1、l颅脑外伤治疗现状颅脑外伤治疗现状l2007版颅脑外伤救治指南版颅脑外伤救治指南(3ed.) 1 颅脑外伤后颅脑外伤后7天之前，天之前，PN/EN： A 未瘫痪病人：未瘫痪病人：140% BEE B 瘫痪病人：瘫痪病人： 100% BEE 2 蛋白质占热卡大于蛋白质占热卡大于15% 3 在在72小时前开始营养支持小时前开始营养支持l营养支持的地位营养支持的地位:为什么需营养支持为什么需营养支持?l时机时机?l途径途径?l制剂制剂?l允许性低热卡营养允许性低热卡营养,过度喂养过度喂养?lTGC?l发生机制发生机制 : 分解代谢激素分解代谢激素-皮质激素、高血糖皮质激素、高血糖素、儿茶酚胺升高。素
2、、儿茶酚胺升高。 介素作用介素作用-氧自由基、前列腺素、氧自由基、前列腺素、白三烯白三烯 l时间时间: 35天达到高峰天达到高峰 。l影响因素影响因素: GCS评分、评分、TPN、感染、激素、痉挛痉挛 。l850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/dl体重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; lREE=BEE x 应激因素应激因素 应激因素应激因素: 无并发症的大手术无并发症的大手术-1.01.1 中等创伤中等创伤/中等腹膜炎中等腹膜炎-1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭-1
3、.31.6 烧伤面积烧伤面积40%-2.0l体重70kg正常男性(静息状态下) 26l开颅手术后(最佳估算) 26l强直体位(GCS45分),第一周 4050l强直体位(GCS45分),第二周 5060l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第一周 3040l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第二周 4050 lGCS812分 3035 l截瘫 27l四肢瘫 23lVO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)lVCO2= (Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)lRQ= VCO2/ VO2lEE=(3.586* VO2)+(1.433* VCO2)-1.180NM NM, Metaboli
4、zed nitrogen (grams of protein intake/6.25);VO2, Oxygen consumption; VCO2,carbon dioxide production; RQ,respiratory quotient; Fi, fraction of inspired gas;Fe, fraction of expired gas; Vi, inspired volume; Ve, expired volumeClifton regression equation- GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI) GCS 7:%RME
5、=90-3(GCS)+0.9 (HR)Harris-Benedict equation- Men Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) WomenWomen: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr)l负氮平衡： 尿氮尿氮11.334.1g/d平均平均21.9 g/d 分解蛋白质分解蛋白质130 g/d。时间:类同代谢状态。类同代谢状态。影响因素：1.代谢率代谢率 2.糖皮质激素的应用 3.制动制动 4.营养物质摄入营养物质摄入 5.
6、蛋白质组成蛋白质组成 6.激素调控激素调控 l损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况 (g/kg/d) 选择性手术选择性手术-0.214 0.027 骨折骨折- -0.317 0.018 败血症败血症 -0.366 0.060 烧伤烧伤-0.369 0.035 颅脑外伤 -0.36 0.08 正常人正常人 -0.085 0.002肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS）l累积10000Kcal MOF发生率大于90%。l免疫力差l切口愈合困难l感染等并发症增加l及时补充优于事后纠正l急性期反应 : 1.电解质变化电解
7、质变化:低血锌低血锌,低血铁低血铁,高尿锌高尿锌,高血铜高血铜 2.正性急性反应期蛋白正性急性反应期蛋白 3.负性急性期反应蛋白负性急性期反应蛋白 4.细胞因子细胞因子 5.发热发热: 交感过兴奋现象交感过兴奋现象?l免疫功能变化免疫功能变化l胃肠道功能改变胃肠道功能改变lCUSHING 溃疡溃疡?l高血糖反应高血糖反应 “创伤性糖尿病创伤性糖尿病” 定义定义 机制机制l高血糖对机体的危害高血糖对机体的危害 感染感染 炎症反应和内皮损伤炎症反应和内皮损伤 无氧酵解乳酸堆积无氧酵解乳酸堆积 细胞线粒体功能细胞线粒体功能 急形心肌缺血急形心肌缺血 重型颅脑外伤预后的独立因素l严格血糖控制严格血糖控
8、制(TGC)l强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(IIT)l优点优点:an den Berghel严格血糖控制严格血糖控制(TGC)l强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(IIT): 目标治疗控制血糖在目标治疗控制血糖在3.96.1mmol/Ll改良血糖控制改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS! 将将100u胰岛素加入胰岛素加入100ml生理盐水，生理盐水，120mg/dl时，时，1u/h 150mg/dl时，时，2u/h 180mg/dl时时, 3u/h 220mg/dl时，时，5u/h。 入入NICU后，后， 未达到正常血糖水平，未达到正常血糖水平，Q.12
9、h 达到正常血糖水平，达到正常血糖水平， Q.2h血糖水平血糖水平 胰岛素调整胰岛素调整 40mg/d 停用胰岛素，给予停用胰岛素，给予1amp高糖，高糖，1h再再测定测定4079 mg/dl 停用胰岛素，给予停用胰岛素，给予1/2amp高糖，高糖，1h测定测定80120 mg/dl 维持胰岛素剂量，维持胰岛素剂量，1h测定测定 120150 mg/dl 维持胰岛素剂量，维持胰岛素剂量，1h测定测定 151180 mg/dl 增加胰岛素增加胰岛素1u/h，1h测定测定 180 mg/dl 增加胰岛素增加胰岛素2u/h，1h测定测定 l注意事项：注意事项： 保证热卡和葡萄糖摄入保证热卡和葡萄糖摄
10、入,含糖制剂持续输注；含糖制剂持续输注； 管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步 增减剂量营养时同步增减胰岛素增减剂量营养时同步增减胰岛素 院内转运病人的要求院内转运病人的要求l注意药物的影响注意药物的影响 l降低应激降低应激 l强调肠内营养强调肠内营养 l提高治疗实施的依从性提高治疗实施的依从性营养、能量供给不足； 胃肠功能紊乱：胃肠功能紊乱： 应激性溃疡，应激性溃疡， 胃排空延缓，胃排空延缓， 肠道粘膜通透性改变，肠道粘膜通透性改变， 菌群失调腹泻菌群失调腹泻(难辨梭型杆菌难辨梭型杆菌?)。 lCO2 产生过多l分钟通气量增加l呼吸功能不全l CO2 潴留导致
11、COPD病人呼酸l肺水肿l增加心功能不全几率 l高血糖l脂质堆积l脂肪肝l氮质血症l水电解质紊乱l蛋白质蛋白质1.5g/kg/dl支链氨基酸，谷氨酰胺支链氨基酸，谷氨酰胺l脂肪乳供能脂肪乳供能30% l维生素及微量元素维生素及微量元素 l精确总液体量及电解质精确总液体量及电解质l要素膳要素膳l非要素膳非要素膳l疾病专用型配方疾病专用型配方lAll in oneLiver protectionBlood sugar levelStressLipids & GlucoseAminoAcidsAminoAcids1953Nobel PriceSir Hans Krebsl强调强调早期营养支持的重要性
12、的重要性 。l肠外营养在伤后就可以开始肠外营养在伤后就可以开始 。l肠内营养肠内营养不必待肠鸣音恢复就可开始，就可开始， 鼻空肠管，鼻胃管可在伤后鼻空肠管，鼻胃管可在伤后2448小时小时内置入。内置入。lGuidelinelRapp(1983)lHadley(1986)lYoung(1987)lSacks(1995)lTaylor(1999)lMinard(2000)l Patients who were not fed within 5 and 7 days after TBI had a 2- and 4-fold increased likelihood of death, respec
13、tively. The amount of nutrition in the first 5 days was related to death; every 10-kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. This held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary st
14、atus, initial GCS score, and CT scan findings. Hrtl REffect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury.J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.l营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏l促进肠蠕动促进肠蠕动l增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流l促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收l改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内毒素吸收毒素吸收l对物质的吸收有一
15、定的选择性对物质的吸收有一定的选择性优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收 费用低费用低 并发症少，易管理并发症少，易管理 缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会 方法：鼻胃管方法：鼻胃管,鼻空肠管鼻空肠管,胃造口胃造口,空肠造口空肠造口 采用采用均匀输入 法 l烧伤病人的肠源性感染(Alexender)l肠道是应激反应的中心器官(Wilmore)lIf the gut function, use the gut! lWhen the gut works, and can be used safely, use it.lI
16、f enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.lPEGl全营养支持的概念l强调EN的药理作用 20%l查胃滞留查胃滞留l体位体位l护理细节护理细节l镇静肌松的作用镇静肌松的作用缺点 静脉导管有关的并发症静脉导管有关的并发症( (感染、血气胸、导管栓子感染、血气胸、导管栓子) ) 代谢并发症代谢并发症( (肝脏瘀胆、骨病肝脏瘀胆、骨病) ) 旷置肠道，肠粘膜萎缩旷置肠道，肠粘膜萎缩优点 肠内营养的补充 lGrahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric)l
17、Young(1987) ENPNlBorzotta(1994) ENPNlN(in)-protein intake/6.25 (g/day)lN(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day)lNitrogen(N) Balance=N(in)-N(out)lOptimal=+2-4 g/dayProtein Marker Normal Values Half Life (days)Albumin 3.5 mg/dl 20Transferrin 200 mg/dl 8.5Prealbumi
18、n 20-30 mg/dl 1.3Retinol-binding protein 4-5 mg/dl 0.4l谷氨酰胺l-3不饱和脂肪酸l精氨酸精氨酸l核苷酸核苷酸50 谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源 补充足够的谷氨酰胺- 能保持或修复肠道的形态结构- 维持肠道的生理功能（分泌和吸收）- 维持肠道正常的通透性，防止细菌移位力太力太维持肠道粘膜的完整性维持肠道粘膜的完整性-调节炎症介质释放，免疫调节-阻断过度炎症反应，减少SIRS和MODS发生，保护重要器官功能-降低死亡率，-减少感染并发症，-缩短住院和住时间-调节-3和 -6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2）-良好的安全性
19、和耐受性尤文尤文作为第一个治疗型脂肪乳剂，可以作为第一个治疗型脂肪乳剂，可以：l肠内营养的重要性肠内营养的重要性l肠道功能衰竭的危害的危害(ACS?)l相互作用相互作用目的目的: 早期积极营养支持虽能改善负氮平早期积极营养支持虽能改善负氮平 衡衡 不能达到正氮平衡，不能达到正氮平衡， 寻求外源性激素促进合成代谢，寻求外源性激素促进合成代谢，合理利合理利 用能量物质，有利于分解代谢的用能量物质，有利于分解代谢的恢复。恢复。生长激素生长激素 : 减轻颅脑外伤急性期反应，减轻颅脑外伤急性期反应， 促进蛋白质合成，促进蛋白质合成， 增加体内氮储存；增加体内氮储存； 促进肌肉生长；促进肌肉生长； 增加脂
20、肪氧化分解；增加脂肪氧化分解； 增加肠道对钙磷的吸收；增加肠道对钙磷的吸收； 调节并增强免疫功能。调节并增强免疫功能。 外伤与手术使用剂量：外伤与手术使用剂量：48IU/天共天共714天。天。 副作用副作用: 部分病人出现高血糖部分病人出现高血糖 , 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1: 由由70个氨基酸组成的单链多肽个氨基酸组成的单链多肽 介导生长激素促合成效应的多种机制介导生长激素促合成效应的多种机制 具有降血糖效应具有降血糖效应 重型颅脑外伤者早期应用可获得正氮平衡重型颅脑外伤者早期应用可获得正氮平衡 提高患者生存率提高患者生存率 临床尚未推广临床尚未推广l营养支持小结1.营养支持是基础治疗2.营养支持与其他ICU治疗相辅相成3.强调肠内营养和全营养的概念4.强调早期营养循序渐进和持续喂养
