1、病历书写规范与病历管理病历书写规范与病历管理 病历的重要性病历的重要性： 1、病历为医疗病历为医疗、 教学与科研提供重教学与科研提供重要的基本资料要的基本资料； 2、可作为考核临床实际工作能力，评可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量价医疗质量、 学术水平的内容学术水平的内容。病历面临的挑战： 当前，对医务人员书写病历的要求，受到当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院多方面的影响，特别是最高人民法院关于民关于民事诉讼证据若干规定事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处医疗事故处理
2、条例理条例 、侵权责任法侵权责任法等法律、法规重新等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，的冲击和挑战， 病历不仅仅为医疗病历不仅仅为医疗、教学与科教学与科研提供重要的基本资料研提供重要的基本资料，如何使病历书写适应如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。侵权责任法关于病历规定： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二
3、）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。侵权责任法关于病历规定 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。病历的新功能和作用：病历的功能在扩展：1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历管理的目的：1.保障医疗质量与安全；2.维护医患双方的合法权益。病历管理中的几个重要法律制度：1.医疗机构书写病历和保管病历的义务2.适时记录与抢救补记制度病历复印制度3.病历查看、使用制度4.病历封存制度医疗机构病
4、历保管要求:1.按照卫生部医疗机构病历管理规定2.妥善保管病历3.期限（医疗机构管理条例实施细则）1)门诊病历15年2)住院病历30年适时记录与抢救补记制度：1.适时记录按照规定的要求完成病历文件的书写2.抢救记录的补记要及时抢救完毕后6小时内据实补记病历复印制度（1）病历复印制度设立的意义：1.保障患方的知情权2.环节医疗侵权案件的举证责任3.国际惯例病历复印的内容见后面具体法条内容病历复印制度（2）医疗事故处理条例 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政
5、部门规定的其他病历资料。 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。病历复印制度（3）医疗机构病历管理规定 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病历复印制度（4） 病历复印权利人医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或
6、其代理人；（三）保险机构。病历复印制度（4） 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明 及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的 法定证明材料；病历复印制度（4）（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其
7、近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员法定证明及执行公务人员的有效身份证明的有效身份证明后予以协助。病历复印制度（5）1.申请人2.申请人提交的法定文件和证件3.复印的内容n主观部分不能复
8、印，只复印客观部分4.复印后核对并盖章o注意要盖骑缝章5.依法收费病历查看、使用制度医疗机构病历管理规定： 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。病历封存制度（1）医疗事故处理条例 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。病历封存制度（2）医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 发生医疗事
9、故争议时，医疗机构负责发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。意见、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗服务封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。管。 封存的病历可以是复印件。封存的病历可以是复印件。病历封存制度（4） 1.封存病历前，应当复印2
10、份，尽可能封存复印件 2.约定封存的期限,1年为限 3.逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 4.逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录 5.来不及补记抢救记录的说明 6.有关文件未经上级医师审阅的说明 7.在场人签字。病历书写的基本要求病历书写的基本要求1. 内容要真实：内容要真实：2.格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历。3.描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。文。4.填写内容要全面、及时填写内容要全面、及
11、时。5.版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，签上修改时间，医师签名，不得用刮、粘、双线划去，签上修改时间，医师签名，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料一般资料:姓名姓名 性别性别年龄年龄 职业职业婚姻婚姻 民族民族病史陈述者病史陈述者 入院时间入院时间出生地出生地 记录日期记录日期现住址现住址电话号码电话号码完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） 1.主主 诉：诉：2.现现病史
12、：病史：3.既既往史（含系统回顾）往史（含系统回顾） ：4.个个人史：人史：5.月月经史、婚姻史、生育经史、婚姻史、生育史：史：6.家家族史族史 ： 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）7. 体格检查体格检查8. 专科情况专科情况9. 辅助辅助检查（主要的阳性及检查（主要的阳性及 阴性结果阴性结果）10. 摘要摘要11. 诊断诊断： 修正诊断：修正诊断： 初步诊断（初步诊断（24小时完成）小时完成）: 1. 1 2. 2 医师签名：医师签名： 医师签名：医师签名： 年年 月月 日日 年年 月月 日日 入院诊断（入院诊断（3日内确诊）：日内确诊）： 1. 2. 医师签名：医师签名： 年年 月月 日日
