1、2018年2月14甲状旁腺的解剖 一、甲状旁腺素的分子结构PTH1-84 5%-20%PTH1-34(PTH-N) 很少量很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M 75%-95%甲状旁腺激素的作用PTH将骨和将骨和骨细胞骨细胞间骨液间骨液中的钙中的钙转运至转运至血血 刺激破骨刺激破骨细胞活动细胞活动增强，使增强，使骨组织溶骨组织溶解，钙与解，钙与磷大量入磷大量入血血 快速效应快速效应延缓效应延缓效应促进远促进远曲小管曲小管重吸收重吸收钙钙抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-羟化酶羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷促进肠道吸收钙磷血钙血钙 血磷
2、血磷 一、甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism）指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素 (PTH)而引起的钙磷代谢失常。简称甲旁亢。主要表现为骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙和低血磷等。 一一 分类：分类： 1 1 原发性甲旁亢（原发性甲旁亢（primary primary hyperparathyroidism) hyperparathyroidism) 2 2 继发性甲旁亢继发性甲旁亢(secondary (secondary hyperparathyroidism)hyperparathyroidism) 3 3 三发性甲旁亢（三发性甲旁亢（tertiary t
3、ertiary hyperparathyroidism)hyperparathyroidism) 4 4 假性甲旁亢假性甲旁亢（pseudohyperparathyroidismpseudohyperparathyroidism ) 甲状旁腺功能亢进二二 定义：定义：原发性甲旁亢原发性甲旁亢( (primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于是由于甲状旁腺甲状旁腺本身病变本身病变引起的引起的 PTH PTH 合成、分泌过多而合成、分泌过多而导致的钙、导致的钙、 磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症
4、表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等。和低磷血症等。继发性甲旁亢继发性甲旁亢系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功能衰竭，维生素，如慢性肾功能衰竭，维生素 D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生素维生素 D吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大，分泌过多的甲状旁腺增生肥大，分泌过多的 PTH。三发性甲旁亢三发性甲旁亢系在继
5、发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤，见于慢性肾功能衰竭。，见于慢性肾功能衰竭。假性甲旁亢假性甲旁亢又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰腺等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性腺等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性因子或前列腺素因子或前列腺素E等等,刺激破骨细胞，引起高钙血症，常伴有骨吸刺激破骨细胞，引起高钙血症，常伴有骨吸收。收。 原发性甲旁亢发病机理 1、该病病
6、因目前尚未完全明确 2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传 3、有的病人可能与放射线照射有关 4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现: 甲状旁腺单个腺瘤 75- 80% 甲状旁腺增生 10-20%左右 甲状旁腺癌 250mg（女性）和300mg（男性）有诊断意义。 主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。尿磷： 2424小时尿磷排量小时尿磷排量 正常24小时尿磷小于1克，甲旁亢时常增高。但受饮食因素的影响，其诊断意义不如尿钙排量那么重要。尿磷清除率（Cp）对甲旁亢有6070%诊断意义。实验室检查血磷： 正常成人空腹血磷 0.871.45mmol/L， 1.45mmol/L 高血磷 0.
7、87mmol/L 低血磷肾功能测定： 肾功能本身也影响血清离子钙浓度、PTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间呈负相关。 骨转换生化测定 骨吸收指标：血清（浆）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap 骨形成指标：血OC、ALP、PICP影像学检查 X线检查：对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查，最早的X线 征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。颈部及纵隔CT：上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm。颈部超声检查：有效率为70%79%,可以发现0.5-1cm的肿瘤，假阳 性仅4%。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。放射性同位素检查： 可检出直径1cm以上
8、的病变。 选择性甲状腺静脉取血测iPTH：此项检查为创伤性 。选择性甲状腺动脉造影：由于该检查可致严重的并发症，慎查。诊 断 常见于2565岁，起病缓慢，病程长；患有尿路结石，和（或）广泛的骨骼脱钙病变，骨病变处疼痛，有或没有发生过病理骨折。 血钙3.0mmol/L，血磷0.650.97mmol/L，限钙饮食后尿钙排出量5mmol/24h。 血碱性磷酸酶增高。 甲状旁腺素增高。 甲状旁腺彩色超声或CT检查，或甲状旁腺99m锝扫描，可见甲状旁腺肿瘤征象。 诊断不明确时，可进行肾小管回收磷（TRP）试验、快速静脉输钙试验、骨活检等。1. 多发性骨髓瘤：可有局部和全身骨痛、骨质破坏 、 高钙血症。血
9、ALP正常或轻度增高，血PTH正常或降低。（一）高钙血症的鉴别（一）高钙血症的鉴别 2. 恶性肿瘤（1）肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺、和卵巢肿瘤的溶骨性骨转移癌 。骨骼受损部位很少在肘和膝部位以下，血磷正常，血PTH正常或降低。临床上有原发肿瘤的特征性表现;（2）假性甲旁亢 肿瘤(非甲状旁腺)能分泌 体液因素如PTH类物质、前列腺素和破骨性细胞因子等引起高血钙 。病情进展快、 症状严重、常见有贫血。 3. 结节病结节病(sarcoidosis) 有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高（累及 肝引起），与甲旁亢相似; 但无普遍性脱钙; 血PTH正常或降低; 皮质醇抑制试验可鉴别（血钙降
10、低） 。 4 . 甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症： 由于过多的T3使骨吸收增加，约1/3的病人有高 钙血症，尿磷增多，伴有骨质疏松。甲亢临床 表现易辨认，PTH多数降低，部分正常。如果 血钙持续增高。血PTH亦升高，应注意甲亢合 并甲旁亢的可能。5. 良性家族性高钙血症良性家族性高钙血症 较少见，为常染色体显性遗传，无症状，高 血钙，低尿钙2.5mmol(100mg)/24hr，血 PTH正常或降低。1.骨质疏松症骨质疏松症 血清钙、磷和ALP都正常，为普遍性脱钙； 牙硬板、头颅、手等X线无甲旁亢样特征性 骨吸收增加的表现。 （二）代谢性骨病的鉴别2.骨质软化症骨质软化症 血钙、磷正常或降
11、低，血ALP和PTH均可增高，尿钙和磷排量减少。骨X线有椎体双凹变形、 假骨折等特征性表现。3.肾性骨营养不良肾性骨营养不良 骨骼病变有纤维囊性骨炎、骨硬化、骨软化和 骨质疏松4种：血钙值降低或正常，血磷增高，尿钙排量减少或正常，有明显的肾功能损害。 手术治疗 适合手术者，应手术切除腺瘤或增生腺体。 注意术后低钙血症的处理，积极补钙及维生素D 症状轻，年纪大，体弱者不能手术者，可试用药物 无症状仅有轻度高钙血症的病例应追随观察。若有以下情况要考虑手术治疗:血钙高于3mmol/l（12mg/dl）。血PTH高于正常值2倍以上。骨病X射线表现。活动性尿路结石。肾功能减退。严重的精神病、溃疡病、胰腺
12、炎、高血压。 手术治疗一般治疗限制饮食钙量，补充钠、钾、镁，禁用噻嗪类利尿剂、碱性药物或抗惊厥药物。可服H2受体拮抗剂，甲氰咪胍0.2g3/日，还可加用雌孕激素。降钙素：鳗、鲑鱼降钙素，肌肉注射，具有降血钙和止通及抑制破骨细胞活性等作用。磷酸盐类：应用时注意肾功能变化。高血钙危象治疗血清钙15mg/dl（3.75mmol/L）时，可发生钙危象 抢救不及时可能危及生命。 即使无典型临床症状，亦应按危象处理l输液：迅速扩充血容量，在心、肾功能允许的情况下， 可快速给4-8L/24小时。l二磷酸盐：帕米膦酸二钠 或者唑来膦酸利尿： 可选用速尿20-100mg肌注或静脉 高血钙危象治疗降钙素透析： 可
13、采用无钙透析液进行血透或腹膜透析。糖皮质激素静滴甲状旁腺功能减退症 hypoparathyroidism甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是指PTH分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征。概 述PTH 合成 释放 与靶器官受体结合 最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作 低钙血症、高磷血症任何环节障碍任何环节障碍甲旁减甲旁减分 类继发性甲旁减特发性甲旁减低血镁性甲旁减新生儿甲旁减假性甲旁减假-假性甲旁减假性特发性甲旁减PTH作用障碍作用障碍PTH生成减少生成减少PTH分泌受到抑制分泌受到抑制PTH结构异常无活性结构异
14、常无活性 病因一、继发性甲旁减1.甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤2.甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起二、特发性甲旁减1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体，还可伴其他自身免疫性疾病三、低血镁性甲旁减镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减 病因四、新生儿甲旁减因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。五、假性甲旁减六、假-假性甲旁减七、假性特发性甲旁减破骨作用破骨作用减弱，骨减弱，骨吸收降低吸收降低1，25-（OH）2D3肠道钙吸收肠道钙
15、吸收肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出肾小管钙重吸收肾小管钙重吸收尿钙排出尿钙排出高血磷高血磷低血钙低血钙PTH缺乏缺乏病理生理病理生理神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性白内障白内障手足搐搦手足搐搦惊惊 厥厥神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性影响儿童智力影响儿童智力体格发育体格发育皮肤毛发指甲皮肤毛发指甲等外胚层改变等外胚层改变基底神经基底神经节钙化节钙化低血钙低血钙高血磷高血磷临床表现甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降血钙降低的程度、持续时间以及下降速度速度一、神经肌肉应激性增加指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征（Chvostek征）（
16、+）束臂加压试验（Trousseau征）（+）临床表现二、神经、精神症状惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病临床表现三、外胚层组织营养变性白内障（50%）牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病）四、其他转
17、移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），也可见于顶叶、额叶等处头颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化心电图QT时间延长，主要为ST段延长伴异常T波脑电图癫痫样波实验室检查一、PTH生成减少或分泌受抑制血清总钙2.2mmol/L低血钙有症状血清总钙1.88mmol/L，游离钙0.95mmol/L.血磷或正常血PTH或正常血镁（一般0.5mmol/L）碱性磷酸酶正常二、PTH作用障碍或结构异常血PTH 诊 断有手足搐搦反复发作史面神经叩击征和束臂加压试验阳性血钙（常2mmol/L）血PTH 或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加PTH生成减少所致甲旁减（
18、继发性甲旁减或特发性甲旁减）鉴别诊断一、假性甲状旁腺功能减退症显性或隐性遗传性疾病由于PTH受体或受体后缺陷，周围组织（肾、骨）对PTH无反应（PTH抵抗）典型患者伴发育异常、智力障碍、体态矮胖、脸圆、掌骨（跖骨）缩短、对称性第4、5掌骨缩短低钙血症、高磷血症、甲旁减的症状和体征血PTH部分患者可表现为：腰椎、股骨骨质疏松、纤维性骨炎排除肾功能不全、维生素D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等鉴别诊断假性甲旁减分型和型静滴200U PTH后，尿cAMP与尿磷不增加为型，尿cAMP增加，但尿磷不增加为型型分为a、 b、 c三个亚型a、 c型常伴掌骨、趾骨变短以及营养发育异常b型表型正常鉴别诊断二、假-假
19、性甲旁减家族遗传性，有假性甲旁减的体态异常，但无生化异常，血钙、血磷、血PTH均在正常范围。三、假性特发性甲旁减PTH合成无障碍，可能是PTH原不能裂解为有活性的PTH，靶细胞对外源性PTH的反应正常四、严重低镁血症（血镁0.5mmol/L）低钙、高磷、PTH、低镁、手足搐搦纠正低镁后，血钙、血PTH恢复正常五、特发性体质性易痉症系一慢性体质性神经-肌肉过度应激状态，伴失眠，蚁痒及痉痛等神经官能症表现，并可出现典型的手足搐搦症、血浆钙、镁浓度均正常，但红细胞内镁含量减低 鉴别诊断治 疗一、急性低钙血症的治疗发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时立即缓慢静注 10%葡萄糖酸钙10-20m
20、l，1-2小时后可重复注射，每日可1-3次。可辅以地西泮或苯妥英钠肌注，迅速控制搐搦和痉挛。二、间歇期处理甲旁减时，血钙在2.35mmol/L时，即可出现明显高尿钙。治疗目标：减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围，将血清钙保持在2.132.25mmol/L之间，既可防止手足搐搦发作，又可使尿钙不至于过高，避免尿路结石、肾钙质沉积、肾功能减退，并可防止维生素D中毒。治 疗1.钙剂 轻症仅高钙低磷饮食，长期口服钙剂，就能控制症状，保持血钙接近正常水平。一般不需降低血磷的药物。2.维生素D及其衍生物 重症加用维生素D制剂维生素D3 3万U-10万U/d;1-（OH）-D3 1-4ug/d;1
21、，25-（OH）2D3 0.25-1.5ug/d.维生素D停药后作用消失需2周4月活性维生素D停药后35天作用即消失治 疗3.补镁 低镁血症者立即将25%硫酸镁1020ml加入5%G-S中ivgtt，低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。 门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po4.甲状旁腺移植 对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。治 疗3.补镁 低镁血症者立即将25%硫酸镁1020ml加入5%G-S中ivgtt，低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。 门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po4.甲状旁腺移植 对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。
