 患肢出现套状感觉减退或消失神经缺血的另一患肢出现套状感觉减退或消失神经缺血的另一早期表现是：患处筋膜室中通早期表现是：患处筋膜室中通 过的重要神经其远端分布区出现感觉异常过敏过的重要神经其远端分布区出现
13、感觉异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和异样感，两点分辩觉或迟钝，患处局部麻木感和异样感，两点分辩觉消失和触觉异常消失和触觉异常 （5） 无脉：无脉： 桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细血管和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要血管和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流，因此肢体远端脉搏依然存在，指趾动脉的血流，因此肢体远端脉搏依然存在，指趾毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉
14、。生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。 患肢苍白患肢苍白：七、护理七、护理（一）护理诊断一）护理诊断 （二）护理要点（二）护理要点（一）护理诊断（一）护理诊断 疼痛疼痛与肢体受伤或肿胀有关与肢体受伤或肿胀有关 有挤压综合征的危险有挤压综合征的危险 潜在患肢废用综合征潜在患肢废用综合征 潜在水、电解质紊乱潜在水、电解质紊乱 潜在肾功衰潜在肾功衰 自理能力受限自理能力受限与治疗性体位有关与治疗性体位有关 焦虑等焦虑等（二）护理要点（二）护理要点 1、 受伤现场抢救时尽量避免使用止血带，必须受伤现场抢救时尽量避免使用止血带，必须使用时尽快转运病人，减少组织缺血时间，并注使用时尽快转运病人，减少组织
15、缺血时间，并注意按时松解止血带。意按时松解止血带。 2、对单纯闭合性软组织受伤者，急救时尽量减、对单纯闭合性软组织受伤者，急救时尽量减少患肢活动，严禁按摩，避免粗暴反复多次的整少患肢活动，严禁按摩，避免粗暴反复多次的整复，以免增加组织损伤，不可抬高患肢，因抬高复，以免增加组织损伤，不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。织缺血。 3、 使用各种外固定时要注意观察，及时调整外使用各种外固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，防止在伤后因肢体肿胀而使固固定物的松紧度，防止在伤后因肢体肿胀而使固定物过紧定物过紧护理要点 4、
16、一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢、一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。遵嘱体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。遵嘱使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。并及时做好筋膜开窗术的准备肢症状有无改善。并及时做好筋膜开窗术的准备 5、温度增高可增加组织代谢和渗出，因此患肢、温度增高可增加组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷避免热敷 烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要。予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要。 6、如果出现尿
17、闭，肌红蛋白尿时应按急性肾功、如果出现尿闭，肌红蛋白尿时应按急性肾功能衰竭护理。能衰竭护理。护理要点 7、对某些疾病所致意识丧失者应注意了解对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，现，2 2小时翻身一次，避免长时间的压迫而小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。引起本征。 8、在动脉和静脉中输液、输血时因操作不、在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，
18、其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压组织液渗透压护理要点 上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。压力上升，引起本综合症。 所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。 9、在严重的烧伤，特别是手部的烧伤，可使血管在严重的烧伤，特别是手部的烧伤，可使血管的通透性剧增，水肿组织内压升高，静脉回流受的通透性剧增，水肿组织内压升高，静脉回流受限，此外烧伤后皮肤瘢痕和深部组织纤维化粘连，限，此外烧伤后
19、皮肤瘢痕和深部组织纤维化粘连，这些因素都可使筋膜间室内压力增高。这些因素都可使筋膜间室内压力增高。 护理要点所以我们必须及时切除焦痂以增加深部组织所以我们必须及时切除焦痂以增加深部组织血流量，减轻皮肤瘢痕，避免由于认识不血流量，减轻皮肤瘢痕，避免由于认识不足延误时机而发生本综合征。足延误时机而发生本综合征。护理要点 总结总结：骨筋膜室综合征的早期监护：骨筋膜室综合征的早期监护： 1、观察疼痛特点、观察疼痛特点 2、观察肢体感觉功能、观察肢体感觉功能 3、观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽、观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽 4、观察和监测肢体远端脉搏及毛细血、观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间管
20、充盈时间 5、监测筋膜室内压力、监测筋膜室内压力八、功能锻炼八、功能锻炼 功能锻炼是保持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩的重要措施，要求在术后第一天就开始进行规律性的指导，以主动活动为主，被动活动为辅。开始可进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。功能锻炼功能锻炼 胫腓骨骨折：患肢抬高过膝，踝关节趾屈510度。 前臂骨折：肘关节屈曲90度或伸直0度。 胫骨平台骨折：膝关节屈曲5度或伸直0度。 踝关节骨折：趾屈510度。功能锻炼功能锻炼 功能锻炼方法 患肢肌肉等长收缩：50下/次，每日3次。 负重锻炼：开始时1520Kg,以后根据骨愈合情况逐渐增加力量。
21、 牵引锻炼：从5Kg开始逐渐加至25Kg。每周3次练习。 前臂旋转练习：旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。旋后动作应由旋后肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。每日量力而行。九、健康教育九、健康教育 保持心情舒畅，消除恐惧心理 保持病室空气清新，冬季晨晚均应开窗通风，每次30分钟，并注意患者保暖。夏季除通风并保持2325度室温外，并应用紫外线照射2030分，注意保护眼睛和皮肤。 术后患肢抬高、制动，密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。如有变化及时通知医生，采取相应的救治措施，以免危及生命。 饮食上多食用高热量、易消化、富含维生素的饮食，保持足够的营养饮食。 戒烟、酒。烟中的尼古丁能引起血管收缩，不利于伤口愈合。
