1、第一季度医疗质量管理与安全委员会会议2013年业务完成指标4879497285.4%86.05%3321731562333052.41%52.24%9.59.3460716出院人出院人次次93门诊人次门诊人次1565床位使用率床位使用率0.55%手术人手术人次次256急诊抢急诊抢救人次救人次平均住院日平均住院日 0.2天天药占比药占比0.19%急诊抢救急诊抢救成功人次成功人次1917病案质量情况共查终末病历132份 ，其中乙级病历10份（内1，外2，急诊4，中医1，儿1，五官科1），丙级2份（内1，妇产科1），共扣款3980元。 病案首页 地址填写不详 体重未填（妇、内） 是否有出院31天内再
2、住院计划填写错误入院记录 现病史描述主要症状特点（部位、时间、性质、程度）未描述或者描述不清。发病的伴随症状、发病治疗经过记述不清楚，缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性体征。（共性） 月经史记录方式不规范。 诊断依据不足。 例1 心电图报告左心室肥厚劳损，未做心脏彩超，诊断左室扩大。 例2 病历中无糖尿病的任何记录，在出院诊断中有“型糖尿病”的诊断。 存在治疗不当、检查不当（滥用抗生素、检查目的不明确、未对阳性结果及时复查）例1：病人入院常规检查血糖正常，既往无糖尿病病史，却化验糖化血红蛋白。例2：入院病人一律常规检查心肌酶谱和凝血系列。 病情变化、检查结果异常无分析、判断、处理结果。（共性） 病
3、程记录 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。（内科、内分泌、妇产科较好） 诊疗计划千篇一律，非针对个体性的疾病诊疗措施，不具体。（共性） 首次病程病例特点，复制粘贴现病史，未归纳提炼。 鉴别诊断之鉴别点不明确。 在入院后第二、三天的主治医查房和科主任查房内容一字不差的粘贴，对病人当天的病情无描述。（共性） 手术方式更改未在病程或手术记录中记录更改原因，也未记录与家属或受托人沟通与否。 术前小结注意事项：术前完善检查，术中精细操作，术后精心护理。无针对性。出院记录治疗经过不详细 诊断缺陷 复制粘贴主诉 胃癌术后三年，结肠转移造瘘术后一年 出、入院诊断、病程记录内的补充、更正诊断前后不符例：分
4、娩记录 会阴裂伤，出院诊断为。病程中记录血瘀证 高粘血症成立，但出院记录未见到。其它缺陷 检查结果与病历记载结果不一。例：胸片报告：两肺纹理增粗，病历记录胸片结果为支气管肺炎。 CT：右侧侧脑室旁斑片状低密度，考虑为脑梗死。病历记录为脑内多发性脱髓鞘改变 颈椎退行性变。CT：腰4-5、5-骶1椎间盘突出，病历为腰3-4、4-5椎间盘突出。（急诊） 胸片报告两肺纹理增粗，入院记录胸片为支气管肺炎（儿科） 75岁女性患者，职业为学生。2014年3月份入院，现病史记录2014年6月发现左乳肿物。 口语化 老伴去世 现病史记录 流了很多血（外）麻醉文书记录缺陷 有麻醉术前访视记录单，但与临床医生所记录
5、的麻醉方式不一，术前访视是否与临床医生沟通？ 患者入院诊断：右附件囊肿，麻醉记录单的术前诊断为左侧卵巢囊肿，术前访视记录的诊断为：卵巢囊肿。术前小结术式为：附件囊肿切除术，而麻醉同意书和术前访视记录的术式为：剖腹探查。 手术科室和麻醉科的手术安全核查是怎么做的？ 麻醉科的术前访视是怎么做的？输血病历存在缺陷共9份输血病历，外科1份输血不合理（Hb96g/L）输血申请单 科主任未签字（妇产科内科） 使用旧版的申请单（外科）输血知情同意书注明栏：输血前系列的结果均显示未报回；检验结果时间未填写；在不同意输血治疗栏内填写时间（内科）输血不良反应回报单 未输用的血液成分未画杠（妇产科内科） 输血史记录
6、与入院记录既往史不一致（外科）其它 病程中未记录输血过程是否顺利，有无输血不良反应（共性） 强调：输血前系列只需在本院输血前只检测一次（外科） 输血医嘱含糊不清（妇产科）检验科 5份病历的输血记录单的配血或发血时间，或两个时间都未具体到时、分。用血评价表 妇产科填写与病历不符 未分级审核抗菌药物使用情况 共查看病历113份，用药缺陷病历30份。 3月份开始质量考核（普外1，外2，内1），共扣360元。第一季度住院患者抗菌药物使用率第一季度住院患者抗菌药物使用率66%64%56%51%34%16%16%8%存在缺陷 无使用抗菌药物指征 抗菌药物使用用法、用量不正确（用量偏大，时间依赖性药物单日一
7、次用，时间偏长） 用药时机不当，术后使用 喹诺酮类药物使用违反手术使用指南存在缺陷 个别科室用药起点偏高 溶媒稀释浓度不当，液体量偏大。推荐液量为100ml，30分钟内滴完。 病程记录未记载使用抗菌药物原因关于类切口预防用药的汇总：类切口手术共61例，预防使用抗菌药物共7例，使用缺陷病历6份（普外1 外3 妇1 急诊1），用药规范病历仅为1（普外）份。 预防用药使用率11%，虽达标，但欠规范。 8%6%类切口手术用药缺陷： 、类切口手术概念不清，扁桃体手术应为类切口。 使用频度、时机、用法不正确，时间偏长。扁桃体手术术后使用青霉素，媒液200ml，Qd；脾切除术，无高危因素，术后1小时用药，连
8、用11天头孢唑林钠；鞘膜积液病人，连用头孢唑啉钠8天，Qd;疝气修补术，无高危因素，连用6天头孢呋辛。 选药不正确，鞘膜积液切除术选用左氧，腹股沟斜疝选用三代头孢 无用药指征，骨折病人仅鼻梁部1.5cm的外伤，连用头孢唑林钠和左氧8天微生物送检 要求：使用非限制抗菌药物微生物送检率30%，限制使用级的达50%，制定奖惩措施每低于5%扣4分，每高于10%奖1分。1、2月份内科送检12例，其他科室无送检，3月份送检率如图：微生物标本送检率68%65%22%20%20%18%6%0 下一步： 继续规范手术预防用药 开展治疗性用药的抗菌药物规范使用，结合药敏试验指导用药临床路径管理 要求：外科入组率达
9、80%以上，其他达30%以上，完成率70%。符合路径病种病例156例，入组病人共125例，入组率80%，完成率98.4%。 抽查10份入径病历，其中妇产科1份无路径表单，内、外科各1份个别内容与医嘱不相符。 检验科 微生物送检时间周五不收申请 甲功三项数据差错，不及时送报告单 4月份扣除检验科医疗质量考核240元 医生的微生物送检统计与检验科统计不相符 内科、外科、急诊科 内科的个别医生抗菌药物使用方法和剂量未登记 外科临床路径分析汇总表未与上季度情况作比较 质控活动记录内科、内分泌科填写较符合实际，外科，儿科抗生素使用填写情况与实际不符。 质控简报为我院医疗质量每月的汇总通报，科主任要及时传
10、达。 各种报表在3月份的简报中已明确要求上报的时间，医务科每月30号到科室收取，未及时完成的自行报送，并按医疗质量考核。 近一月，未及时完成的运行病历有所增多。原因分析 基础知识不扎实，日常学习不到位，存在临床思维缺陷 病历书写规范不熟悉 责任心不强，核心制度未认真执行 自我保护意识不足，法律意识淡薄 科主任管理意识不强，开展工作形式化，粗放化 作为职能部门，医务科监管力度不够 加大培训考核力度，对三基、抗菌药物使用、病历书写规范、合理用血，医务科至少每季度要考核一次。科室的业务学习要结合科室特点，工作短板，反馈问题开展。基本技能操作临床医生要掌握，特别是抢救病人需要熟练掌握的操作技术，提高抢
11、救成功率。 整改措施 按照等级医院要求： 手术前预防用药首选一、二代头孢菌素，若使用其他类抗菌药物在病历中必须有充分理由与指征的记录。 外科患者 在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用(除外深部大型手术)，未按要求停止使用，用药超过规定者应在病程记录中说明理由。 要求：各相关科室请学习抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、普通外科类切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则、剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则。各科室要严格掌握抗菌药物使用原则，结合医务科反馈和自查中发现的问题，每月至少学习一次，医务科监督。类切口预防用药不仅要达标，而且还要用药合理。 按照要求，给药时
12、机极为关键，应在手术开始前20-30分钟或麻醉诱导时开始给药，剖宫产手术应在夹住脐带后即刻给药，不应在病房给药而应在手术室给药，为规范我院抗菌药物合理使用，有效预防切口感染，术前用药建议在手术室完成。 科主任一定要把安全管理作为科室管理最重要的内容来抓，加强法律法规方面的培训。注重每一个医疗环节，重视和患者的沟通和交流，狠抓核心制度执行，注重内涵建设。 科室质量指标和病历质量是一个科室医疗质量管理水平的体现。科主任的肩负，任重而道远！ 做好手术安全核查工作，手术安全核查由麻醉师口述，在麻醉前、术前、和术后分别三次核查，负责书写三次的核查记录，最后由术者和手术护士确认签字。术前访视要到位，手术科
13、室间要有一个良好的沟通。 医技科室要做好质控工作，数据要准确，配合临床服务于病人，避免出现安全隐患，让病人信任医生，信任医院。 根据2012版的等级医院评审要求，医务科已重新制定2014年的考核细则，结合2013年和今年第一季度的问题，还有今年的工作重点，建立配套的质控制度和质量指标，对质量考核重新划分侧重比。定期对临床科室进行考核，坚持遵循p-d-c-a原则，医务科将按照细则严格执行奖惩，责任到人。 医务科要完善自身建设，加强业务学习，加大力度做好抗菌药物合理使用和临床路径管理，仍以病历为主线确保医疗安全，促进基础医疗质量的全面提高。督促相关委员会定期召开会议，多和临床科室沟通，互学互进，稳
14、步扎实推进我院医疗质量。医学伦理工作汇报 现状：当前，医务人员仍较普遍存在着对患者的知情同意权、选择权、隐私保护权方面关注不够的情况，我院也不例外。 导致医疗方案的及时实施，影响患者的康复信心，也可能是医患矛盾的的导火线。等级医院评审细则医院服务第六项保障患者合法权益中明确要求：有保障患者合法权益的相关制度，在手术、特殊检查、特殊治疗、危重病人病历中要体现尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案，而且患者或近亲属、委托人对医务人员告知情况的充分体现要在病历中体现。措施 利用座谈、知情告知等形式进一步落实医务人员对患者及家属的健康知识教育。
15、主动邀请患者及其家属参与治疗计划，实施和医疗决策，最大限度促进医患沟通。 建立健全相关的规章制度，举办法律法规讲座，掌握生命伦理的内容。 以人为本，做到人性化的医疗服务学术委员会工作汇报 2013年论文22篇，2014年第一季度5篇 重点专科建设 等级医院评审要求中重点专科也是评审的重要组成部分，也是我们技术兴院的一个重要举措。 开展学术业务交流学术委员会工作汇报 现状：我院领导审时度势，高瞻远瞩，在学科上做大做细。自2009年创建等级医院至今，我院共设立2个县级重点专科中医科、儿科，2个市级重点专科内分泌科和产科。 2013年5月份开始创建血液透析室和神经内科的重点专科建设，两科占地800余
16、平米，投资约200万元，并购置五台血透设备，一套腔镜设备，并派出3名医护人员到上级医院学习透析治疗。 今年我院与蓝海之略合作，准备开展普外、泌尿外科、妇产科、耳鼻喉科四个学科的微创治疗。 2010年在院部大力协助下成功举办了长治市基层医疗单位超声技术交流会，为基层医院兄弟单位B超发展提供了一个很好的交流平台，得到多方好评。 放射科聘请老专家长期授课，我院放射影像技术水平得到显著提升。 临床科室如内分泌科、B超室、外科等多次参加省内外举办的学术交流会，让大家开拓了眼界，了解了当前学科发展的前沿动态，促进了诊疗水平的提高。努力方向 专业学科建设已经是代表和衡量医院综合实力的特征和标志。树立拳头科室
17、，打造实力医院 请进来，走出去，提升诊疗水平，确立业务发展的主攻方向，推动医院建设的创新发展技术项目开展及完成情况 检验科近年来开展的技术项目较多，如c肽释放试验、糖化血蛋白、D二聚体等等。2013年我院与山西省迪安检测中心合作，填补了我院检测项目的空白，给病人提供了便利，提高自身服务能力。自开展以来，送检64人次。 中医科已经提交了关于三伏贴的新技术项目申请 皮肤科准备开展“斑贴过敏源试验” 2013年普外科开展了“pph痔疮手术”和“胆肠吻合术” 涉及到四个学科的微创治疗的新技术项目等级医院评审的重要内容之一，体现医院实力。甲等完成率95%。 2013年共完成技术项目68种，按等级医院评审要求，结合我院科室设置情况应完成120余种。 第一季度各科室完成情况：谢 谢！
