1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！一、肺炎链球菌肺炎概述 是由肺炎链球菌所引起的肺炎。约占社区获得性肺炎的一半以上。发病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳血痰及胸痛为特征。病因和发病机制u肺炎球菌属肺炎球菌属革兰阳性球菌革兰阳性球菌u上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 u该菌的致病力是该菌的致病力是荚膜荚膜对组织的侵袭作用对组织的侵袭作用u病变可引起病变可引起通气通气/ /血流血流比例失调，导
2、致缺氧比例失调，导致缺氧u易累积胸膜引起易累积胸膜引起渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌显微镜图片病病 理理分期分期u充血期充血期u红肝变期红肝变期u灰肝变期灰肝变期u消散期消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕，少数病例由于病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕，少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片临床表现一、症状1前驱症状或诱因 常有受凉、淋雨、劳累、醉酒、病毒感染史等诱因，大多有上呼吸道感染的前驱症状2全身感染中毒症
3、状 起病急骤；高热畏寒，伴有寒战；全身酸痛；口鼻疱疹；年老体弱可出现休克 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）3呼吸系统症状：咳嗽，痰少，可带血或铁锈色痰；患侧胸痛4其它症状：食欲锐减，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，累及脑膜，可意识模糊、烦燥不安、嗜睡、谵妄体 征1急性热性病容、面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼热干燥、口鼻疱疹，有败血症者皮肤粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜颈抵抗，巴氏征、布氏征阳性；心率增快与体温不成比例者可能有中毒性心肌炎；2缺氧和呼吸困难，鼻翼扇动，呼吸急促，病变广泛时有紫绀；体体 征征3 3. .肺部体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低早期患侧胸廓呼吸
4、动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音吸音 后期湿啰音，累及胸膜时有胸膜摩擦音后期湿啰音，累及胸膜时有胸膜摩擦音4.4.其他体征：肠胀气、上腹部压痛，重症感染者可伴休克。其他体征：肠胀气、上腹部压痛，重症感染者可伴休克。【并发症】Complication 一、感染性休克infective shock 二、胸膜炎pleuritis 三、脓胸四、心包炎五、脑膜炎meningitis 实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBCWBC升高（升高（10-2010-20109）N80%N80%，并有并有核左移核左移或或
5、中毒颗粒中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：痰培养痰培养及血培养：痰培养24-48h24-48h可以确定病原体，可以确定病原体，PCRPCR和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。【X X线检查线检查】 X-ray determination1早期：仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。 2肝变期：肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影。大叶分布的大片阴影。3溶解消散期：大叶阴影密度降低，渐变为分散斑片阴影，可有“假空洞”， 34周后吸收。右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片诊
6、断u病史病史u症状症状u体征体征u辅助检查辅助检查鉴别诊断： 参阅本章第一节治治 疗疗1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗2.2.支持治疗支持治疗3.3.并发症的处理并发症的处理4.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗首选：青霉素首选：青霉素G G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等，肟或头孢曲松等，多重耐药菌感染者用万多重耐药菌感染者用万古古霉素、替考拉宁等。
7、霉素、替考拉宁等。疗程：通常疗程：通常1414天，或退热后天，或退热后3 3天停药或由静脉天停药或由静脉用药改为口服，维持数日用药改为口服，维持数日2.2.支持疗法支持疗法u卧床休息卧床休息u补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.3.并发症的处理并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有细天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流。引流。4.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗u补充血
8、容量补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等u血管活性药物的应用血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应u控制感染控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整u糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者u纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱u处理心衰处理心衰预 防 避免诱发因素避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1 15 5年年 二、葡萄球菌肺炎(staphylococcus pneumonia) 是由葡萄球菌引起的急性化脓性炎症。多急骤起
9、病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现： 为多变肺叶肺段浸润阴影，多发性小脓肿，出现脓胸及脓气胸；痰、血、胸液可发现葡萄球菌；治疗可用半合成青霉素、头孢霉素、氨基甙类、万古霉素。金葡肺炎 女26岁宫腔术后金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎病因和发病机制 为革兰染色阳性球菌，可为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性致病力较强，金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，其他阴性葡萄球菌亦可引起感染。病理u经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。u皮肤感染灶中的葡萄球菌可
10、经血循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿。临床表现u症状：起病急骤，寒战、高热，体温多达39-40，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。老年人症状可不典型。u体征：早期可无体征，其后可出现两肺散在性湿罗音，病变较大或融合时可有肺实变体征。实验室及其他检查 外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润。诊断u病史病史u症状症状u体征体征u辅助检查辅助检查治疗 金葡菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等；阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组合亦有效；对于MRSA,应选用万古霉素、替考拉宁等。复习思考题1 1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？原则分别是什么？2 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3 3、常见细菌性肺炎胸部、常见细菌性肺炎胸部X X线如何进行鉴别诊断？线如何进行鉴别诊断？4 4、感染性休克的治疗原则是？、感染性休克的治疗原则是？
