1、关爱关爱 品质品质 精湛精湛关爱关爱 品质品质 精湛精湛关爱关爱 品质品质 精湛精湛教学查房计划书医院医院：兰溪人民医院科室科室：呼吸科级别级别：二级甲等项目名称项目名称：社区获得性肺炎教学查房教学对象教学对象：一、二、三年级的规培住院医师依托病例依托病例：典型的社区获得性肺炎患者准备材料准备材料：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、社区获得性肺炎相关课件等关键提问关键提问：1.社区获得性肺炎的概念。2.如何区分感染和非感染。3.如何判断病情严重程度。4.常见的致病菌及不同人群特征。5.经验性抗菌药物的选择。6.如何评价治疗效果。教学要点教学要点：1.社区获得性肺炎的诊断标准。2.社区获得性肺
2、炎六步诊疗法。3.肺部影像学的判读。实施手段实施手段：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握社区获得性肺炎的诊治。3关爱关爱 品质品质 精湛精湛对各年级段学员要求 一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。 二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。 三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。关爱关爱 品质品质 精湛精湛
3、设置的主要问题1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。3.肺部查体：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB-65评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？5.CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？8.抗菌药物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？11.炎性指标有哪些？意义如何？12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？关
4、爱关爱 品质品质 精湛精湛第一阶段一、采集病史二、体格检查关爱关爱 品质品质 精湛精湛检查病人注意事项一 注意保护患者隐私 请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。二注意医风医貌 衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。三注意院内感染 戴口罩，手卫生操作（两前三后）关爱关爱 品质品质 精湛精湛病史介绍患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于2018-01-24入院。现病史：患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39，夜间居多，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性
5、呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购 “感冒药、头孢类”治疗3天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下肺炎”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。关爱关爱 品质品质 精湛精湛病史介绍既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。个人史 ：出生于浙江省金华
6、市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。 家族史：父母健在，有1弟1妹均体健，否认两系三代内遗传性 疾病史。关爱关爱 品质品质 精湛精湛病史介绍 查体：T38.2，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR 102次/分，律齐，无杂
7、音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。 辅助检查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常规：WBC 12.2*109/L，N92.0%。关爱关爱 品质品质 精湛精湛初步诊断？关爱关爱 品质品质 精湛精湛初步诊断：社区获得性肺炎 非重症社区获得性肺炎的定义？关爱关爱 品质品质 精湛精湛社区获得性肺炎的定义 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia 简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。关爱关爱 品质品质 精湛精湛CAP临床诊断标准1、社区发病社区发病2
8、、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或1 g/L对诊断对诊断CAP的敏感性为的敏感性为90%、特异性为、特异性为83%2 病毒性疾病时病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 g /L1 CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度是经典
9、的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L，其诊断，其诊断CAP敏感性敏感性90%，特异性，特异性38%2PCTPCT：降钙素原：降钙素原 CRP：C反应蛋白反应蛋白其他其他 血常规白细胞数升高血常规白细胞数升高 血沉加快血沉加快 胸水有核细胞增加、胸水胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高显著升高20关爱关爱 品质品质 精湛精湛实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影肺不张、机化性肺炎等均可表
10、现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-18621关爱关爱 品质品质 精湛精湛患者
11、的CT片部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？关爱关爱 品质品质 精湛精湛病人门诊治疗还是收住院呢？关爱关爱 品质品质 精湛精湛第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用建议使用CURB-65评分作为判断评分作为判断CAP患者是否需要患者是否需要住院治疗的标准住院治疗的标准根据重症根据重症CAP主要临床特征建立的主要临床特征建立的PIRO评分系统：评分系统：易感因素易感因素(Predisposition)、感染、感染(Infection)、临床应、临床应答答(Response)、器官功能障碍、器官功能障碍(Organ dysfunction)关爱关爱 品质品质 精湛精湛C-意识障碍U-尿
12、素氮 7 mmol/lR-呼吸频率 30/minB-血压 (收缩压MIC ：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间PAE(抗生素后效应抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应PK/PDCmax/MIC AUC24h/MIC TMIC抗菌药物抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一主要参数主要参数51关爱关爱 品质品质 精湛精湛多数-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等主要参数AUC/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数TMIC主要参数AUC/MIC 阿奇霉素万古霉素 氟康唑等氨基糖
13、苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长 抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度致病菌4-5 MIC时达到饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类52关爱关爱 品质品质 精湛精湛抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数关爱关爱 品质品质 精湛精湛浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax ，从而使CmaxMIC、AUCMIC比值增大，提高临床疗效AUCMICCmaxCmaxCmaxCmax关爱关爱 品质品质 精湛精湛时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加时间依赖性抗菌药物：
14、总药量不变通过增加给药次数给药次数可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细菌学疗效55关爱关爱 品质品质 精湛精湛第四步：第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别病人类别用药推荐用药推荐门诊治疗门诊治疗（推荐口（推荐口服给药）服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）氨基青霉素、青霉素类）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌）一代、二代头孢菌素；（素；（3）四环素类；（）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；（；（5）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（年龄（年龄65
15、岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；（；（4）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类大环内酯类需入院治需入院治疗、但不疗、但不必收住必收住ICU（可选择（可选择静脉或者静脉或者口服给药）口服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）青霉素）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）二代、三）二代、三代头孢菌素、头霉
16、素类、氧头孢烯类；（代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类）上述药物联合四环素类/大环大环内酯类；（内酯类；（4）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；（；（5）四环素类；（）四环素类；（6）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单）上述药物单用或者联合四环素类用或者联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（4）呼吸喹
17、诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星56关爱关爱 品质品质 精湛精湛病人类别病人类别用药推荐用药推荐需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（年龄（年龄65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶
18、抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）青）青霉素类霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌感染危险因素感染危险因素CAP，需住院或，需住院或者入住者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药） 有结构性肺病患者有结构性肺病患者（1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类；（内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（的喹
19、诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合有抗假单内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择57关爱关爱 品质品质 精湛精湛如何评价治疗效果？治疗时间多长？什么时候出院？58关爱关爱 品质品质 精湛精湛第五步：第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12 应在初始治疗后应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只小
20、时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物更换抗感染药物(I A) 大多数大多数CAP患者在初始治疗后患者在初始治疗后72小时临床症小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状状改善，但影像学改善滞后于临床症状59关爱关爱 品质品质 精湛精湛初始治疗有效(1)体温37.8(2)平静时心率100min。(3)平静时呼吸24min。(4)收缩压90 mm Hg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。符合以上五条达到临床稳定。关爱关爱 品质品质 精湛精湛治疗多长？ 应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反
21、应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。 一般建议疗程： 流感嗜血杆菌 10-14天； 肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天； 军团菌、支原体 14-21天； 铜绿假单胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天关爱关爱 品质品质 精湛精湛出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外) (1)体温正常超过24 h。(2)平静时心率100min。(3)平静时呼吸24min。(4)收缩压90 mm Hg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。关爱关爱 品质品质 精湛精湛第六步：随访，健康宣教第六步：随访，健康宣教治疗后随访：治疗后随访： 症状是否完全消失，复查影像学健康宣健康宣教：教： 1.戒烟、避免酗酒、保证充足营养 2.保持 口腔健康； 3.保持良好的手卫生； 4.接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗）关爱关爱 品质品质 精湛精湛结束语医药人员不仅肩负着治疗患者的责任，即个体责任;还负有不可推卸的、尽可能维持细菌对抗菌药敏感性的社会责任！
