1、l 骨骨 髓髓 移移 植植l (Bone marrow transplantation)l l 骨 髓 移 植 （骨 髓 移 植 （ B o n e M a r r o w Transplantation，BMT）是指将异体或是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内，使其造血自体的骨髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能恢复。及免疫功能恢复。 l BMT可分为三类可分为三类:l 1 同基因骨髓移植（同基因骨髓移植（synBMT)l 2 异基因骨髓移植（异基因骨髓移植（All0-BMT）l 3 自体骨髓移植（自体骨髓移植（ABMT）l下面重点介绍异基因骨髓移植。下面重点介绍异基因骨髓移植。 l l 适
2、应证适应证l 1 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 （ANLL） l 2急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL） l 3慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML） l 4骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS） l 5 多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM） l 6毛细胞白血病（毛细胞白血病（HCL） l 7少见类型白血病少见类型白血病 l 8恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 l 9再生障碍性贫血再生障碍性贫血 l 10其它：如重症联合免疫缺陷病其它：如重症联合免疫缺陷病（SCTD 、地中海贫血、严重的难治性地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾病等
3、。自身免疫性疾病等。 l 移植方法移植方法1移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和 准备，包括：准备，包括： l 原发病的情况原发病的情况 重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染灶。慢性感染灶。 l 供受者之间进行供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞配型和混合淋巴细胞培养培养 l供者的血型（供者的血型（ABO血型及其它血型）血型及其它血型） 肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查 l 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）、）、单纯疱疹
4、病毒单纯疱疹病毒（HSV）、）、水痘带状疱疹病毒（水痘带状疱疹病毒（HZV）、）、lEB病毒抗体检查病毒抗体检查 l 2供者的准备供者的准备 l HLA配型配型 l 混合淋巴细胞培养（混合淋巴细胞培养（MLC） l 血常规、血小板、血常规、血小板、ABO血型血型 l 红细胞其它血型与同功酶红细胞其它血型与同功酶 l 心、肺、肝、肾等重要脏器功能检心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查查 l 血生化检查血生化检查 l 肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查 l 5细胞病毒（细胞病毒（CMV）、）、单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（HSV）、）、水痘带状疱疹病毒（水痘带状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗
5、体检查病毒抗体检查 l 全环境保护全环境保护l（Total Enviroment Protection，TEP） l为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度，必须对病人施行全环境保护。程度，必须对病人施行全环境保护。 l 口服不吸收抗生素口服不吸收抗生素 l 无菌饮食无菌饮食 l 皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外阴等部位的消毒脐、外阴等部位的消毒 l 住空气层流病房（住空气层流病房（LAFR） l 进入进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥前给患者服用缓泻剂及肥
6、皂水清洁灌肠等皂水清洁灌肠等 l4预处理（预处理（Conditional Regimen） l 预处理是指骨髓移植前预处理是指骨髓移植前14天内（天内（44天）天）到骨髓移植时（到骨髓移植时（0天）给予病人的化学药天）给予病人的化学药物治疗及放射治疗。物治疗及放射治疗。 l其主要作用和意义有：其主要作用和意义有： l 杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者）及恶性肿瘤患者） l 抑制机体的免疫功能，减少或消灭抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应，利于骨髓受者对植入骨髓的排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入细胞的顺利植入 l 使受者骨髓细胞龛腾空
7、，以利造血使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血于细胞植入。于细胞植入。 l 骨髓移植常用的预处理方法有：骨髓移植常用的预处理方法有： l 全身照射（全身照射（Total body irradiation，TBI） l 抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。米托蒽醌等多种药物。 l 局部放射治疗局部放射治疗 l 5骨髓的采集骨髓的采集 l 采髓前的准备采髓前的准备 l采髓前可进行循环采血。于采髓前采髓前可进行循环采血。于采髓前23周采血周采血300-500ml,采髓前采髓前1周回输此血，再采集
8、供者的周回输此血，再采集供者的自身血自身血600-800ml ，于采髓时回输给献髓者。于采髓时回输给献髓者。 l如需紧急做如需紧急做BMT，贝应准贝应准 备备 8001000m1经经 25Gy照射的他人血，照射的他人血， 以便采集骨髓时使用。以便采集骨髓时使用。 l 造血细胞集落刺激因子的应用造血细胞集落刺激因子的应用 l 采髓前给予粒一巨细胞集落刺激因子采髓前给予粒一巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子或粒细胞集落刺激因子（GCSF），），可以使采集的骨髓血中造可以使采集的骨髓血中造血干细胞增多，有助于造血细胞的植血干细胞增多，有助于造血细胞的植入。入。 l 部位：部位：
9、l 一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前上棘等部位采集，通常采用多点、多部上棘等部位采集，通常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸，位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸，尽可能避免被周围血液稀释。尽可能避免被周围血液稀释。 l麻醉：麻醉： l 多采用硬膜外麻醉，具有简单、有效、多采用硬膜外麻醉，具有简单、有效、并发症少等优点。也可采用全麻，痛苦并发症少等优点。也可采用全麻，痛苦少，但有一定的并发症。少，但有一定的并发症。 l 抗凝剂：抗凝剂： l 所采集的骨髓液一般应用肝素抗凝，所采集的骨髓液一般应用肝素抗凝，肝素与骨髓的比例为每毫升骨髓用肝素与骨髓的比例为每
10、毫升骨髓用25U肝肝素。素。 l6回输骨髓回输骨髓 l 一般在预处理的化疗结束一般在预处理的化疗结束12小时以后，小时以后，放疗结束放疗结束6小时以后，才能回输骨髓液，小时以后，才能回输骨髓液，以避免放、化疗对骨髓液中造血于细胞以避免放、化疗对骨髓液中造血于细胞的损伤和不易植入。要避免输入骨髓液的损伤和不易植入。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止发生脂肪栓中最后剩余的脂肪，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋白，塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋白，以中和输入的肝素。以中和输入的肝素。 l7促进造血功能恢复促进造血功能恢复l骨髓回输后骨髓回输后35天，开始应用造血细胞刺天，开始
11、应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染丶出血等并发症骨髓空虚期，减少感染丶出血等并发症的发生的发生 。 l三三 各种并发症的预防和处理各种并发症的预防和处理 l（一）感染（一）感染l由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重移植，且预处理后易并发口免疫功能受到严重移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤，锁骨下静脉腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感
12、染的机会可导管的放置等，病人出现发热和感染的机会可高达高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败血症多发生在移植后发症，败血症多发生在移植后3周内。周内。 l常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒（原体有巨细胞病毒（CMV）和带状疱疹和带状疱疹病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。曲菌等。 l 1感染的预防感染的预防 l 保护性隔离：将病人
13、在移植前一周内置入保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室，能明显减少移植后感染的发生无菌层流室，能明显减少移植后感染的发生率。率。 l 预防性应用抗微生物药物。预防性应用抗微生物药物。 l 促进病人免疫功能恢复，如应用促进病人免疫功能恢复，如应用GM-CSF、G-CSF及大剂量免疫球蛋白等。及大剂量免疫球蛋白等。 l2感染的治疗感染的治疗 l 经验性治疗：经验性治疗： l 如果患者体温升高达如果患者体温升高达38左右，且在停止输左右，且在停止输液、输血等液、输血等25 小时后仍不退，应首先考虑感小时后仍不退，应首先考虑感染的可能。此时，应详询病史并做全面体检寻染的可能。此时，应详询病史
14、并做全面体检寻找感染灶，取送各种培养，然后立即给予广谱找感染灶，取送各种培养，然后立即给予广谱抗生素。抗生素。 l给予抗生素后观察给予抗生素后观察48-72小时，若体温下降，小时，若体温下降，可继续用原抗生素治疗。若体温仍不下降，则可继续用原抗生素治疗。若体温仍不下降，则需更换其它抗微生素药物。需更换其它抗微生素药物。 l 针对性治疗：针对性治疗： l A 细菌感染细菌感染 常用的抗生素有常用的抗生素有p一内酰胺一内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等。可根据细菌培养及药敏试验结果类等。可根据细菌培养及药敏试验结果来调整抗生素的应用。来调整抗生素的应用。
15、 l 如绿脓杆菌感染，可应用复达欣；大多如绿脓杆菌感染，可应用复达欣；大多数革兰氏阳性及数革兰氏阳性及 阴性菌，以及厌氧菌，阴性菌，以及厌氧菌，可用泰能治疗；支原体感染可用红霉素可用泰能治疗；支原体感染可用红霉素治疗；卡氏肺囊虫感染可用复方新诺明；治疗；卡氏肺囊虫感染可用复方新诺明；近年来发展起来的喳诺酮类抗生素，对近年来发展起来的喳诺酮类抗生素，对革兰氏阳性及阴性菌具有较强的活性，革兰氏阳性及阴性菌具有较强的活性，且极少产生且极少产生 耐药。耐药。 l B 霉菌感染霉菌感染 可给予氟康唑、伊曲康唑可给予氟康唑、伊曲康唑 二性霉素二性霉素B等治疗。等治疗。l C 病毒感染病毒感染 可应用无环鸟
16、苷、丙氧鸟可应用无环鸟苷、丙氧鸟苦、干扰素、大蒜素等治疗。苦、干扰素、大蒜素等治疗。（二（二)肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVOD）l HVOD的主要临床表现有：的主要临床表现有：l 体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大； 黄疸；腹水。黄疸；腹水。 实验室检查：实验室检查： 肝功能异常，肝功能异常，GPT升高，胆红素升高升高，胆红素升高。 l 对于对于HVOD的预防及治疗，目前尚无特的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临床观察发现，持续小剂量效的方法。临床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素肝素静脉滴注，或前列腺素(PGE1）静脉静脉滴注，有预防滴注，有预防HVOD
17、的作用。治疗措施的作用。治疗措施包括限制钠盐摄入；改善微循环；包括限制钠盐摄入；改善微循环； 应用应用抗凝剂；利尿；避免使用前列腺素抑制抗凝剂；利尿；避免使用前列腺素抑制剂等。剂等。 l (三三) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HC）l l HC是骨髓移植中最常见的并发症是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿急、尿频、尿之一，主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。痛、血尿等。 l HC的预防和治疗主要有以下措施：的预防和治疗主要有以下措施： l 1水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药前一天开始至用药后一般在用药前一天开始至用药后2天，每日输天，每
18、日输液量在液量在4000-5000ml左右，以保证充足的肾脏左右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次，使尿量排尿，鼓励病人每小时排尿一次，使尿量 在在150200ml/小时小时 左右。左右。 l 2利尿：可给予速尿利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉肌注或静脉给药。给药。 l 3碱化尿液碱化尿液 l 4Mesna l 有防止出血性膀胱炎的作用。它可以和环磷有防止出血性膀胱炎的作用。它可以和环磷酰胺的代谢产物丙烯醛结合，形成无毒性的复酰胺的代谢产物丙烯醛结合，形成无毒性的复合物，以保护泌尿系粘膜。合物，以保护泌尿系粘膜。 l 如经以上治疗血块形成仍较多，可间断插如经以上治疗血块形
19、成仍较多，可间断插尿管，盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避尿管，盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。免外源性感染。 l（四）间质性肺炎（四）间质性肺炎(IP) l IP主要发生在移植后头三个月内。表主要发生在移植后头三个月内。表现为咳嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，现为咳嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏有效的治疗措施，心动过速，本病尚缺乏有效的治疗措施，因此因此 ，预防更为重要。，预防更为重要。 l 1预防病毒和卡氏肺囊虫感染预防病毒和卡氏肺囊虫感染 l 2制定合理预处理方案：可减少放射制定合理预处理方案：可减少放射和药物引起间质性肺炎的发生率。近年和药物引起间质性
20、肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照射临床研究表明，采用低照射剂量率照射或肺部屏蔽的或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，等照射，可以降低可以降低IP的发生率。的发生率。 l（五）（五） 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHD） l GVHD是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个重要原因。移植后的一个重要原因。移植后 3个月以内发生的为急性个月以内发生的为急性GVHD(aGVHD） 3个月以后发生的为慢性个月以后发生的为慢性GVHD (cGVHD）。）。10天以内发生的天以内发生的GVHD 称为超急性称为超急性GVHD，病情凶险
21、。主要受累器官有皮肤、肠道和肝病情凶险。主要受累器官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功异常，脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功异常，GPT、胆胆红素、红素、AKP等增高。等增高。 l 1GVHD的预防：的预防： l 细胞毒药物细胞毒药物 l MTX：1天（天（15mgm2）、）、3天、天、6天、天、11天（天（10mg m2 ），），以后以后 l每周一次每周一次10mg m2 ，直至十直至十102天。天。 l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 l 环抱菌素环抱菌素A（CSA)和其它免疫抑制剂：和其它免疫抑制剂： l CSA是一种特殊的免疫抑制剂，可选择性是一种特殊的免疫抑制剂，可选择性地
22、抑制细胞毒性地抑制细胞毒性T淋巴细胞的活化而发挥作用。淋巴细胞的活化而发挥作用。CSA一般从一般从-1天开始，用法为：天开始，用法为：3 5mg/kgd静滴，每天滴注时间不少于静滴，每天滴注时间不少于4-6小时，直至病小时，直至病人能口服。按人能口服。按125mg/kg. d口服，口服，+50天开始天开始按每周按每周5%的量递减，至少用的量递减，至少用3个月。个月。l 体内应用单克隆抗体体内应用单克隆抗体l 拮抗拮抗 IL受体的受体的 CD25单抗能够减低单抗能够减低aGVHD的发生率和严重程度。的发生率和严重程度。l T细胞清除（细胞清除（TCD）l TCD是目前预防是目前预防GVHD最有效
23、的方法。最有效的方法。但易引起移植失败和白血病复发。但易引起移植失败和白血病复发。l 2GVHD的治疗：的治疗：l 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：l 可采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，可采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，1000mg m2 .d，连用连用 3天，分二次用。如治天，分二次用。如治疗有效则每疗有效则每3天减半量，直至给予一定的维持天减半量，直至给予一定的维持量。对于肾上腺皮质激素耐药的量。对于肾上腺皮质激素耐药的aGVHD，预预后极差。后极差。l ATGl 单克隆抗体单克隆抗体 l抗抗CD2、抗抗CD5、抗抗IL2受体及抗受体及抗TNF等已等已开始用于临床。开始用于临床。结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
