1、第一节 清洁卫生的重要性 护士通过满足患者的清洁卫生需要，保持患者处于清洁卫生状态。根据患者的病情，护士应对其清洁状况和清洁自理能力进行评估，制定有效的清洁计划并实施。影响个人清洁卫生的因素影响个人清洁卫生的因素l身体形象身体形象l文化程度文化程度l文化背景文化背景l社会经济情况社会经济情况l生长发育时期生长发育时期l身体状况身体状况第 一 节 口 腔 护 理口唇的色泽、湿润度，口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血有无干裂、出血;舌苔舌苔颜色及厚薄、口腔黏颜色及厚薄、口腔黏膜的颜色，有无溃疡膜的颜色，有无溃疡、肿胀、肿胀;口腔有无异常口腔有无异常气味，牙齿有无龋齿气味，牙齿有无龋齿或缺牙，牙龈有
2、无出或缺牙，牙龈有无出血、萎缩。血、萎缩。病人对预防口腔病人对预防口腔疾病知识的了解疾病知识的了解情况及清洁口腔情况及清洁口腔方法的掌握程度方法的掌握程度卫生习惯及自理能力 口腔保健知识口腔保健知识口腔状况病人自主活动能病人自主活动能力；口腔清洁自理力；口腔清洁自理能力能力,配合口腔护配合口腔护理的程度理的程度一、口腔卫生评估一、口腔卫生评估唇鼻鼻 饲饲 病病 人人血液病、大剂量化疗和放疗病人血液病、大剂量化疗和放疗病人禁食、昏迷、高热病人禁食、昏迷、高热病人二、特殊口腔护理的实施二、特殊口腔护理的实施( (一一) )口腔护理的适应证口腔护理的适应证大手术后及口腔疾患病人大手术后及口腔疾患病人
3、正常舌黄苔草莓舌增强皮肤对刺激的敏感性。苍白、发绀、发红、黄疸、色素沉着;皮温高 另备便器及便器巾,屏风促进背部血液循环, 预防压疮等硼酸溶液 2%3% 酸性防腐剂,抑菌应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食核对解释送入浴室协助入浴(盆浴,先调好水温压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久影响个人清洁卫生的因素擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植用一只手四个指尖轻敲口部四周,先顺时针9次,后逆时针9次,再用示指蘸盐按摩牙根,先上后下,从左到右每天3次操作中
4、观察病情变化,如有异常应停止操作 保持病室安静整洁,利于入睡剥脱苔燥苔燥苔1禁禁 食食高高 热热 病人病人昏昏 迷迷2饮水、饮水、进食减少进食减少唾液分泌减少唾液分泌减少机体抵抗力下降机体抵抗力下降3清除及杀菌作用清除及杀菌作用降低降低口腔内细菌口腔内细菌数量增多数量增多分解糖类分解糖类产酸增多产酸增多4口臭、口臭、口腔炎口腔炎5影响食欲及影响食欲及消化功能消化功能影响病人的影响病人的自我形象自我形象继发腮腺炎及继发腮腺炎及中耳炎中耳炎观察口腔黏膜、舌苔变化观察口腔黏膜、舌苔变化及特殊病情变化的信息及特殊病情变化的信息二、特殊口腔护理的实施二、特殊口腔护理的实施( (三三) ) 口腔护理准备口
5、腔护理准备衣帽整洁，洗手、戴口罩衣帽整洁，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要点了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作愿意合作二、特殊口腔护理的实施二、特殊口腔护理的实施 名名 称称 浓浓 度度 作作 用用 氯化钠溶液氯化钠溶液 0.9% 0.9% 清洁口腔清洁口腔, ,预防感染预防感染复方硼砂溶液复方硼砂溶液 轻度抑菌轻度抑菌, ,除臭除臭过氧化氢溶液过氧化氢溶液 1%1%3% 3% 抗菌抗菌, ,除臭除臭呋喃西林溶液呋喃西林溶液 0.02% 0.02% 清洁口腔清洁口腔, ,广谱抗菌广谱抗菌硼酸溶液硼酸溶液 2%2%3% 3% 酸性防腐剂酸性防腐剂, ,抑菌抑菌碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶
6、液 1%1%4% 4% 用于真菌感染用于真菌感染醋酸溶液醋酸溶液 0.1% 0.1% 用于铜绿假单胞菌感染用于铜绿假单胞菌感染甲硝唑溶液甲硝唑溶液 0.08% 0.08% 用于厌氧菌感染用于厌氧菌感染氯己定溶液氯己定溶液 0.01% 0.01% 清洁口腔清洁口腔, ,广谱抗菌广谱抗菌常用漱口溶液常用漱口溶液( (四四) ) 口腔护理操作流程口腔护理操作流程二二、特殊口腔护理的实施特殊口腔护理的实施核对解释安置体位观察口腔擦洗口腔漱口涂药整理记录 1.1.操作动作轻柔操作动作轻柔, ,防止损伤口腔黏膜。防止损伤口腔黏膜。 禁忌漱口禁忌漱口 2. 2.昏迷病人昏迷病人 张口器从臼齿处放入张口器从臼
7、齿处放入 血管钳夹紧棉球每次一个血管钳夹紧棉球每次一个 棉球干湿适中棉球干湿适中 3.3.长期使用抗生素者长期使用抗生素者, ,观察口腔有无真菌感染。观察口腔有无真菌感染。 4.4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。传染病病人用物按隔离消毒原则处理。二、二、特殊口腔护理的实施特殊口腔护理的实施( (五五) ) 口腔护理注意事项口腔护理注意事项mn1养成口腔卫生习养成口腔卫生习惯惯口腔清洁用具选口腔清洁用具选择择指导正确刷牙方指导正确刷牙方法法牙线剔牙法牙线剔牙法2义齿与真牙一样需义齿与真牙一样需要清洁护理，义齿要清洁护理，义齿刷洗干净后放于冷刷洗干净后放于冷开水杯中开水杯中,每天换每天换水一次
8、，不可放入水一次，不可放入乙醇或热水中乙醇或热水中义齿清洁护理义齿清洁护理3用一只手四个指尖用一只手四个指尖轻敲口部四周轻敲口部四周,先先顺时针顺时针9次次,后逆时后逆时针针9次次,再用示指蘸再用示指蘸盐按摩牙根盐按摩牙根,先上先上后下后下,从左到右每从左到右每天天3次次牙龈保健按摩牙龈保健按摩口腔卫生指导口腔卫生指导1养成口腔卫生习惯，养成口腔卫生习惯，口腔清洁用具选择，口腔清洁用具选择，指导正确刷牙方法，指导正确刷牙方法，牙线剔牙法牙线剔牙法三、三、 口腔健康维护口腔健康维护第 二 节 头 发 护 理自理能力状况自理能力状况头发护理知识头发护理知识头发卫生状况头发卫生状况头发的分布、长度清
9、洁状况，有无光泽头发的脆性与韧性、干湿度，有无分叉 头皮有无瘙痒、破损、病变或皮疹病人是否卧床，有无肢体活动受限 自行梳发或洗发的能力 梳发或洗发时需要部分协助还是完全协助病人及家属对头发清洁护理重要性和相关知识的了解程度一、头发护理评估一、头发护理评估二、头发护理技术二、头发护理技术 ( (一一) ) 床上梳发床上梳发【目的目的】 去除头皮屑及污垢去除头皮屑及污垢, ,保持头发整洁保持头发整洁, ,减少感染。减少感染。 刺激头部血液循环刺激头部血液循环, ,促进头发的生长和代谢。促进头发的生长和代谢。 使病人舒适、美观使病人舒适、美观, ,增强自尊与自信。增强自尊与自信。 【准备准备】 护士
10、准备护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。衣帽整洁，洗手、戴口罩。 病人准备病人准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。 用物准备用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、治疗盘内备梳子、治疗巾、30%30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。 环境准备环境准备 安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。二、头发护理技术二、头发护理技术【操作流程操作流程】 核对解释核对解释安置体位安置体位 梳理头发梳理头发 ( (头发可绕在示指上慢慢梳顺头发可绕在示指上慢慢梳顺, ,如粘结成团用如粘结成团用30%30%乙醇湿润后再
11、小心梳顺乙醇湿润后再小心梳顺)整理用物整理用物【注意事项注意事项】 避免强行梳拉避免强行梳拉, ,以免造成不适或疼痛以免造成不适或疼痛 尊重病人习惯尊重病人习惯, ,尽可能满足其喜好尽可能满足其喜好 注意观察病人反应注意观察病人反应, ,作好心理护理作好心理护理擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常血管钳夹紧棉球每次一个 保持病室整洁美观清洁大单、中单、被套、枕套，需要时备清洁衣裤，扫床巾、污衣袋 保持病室安静整洁,利于入睡 注意观察病人反应,作好心理护理做到一湿、二皂、三净、四干。3.做到一湿、二皂、三净、四干。擦 净 皮 肤 皱 褶 处4045,浸泡时间不超过20分钟) 观察记录(如核对解释安
12、置用物 更换床单(方法两种) 更换被套 更换枕套 整理用物核对解释安置体位 梳理头发 (头发可绕在示指上慢慢梳顺,如粘结成团用30%乙醇湿润后再小心梳顺)整理用物全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；头发的脆性与韧性、干湿度，有无分叉清洁头发清洁头发,消除异味消除异味,减少感染减少感染 按摩头皮按摩头皮,促进头部血液循环促进头部血液循环促进病人舒适促进病人舒适.美观美观,维护自尊与自信维护自尊与自信.用物用物准备准备治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、别针、洗发液、梳子等棉球
13、、别针、洗发液、梳子等水壶水壶(内盛内盛4045水水)、量杯、污水桶、量杯、污水桶 操作操作流程流程核对解释核对解释移开桌椅移开桌椅安置体位安置体位放置垫放置垫槽槽保护耳眼保护耳眼洗净头发洗净头发擦干梳发擦干梳发整整理记录理记录 马蹄形垫洗发马蹄形垫洗发（二）床（二）床 上上 洗洗 发发二、头发护理技术二、头发护理技术操作中观察病情变化操作中观察病情变化, ,如有异常应停止操作如有异常应停止操作掌握室温与水温掌握室温与水温, ,避免病人着凉或烫伤避免病人着凉或烫伤 揉搓力量适中揉搓力量适中, ,避免头皮抓伤或疼痛避免头皮抓伤或疼痛病情危重病情危重, ,身体虚弱者不宜洗发身体虚弱者不宜洗发防止水
14、流入眼及耳内防止水流入眼及耳内, ,保护衣领和床单保护衣领和床单二、头发护理技术二、头发护理技术即定期洗发即定期洗发每日梳发每日梳发2 23 3次次, ,每次每次5 5分钟分钟洗发自然晾干，束发不要过紧洗发自然晾干，束发不要过紧烫染发不宜过多，经常按摩头皮烫染发不宜过多，经常按摩头皮营养均衡，睡眠充足营养均衡，睡眠充足生活规律，心情舒畅生活规律，心情舒畅三三、 头发健康与保养头发健康与保养第 三 节 皮 肤 护 理调节体温调节体温保护功能保护功能吸收功能吸收功能排泄功能排泄功能分泌功能分泌功能感觉功能感觉功能皮肤功能皮肤功能 皮肤六大功能皮肤六大功能颜色与温度颜色与温度感觉与弹性感觉与弹性完整
15、性与清洁度完整性与清洁度皮肤有无皮肤有无苍白苍白.发绀发绀.发发红红.黄疸黄疸.色素色素沉着沉着;皮温高皮温高低低皮肤有无感皮肤有无感觉障碍或过敏觉障碍或过敏;皮肤弹性情况皮肤弹性情况皮肤有无破皮肤有无破损损.皮疹皮疹.水泡水泡.硬结和斑点硬结和斑点;皮肤湿润度皮肤湿润度.污垢及气味污垢及气味一一、 皮肤状况评估皮肤状况评估颜色与温度颜色与温度感觉与弹性感觉与弹性完整性与清洁度完整性与清洁度皮肤有无皮肤有无苍白、发绀苍白、发绀、发红、黄、发红、黄疸、色素沉疸、色素沉着着;皮温高皮温高低低皮肤有无感皮肤有无感觉障碍或过敏觉障碍或过敏;皮肤弹性情况皮肤弹性情况皮肤有无破皮肤有无破损、皮疹、水损、皮
16、疹、水泡、硬结和斑泡、硬结和斑点点;皮肤湿润度，皮肤湿润度，污垢及气味污垢及气味二二、 皮肤护理技术皮肤护理技术( (一一) ) 淋浴和盆浴淋浴和盆浴 适用于能自行完成沐浴过程的病人。适用于能自行完成沐浴过程的病人。 【目的目的】 1. 1. 保持皮肤清洁与舒适。保持皮肤清洁与舒适。 2. 2. 预防皮肤感染预防皮肤感染. .压疮发生。压疮发生。 3. 3. 增强皮肤对刺激的敏感性。增强皮肤对刺激的敏感性。 4. 4. 观察和了解病情。观察和了解病情。 二二、 皮肤护理技术皮肤护理技术【准备准备】1. 1. 护士准备护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。衣帽整洁，洗手、戴口罩。2. 2. 病人准备
17、病人准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项，贵重物品妥善存放。项，贵重物品妥善存放。3. 3. 用物准备用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣裤、防滑拖鞋。裤、防滑拖鞋。4. 4. 环境准备环境准备 调节浴室温度调节浴室温度242422，水温，水温40404545为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。二二、 皮肤护理技术皮肤护理技术【操作流程操作流程】 核对解释核对解释送入浴室送入浴室协助入浴协助入浴( (盆浴盆浴, ,先调好水
18、温先调好水温404045,45,浸泡时间不超过浸泡时间不超过2020分钟分钟) ) 观察记录观察记录( (如如遇意外遇意外, ,应迅速救治和护理应迅速救治和护理) )。沐浴应在进餐沐浴应在进餐1 1小时后进行小时后进行 沐浴中防止意外发生沐浴中防止意外发生掌掌 握握 禁禁 忌忌 证证妊娠7个月以上的孕妇禁盆浴, 衰弱、创伤、心脏病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。传染病人按隔离消毒原则进行传染病人按隔离消毒原则进行二二、 皮肤护理技术皮肤护理技术二二、皮肤护理技术皮肤护理技术 ( (二二) ) 床上擦浴床上擦浴适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的病人。适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自
19、行沐浴的病人。 【目的目的】 基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体, ,防止发生关节僵防止发生关节僵硬及肌肉挛缩等。硬及肌肉挛缩等。【用物准备用物准备】 治疗车上备脸盆治疗车上备脸盆. .足盆各一只足盆各一只. . 水桶两只水桶两只( (一桶盛一桶盛505052,52,一一 桶盛接污水桶盛接污水) ) 治疗盘内治疗盘内 毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、梳子、小剪刀、50%50%乙醇、润滑剂、清洁衣乙醇、润滑剂、清洁衣裤和被服裤和被服 另备便器及便器巾另备便器及便器巾, ,屏风屏风二二、 皮肤护理技
20、术皮肤护理技术【操作流程】 核对解释核对解释调节温度（调节温度（调室温调室温24242 2，调试水温，调试水温50505252 ） 清洗面部清洗面部 擦洗上肢擦洗上肢( (为病人脱去上衣时为病人脱去上衣时, ,先脱近侧后脱对侧先脱近侧后脱对侧, ,如肢体有如肢体有外伤外伤, ,先脱健侧后脱患侧先脱健侧后脱患侧)泡洗双手泡洗双手 擦洗胸腹擦洗胸腹 擦洗背部擦洗背部 擦洗下肢擦洗下肢 泡洗双足泡洗双足 擦洗会阴擦洗会阴整理记录。整理记录。 注注: : 擦洗时一般用热水擦净擦洗时一般用热水擦净, ,浴巾擦干即可浴巾擦干即可; ;如皮肤油污较多应如皮肤油污较多应做到一湿、二皂、三净、四干。做到一湿、二
21、皂、三净、四干。注注 意意 事事 项项注注 意意 事事 项项注注 意意 节节 力力 原原 则则擦擦 净净 皮皮 肤肤 皱皱 褶褶 处处动作轻柔、敏捷动作轻柔、敏捷, 关心体贴病人关心体贴病人擦洗中擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常密切观察病情及皮肤有无异常二二、 皮肤护理技术皮肤护理技术【】 浴巾、毛巾、面盆浴巾、毛巾、面盆( (内盛内盛50505252热水热水) )、50%50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤乙醇、润滑剂、清洁衣裤( (按需准备按需准备) )二二、 皮肤护理技术皮肤护理技术( (三三) ) 背背 部部 按按 摩摩二二、 皮肤护理技术皮肤护理技术【操作流程】核对解释核对解释调节室温调节
22、室温(24(242)2)翻翻身观察身观察清洁背部清洁背部按摩背部按摩背部( (用用50%50%的的乙醇或润滑剂以按摩法、乙醇或润滑剂以按摩法、 揉捏法揉捏法 、叩、叩击法按摩击法按摩. .同一部位每个动作执行同一部位每个动作执行3 35 5次次, ,时间时间4 46 6分钟分钟)擦干穿衣擦干穿衣整理记整理记录录1.1.维护病人隐私维护病人隐私, , 注意保暖注意保暖 3.3.注意节力原则注意节力原则, ,根据按摩部位调整身体姿势根据按摩部位调整身体姿势注注 意意 事事 项项2.2.了解病人病情了解病人病情, ,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩二二、 皮肤护理
23、技术皮肤护理技术 压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死压疮概念压疮概念三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理皮肤经常受汗液、皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破下降，皮肤组织破损损(1)卧床病人长时卧床病人长时间不改变体位，局间不改变体位，局部组织受压过久部组织受压过久(2)使用石膏绷带使用石膏绷带、夹板固定，衬垫、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜不当，松紧不适宜全身营养不良和水全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质摄
24、入不足，蛋白质合成减少，皮下脂合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血和脂肪组织保护血液循环障碍液循环障碍局部组织局部组织持续受压持续受压潮湿对皮潮湿对皮肤的刺激肤的刺激全身营养全身营养不良不良（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力病
25、人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮则易发生压疮是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过压力超过3035mmHg，持续，持续2h以上即可引起以上即可引起压疮压疮压疮的力学因素压疮的力学因素知识拓展知识拓展三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理剪剪 切切 力力形形 成成 图图知识拓展知识拓展三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（二）压疮
26、的易发部位（二）压疮的易发部位压疮好发于身体受压、缺乏脂肪组织压疮好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。卧位不同，受压点及好发部位也不处。卧位不同，受压点及好发部位也不同同 局部组织长期受压局部组织长期受压潮潮 湿湿 刺刺 激激 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力局局 部部 血血 液液 循循 环环 营营 养养 的的 摄摄 入入 避避 免免避避 免免避免避免促进促进 增进增进 压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养
27、好。即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。（三）压（三）压 疮疮 的的 预预 防防三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理避免局部组避免局部组织长期受压织长期受压 正确使用石膏绷带及夹板固定正确使用石膏绷带及夹板固定: 使使用时衬垫应平整、松软适度用时衬垫应平整、松软适度,严密观察严密观察固定局部情况固定局部情况,认真听取病人反映。认真听取病人反映。 保护骨隆突处，支持身体空隙处保护骨隆突处，支持身体空隙处: 将病人体位安置妥当后将病人体位安置妥当后,在身体空隙处在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥
28、垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。气垫褥、水褥等。 定时翻身定时翻身,解除局部组织持续受压解除局部组织持续受压:间间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每。一般每2h翻身一次翻身一次,必要时必要时1h翻身一次翻身一次,建立建立翻身记录卡翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。翻身时避免拖拉推。三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理医院翻身记录卡医院翻身记录卡日期/时间卧 位皮肤情况及备注执行者T Ti it tl le e4 4避免潮湿刺激避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人大小便失禁、出汗及分泌物多的病人, ,及时擦洗干净及时擦洗干净
29、床铺保持清洁干燥、平整无碎屑床铺保持清洁干燥、平整无碎屑, ,被服污染及时更换被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上不直接躺卧于橡胶单或塑料布上, ,小儿勤换尿布小儿勤换尿布三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力 协助病人翻身协助病人翻身, ,避免拖、拉、推避免拖、拉、推 半卧位时半卧位时, ,应防止身体下滑应防止身体下滑使用便器时使用便器时, ,不可硬塞、硬拉不可硬塞、硬拉三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理促进局部血液循环促进局部血液循环 手法按摩手法按摩 电动按摩器按摩电动按摩器按摩 红外线灯照射红外线灯照射三、压疮的预防及护理三、压疮的预
30、防及护理 增进营养摄入增进营养摄入 应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食受压局部红、肿受压局部红、肿、热麻木或触痛、热麻木或触痛,解除压力解除压力30 min，皮肤颜色，皮肤颜色不能恢复正常不能恢复正常受压表面紫红色受压表面紫红色,皮下产生硬结皮下产生硬结,表表皮水泡形成皮水泡形成,病人病人痛感痛感轻者轻者,水泡扩大水泡扩大破溃破溃,创面感染创面感染后脓液流出后脓液流出,浅浅层组织坏死溃层组织坏死溃疡形成疡形成;重者重者,脓脓液多液多,坏死组织坏死组织发黑有臭味感发黑有臭味感染向深层扩展染向深层扩展( (四四) ) 压疮的分期压疮的分期三、压疮的预防
31、及护理三、压疮的预防及护理压疮临床分期图片第一期第一期第二期第二期第三期第三期第四期第四期 瘀血红润期瘀血红润期护理原则护理原则护理措施护理措施护理原则护理原则护理措施护理措施 溃溃 疡疡 期期护理原则护理原则护理措施护理措施压疮发生后压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗实施全身治疗,增加营增加营养摄入养摄入,增强机体抵抗力增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理并加强局部治疗和护理压疮发生后压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗实施全身治疗,增加营养摄入增加营养摄入,增强机体抵抗力增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理并加强
32、局部治疗和护理（五）压疮的治疗及护理（五）压疮的治疗及护理三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理 去除致病去除致病原因原因,加强加强护理护理,防止防止压疮继续压疮继续发展发展增加翻身次增加翻身次数数,避免潮湿、避免潮湿、摩擦刺激摩擦刺激,改改善全身营养善全身营养等等护理原则护理原则护理措施护理措施返回返回三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理保护皮肤保护皮肤,避免感染避免感染小水泡小水泡,减少摩擦，防减少摩擦，防止破裂感染。止破裂感染。大水泡在无菌操作下大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮不要剪去表皮),涂以消涂以消毒液，无菌敷料包扎。毒液，无菌敷料包扎
33、。配合使用红外线或紫配合使用红外线或紫外线照射治疗。外线照射治疗。护理措施护理措施护理原则护理原则返回返回三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理轻者轻者:清洁创面清洁创面,红外线或紫外红外线或紫外线照射线照射,无菌换无菌换药法处理药法处理重者重者:清洁创面清洁创面,去除坏死组织去除坏死组织,保持引流通畅保持引流通畅,促进创面愈合促进创面愈合 解除压迫解除压迫,清洁清洁创面创面,去除坏死去除坏死组织组织,促进肉芽促进肉芽组织生长组织生长护理原则护理原则护理措施护理措施返回返回三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理水壶(内盛4045水)、量杯、污水桶营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，
34、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；晨间护理时发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有大小不等的水泡，皮下可触及硬结。甲硝唑溶液 0.病情危重,身体虚弱者不宜洗发 保持环境整洁和空气清新 用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。正确使用石膏绷带及夹板固定: 使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。去除致病原因,加强护理,防止压疮继续发展二、特殊口腔护理的实施呋喃西林溶液 0.清洁大单、中单、被套、枕套，需要时备清洁衣裤，扫床巾、污衣袋(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜病情危重,身
35、体虚弱者不宜洗发纯氧治疗纯氧治疗 :空气隔绝后局部持续吹氧法空气隔绝后局部持续吹氧法胰岛素加维生素C湿敷带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植知识拓展知识拓展三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理第四节晨晚间护理 内内 容容目目 的的使病人清洁舒适使病人清洁舒适, ,预防并发症预防并发症 保持环境整洁保持环境整洁和空气清新和空气清新观察了解病情观察了解病情增进护患交流增进护患交流 排尿排便排尿排便提供提供便器、卫生纸便器、卫生纸洗漱洗漱口腔护理口腔护理洗脸、洗手、头发洗脸、洗手、头发护理、背部护理护理、背部护理整理床铺整理床铺扫床扫床换单换单, ,适当通风适当通风沟通沟
36、通了解病情了解病情心理护理心理护理一、晨间护理一、晨间护理 内内 容容 目目 的的使病人清洁舒适使病人清洁舒适预防并发症预防并发症 保持病室安静保持病室安静整洁整洁,利于入睡利于入睡观察了解病情观察了解病情增进护患交流增进护患交流 基本同晨间护理基本同晨间护理另加另加:热水泡脚热水泡脚,女病人女病人清洗会阴清洗会阴满足病人寝前习满足病人寝前习惯惯,使其舒适入睡使其舒适入睡经常巡视经常巡视,发现问发现问题及时处理题及时处理二、晚间护理二、晚间护理目的目的 保持床铺的清洁干燥保持床铺的清洁干燥,使病人舒适使病人舒适 观察病情观察病情,预防并发症预防并发症 保持病室整洁美观保持病室整洁美观Theme
37、Gallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.用物用物准备准备清洁大单、中单、被套、枕套，需要清洁大单、中单、被套、枕套，需要时备清洁衣裤，扫床巾、污衣袋时备清洁衣裤，扫床巾、污衣袋操作操作流程流程核对解释核对解释安置用物安置用物 更换床单更换床单(方法两方法两种种) 更换被套更换被套 更换枕套更换枕套 整理用整理用物物三、卧有病人床更换床单法三、卧有病人床更换床单法 1. 1. 动作轻稳动作轻稳, ,注意节力注意节力 2. 2. 保证病人安全与舒适保证病人安全与舒适 3. 3
38、. 病人被服每周更换病人被服每周更换1 12 2次次, ,如有污如有污染及时更换染及时更换 4.4. 病床湿式清扫病床湿式清扫, ,一床一巾一消毒一床一巾一消毒 注意事项注意事项三、卧有病人床更换床单法三、卧有病人床更换床单法复习题复习题1. 1. 哪些病人需要进行口腔护理？为什么？哪些病人需要进行口腔护理？为什么？2. 2. 昏迷病人进行口腔护理时应注意什么？昏迷病人进行口腔护理时应注意什么？3. 3. 何谓压疮？如何预防压疮的发生？何谓压疮？如何预防压疮的发生？4. 4. 为病人床上擦浴时应注意什么？为病人床上擦浴时应注意什么？5. 5. 李先生，李先生，6868岁，岁，3 3周前因脑出血
39、导致左侧肢体瘫痪，大小周前因脑出血导致左侧肢体瘫痪，大小便失禁。晨间护理时发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有大小不便失禁。晨间护理时发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有大小不等的水泡，皮下可触及硬结。请问病人处于压疮的哪一期？等的水泡，皮下可触及硬结。请问病人处于压疮的哪一期？如何进行护理？如何进行护理？( (三三) ) 口腔护理准备口腔护理准备衣帽整洁，洗手、戴口罩衣帽整洁，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要点了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作愿意合作二、特殊口腔护理的实施二、特殊口腔护理的实施调节体温调节体温保护功能保护功能吸收功能吸收功能排泄功能排泄功能分泌功能分泌功能感觉功能感觉功能皮肤
40、功能皮肤功能 皮肤六大功能皮肤六大功能核对解释安置用物 更换床单(方法两种) 更换被套 更换枕套 整理用物头皮有无瘙痒、破损、病变或皮疹(二) 床上擦浴还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵增强皮肤对刺激的敏感性。注 意 节 力 原 则擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜(三) 口腔护理准备头发的分布、长度清洁状况，有无光泽经常巡视,发现问题及时处理50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备) 注意观察病人反应,作好心理护理擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常核对解释移开桌椅安置体位放置垫槽保护耳眼洗净头发擦干梳发整理记录皮肤经常受汗液、皮肤经常受汗液、
41、尿液、渗出液等刺尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破下降，皮肤组织破损损(1)卧床病人长时卧床病人长时间不改变体位，局间不改变体位，局部组织受压过久部组织受压过久(2)使用石膏绷带使用石膏绷带、夹板固定，衬垫、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜不当，松紧不适宜全身营养不良和水全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血和脂肪组织保护血液循环障碍液循环障碍局部组织局部组织持续受压持续受压潮湿对皮
42、潮湿对皮肤的刺激肤的刺激全身营养全身营养不良不良（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理避免局部组避免局部组织长期受压织长期受压 正确使用石膏绷带及夹板固定正确使用石膏绷带及夹板固定: 使使用时衬垫应平整、松软适度用时衬垫应平整、松软适度,严密观察严密观察固定局部情况固定局部情况,认真听取病人反映。认真听取病人反映。 保护骨隆突处，支持身体空隙处保护骨隆突处，支持身体空隙处: 将病人体位安置妥当后将病人体位安置妥当后,在身体空隙处在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。气垫褥、水褥等。 定时翻身定时翻身
43、,解除局部组织持续受压解除局部组织持续受压:间间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每。一般每2h翻身一次翻身一次,必要时必要时1h翻身一次翻身一次,建立建立翻身记录卡翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。翻身时避免拖拉推。三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理医院翻身记录卡医院翻身记录卡日期/时间卧 位皮肤情况及备注执行者T Ti it tl le e4 4促进局部血液循环促进局部血液循环 手法按摩手法按摩 电动按摩器按摩电动按摩器按摩 红外线灯照射红外线灯照射三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理 增进营养摄入增进营养摄入 应给予高蛋白、高维生素、富
44、含锌元素的饮食应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食硼酸溶液 2%3% 酸性防腐剂,抑菌氯己定溶液 0.义齿与真牙一样需要清洁护理，义齿刷洗干净后放于冷开水杯中,每天换水一次，不可放入乙醇或热水中自行梳发或洗发的能力增强皮肤对刺激的敏感性。 病人准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理苍白、发绀、发红、黄疸、色素沉着;皮温高(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜做到一湿、二皂、三净、四干。观察口腔黏膜、舌苔变化协助病人翻身,避免拖、拉、推呋喃西林溶液 0.擦 净 皮 肤 皱
45、 褶 处营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍目的目的 保持床铺的清洁干燥保持床铺的清洁干燥,使病人舒适使病人舒适 观察病情观察病情,预防并发症预防并发症 保持病室整洁美观保持病室整洁美观ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.用物用物准备准备清洁大单、中单、被套、枕套，需要清洁大单、中单、被套、枕套，需要时备清洁衣裤，扫床巾、污衣袋时备清洁衣裤，扫床巾、污衣袋操作操作流程流程核对解释核对解释安置用物安置用物 更换床单更换床单(方法两方法两种种) 更换被套更换被套 更换枕套更换枕套 整理用整理用物物三、卧有病人床更换床单法三、卧有病人床更换床单法
