1、病理生理学专题病理生理学专题第一节第一节 概概 述述* *第二节第二节 休克时微循环障碍的基本环节休克时微循环障碍的基本环节 和原因分类和原因分类* *第三节第三节 休克发展过程及其发病机制休克发展过程及其发病机制* * * 第四节第四节 休克时细胞功能障碍及其机制休克时细胞功能障碍及其机制* * 第五节第五节 休克时机体功能的变化休克时机体功能的变化* * 第六节第六节 休克防治的病理生理学基础休克防治的病理生理学基础* *第一节 概 述 一、休克研究的历史回顾 1. 整体症状描述整体症状描述 1737 Le Dran 2. 系统定向系统定向 1895 Warren, Crile 3. 微循
2、环学说微循环学说 1960s Lillehei 4. 休克细胞休克细胞 1977 Suteu 5. 体液因子体液因子 1970 细胞因子细胞因子 1980- (分子水平) 二、休克的现代概念二、休克的现代概念n 休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急急性循环功能障碍，性循环功能障碍，其特点是以其特点是以多种体液因子参与多种体液因子参与的的组织微循环严重低灌流和细胞功能障碍为特征，组织微循环严重低灌流和细胞功能障碍为特征，并从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害并从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的全身调节紊乱性病理过程。的全身调节紊乱性病理过程。
3、（典型表现，晕厥）（典型表现，晕厥） 第二节 休克时组织低灌流的 基本环节和原因分类 引起休克的原因虽多，各型休克特点引起休克的原因虽多，各型休克特点也各异，但重要器官微循环血液灌流量也各异，但重要器官微循环血液灌流量不足是多数休克共同的发病学基础。从不足是多数休克共同的发病学基础。从生理学上循环控制的原理可知，休克时生理学上循环控制的原理可知，休克时组织微循环低灌流组织微循环低灌流的基本环节不外乎影的基本环节不外乎影响响灌注灌注和和流出流出两方面：两方面：组织灌流量不组织灌流量不足足灌注灌注不足不足流出流出不畅不畅灌注压灌注压 （血压（血压 ）微循环微循环障碍障碍见于各种急性失见于各种急性失
4、血、失液、大面血、失液、大面积烧伤积烧伤低血容量低血容量性休克性休克失血性失血性失液性失液性烧伤性烧伤性见于急性心梗见于急性心梗,心心肌炎、心外阻塞肌炎、心外阻塞严重心律失常等严重心律失常等心源性心源性休克休克血血 容容 量量 ：心输出量心输出量 ：外周阻力外周阻力 ：( 血管容积血管容积 )见于剧痛、高位见于剧痛、高位脊 髓 麻 醉 或 损脊 髓 麻 醉 或 损伤 、 败 血 症 等伤 、 败 血 症 等血管源血管源性休克性休克微血管结构微血管结构功能异常功能异常微血流流态微血流流态异常异常见于过敏、严重见于过敏、严重感染、内毒素、感染、内毒素、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒、儿茶酚胺儿茶酚胺
5、、补补体等细胞因子体等细胞因子 Ag-Ab复合物复合物 创伤性创伤性 神经源性神经源性 过敏性过敏性 感染性感染性图图-1 休克时组织低灌流的基本环节和原因分类休克时组织低灌流的基本环节和原因分类 第三节 休克的发展过程 及其发病机制 人们对休克本质的认识经历了一个漫长的人们对休克本质的认识经历了一个漫长的过程。目前对休克发病学机制的认识大体上过程。目前对休克发病学机制的认识大体上可归纳为下述三个方面：可归纳为下述三个方面： 休克的微循环障碍学说；休克的微循环障碍学说； 休克的细胞机制；休克的细胞机制； 体液因子在休克中的作用。体液因子在休克中的作用。 其中其中微循环障碍学说微循环障碍学说是大
6、多数休克的共同是大多数休克的共同发病学基础，对理解休克的发生发展是非常发病学基础，对理解休克的发生发展是非常重要的。重要的。 一、休克时微循环变化 的分期及其机制（一）微循环缺血期（一）微循环缺血期 ( (休克代偿期休克代偿期) ) 1. 微循环变化的特征微循环变化的特征 本期微循环状态的特点以本期微循环状态的特点以为主。为主。微循环的主要改变有：微循环的主要改变有： 小血管持续收缩或痉挛，真毛细血管网大量关闭，组织微循环少灌或无灌，组织呈缺血、缺氧状态。 (1) 各种休克动因引起交感各种休克动因引起交感 -肾上腺髓质系肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，引统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释
7、放入血，引起小血管收缩和痉挛。起小血管收缩和痉挛。 (2) 休克时机体产生的许多体液因子也参休克时机体产生的许多体液因子也参与本期的缩血管作用，重要的有与本期的缩血管作用，重要的有血管紧张血管紧张素素、垂体加压素、血栓素、垂体加压素、血栓素A A2 2 (TXA(TXA2 2) )、心、心肌抑制因子肌抑制因子(MDF),(MDF),内皮素内皮素, ,白三烯白三烯等物质。等物质。2. 微循环改变的机制微循环改变的机制 3. 微循环变化的代偿意义微循环变化的代偿意义 血液血液重新分布重新分布 不同脏器血管对儿茶酚胺的反应性不一，不同脏器血管对儿茶酚胺的反应性不一，导致血流重新分布。血液的重新分布保
8、证导致血流重新分布。血液的重新分布保证了心脑等重要生命器官的血液供应，有重了心脑等重要生命器官的血液供应，有重要的代偿意义要的代偿意义（移缓救急）。 维持动脉血压维持动脉血压 本期休克患者的本期休克患者的BP可轻度可轻度或并不降低，或并不降低，有的甚至略为有的甚至略为，其机制有：，其机制有： 小小V收缩收缩*小小A收缩收缩A-V开放开放心率心率收缩力收缩力CP血压血压肾血流肾血流有效循环血量有效循环血量促回心血量促回心血量 外周阻力外周阻力 心输出量心输出量交感交感CA组织液入血组织液入血血容量血容量ADSADH肾肾Na水重吸收水重吸收Bp休克早期休克早期 BpBp的维持机制的维持机制4. 临
9、床表现临床表现 本期临床表现主要与本期临床表现主要与交感交感-肾上腺髓质系肾上腺髓质系统的强烈兴奋统的强烈兴奋有关。有关。该期病人临床表现为该期病人临床表现为:n 面色苍白、四肢湿冷、大汗淋漓、面色苍白、四肢湿冷、大汗淋漓、n 呼吸浅促、脉搏细速、心率加快、呼吸浅促、脉搏细速、心率加快、n 血压可血压可 、N ，但，但脉压减少；脉压减少；n 尿量减少尿量减少 n 烦躁不安烦躁不安 （二）微循环（二）微循环淤血期淤血期 (休克进展期休克进展期) 1微循环变化的特征微循环变化的特征 本期微循环状态的主要特征是本期微循环状态的主要特征是。表。表现为：现为： 微血管大量开放，血液淤滞其中，微血管通透性
10、升高，微循环处于灌注大于流出的状态。 2微循环改变的机制微循环改变的机制 重点在于理解微循环是怎样由重点在于理解微循环是怎样由缺血缺血转变转变为为淤血淤血的。淤血的发生与微血管长时间收的。淤血的发生与微血管长时间收缩致组织缺血、缩致组织缺血、 缺氧及多种体缺氧及多种体 液因子释放有液因子释放有 关。关。 休克动因休克动因除心脑外除心脑外小血管持小血管持 续痉挛续痉挛组织组织缺血缺血缺氧缺氧 酸性产物酸性产物 扩血管活性物扩血管活性物 内毒素内毒素 血流变异常血流变异常微血管对微血管对缩扩物敏缩扩物敏感性反应感性反应性的转变性的转变微血管壁微血管壁通透性通透性血浆外渗血浆外渗血液浓缩血液浓缩血流
11、缓慢血流缓慢 MC灌注灌注大于流出大于流出休克休克II期发生机制期发生机制3. 临床表现临床表现 微循环淤血微循环淤血皮肤发绀花斑皮肤发绀花斑肾少尿无尿肾少尿无尿 回心血量回心血量进行性减少进行性减少心输出量心输出量进行性进行性 静脉萎陷静脉萎陷中心静脉压中心静脉压 脉搏细弱频速脉搏细弱频速Bp进行性进行性 神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心功心功 （三）微循环衰竭期（三）微循环衰竭期 ( (休克难治期休克难治期) ) 1微循环变化的特征微循环变化的特征 本期微循环状态的特征是本期微循环状态的特征是。表现为表现为: 微血管的反应性显著下降并出现弛缓性麻痹扩张，毛细血管内血流停滞，出现不灌不流状态，甚至
12、可有微血栓形成。 毛细血管前括约肌直捷通路真毛细血管pH6.8微动脉pH7.2微静脉动静脉短路小静脉 2微循环衰竭的机制微循环衰竭的机制 (2) 血液流变学改变加剧：血液流变学改变加剧： 毛细血管无复流毛细血管无复流 微血管结构和功能受损微血管结构和功能受损 (3) DIC形成：形成： 凝血系统的激活凝血系统的激活 微循环障碍微循环障碍 PGI2TXA2平衡失调平衡失调 高凝状态高凝状态微血管反应性NE(1) 微血管麻痹扩张：微血管麻痹扩张： 休克并发休克并发DIC对机体的影响对机体的影响： 微血栓微血栓阻塞阻塞MC通道通道，回心血量，回心血量。 凝血与纤溶产物，凝血与纤溶产物，FDP、某些补
13、体成、某些补体成 分等使血管通透性分等使血管通透性，加剧，加剧MC障碍。障碍。 DIC时时出血出血，致血容量，致血容量,循环障碍循环障碍。 器官栓塞、梗死，加重了器官急性功器官栓塞、梗死，加重了器官急性功 能衰竭，加上能衰竭，加上SIRSCARSMARS的的 变化，因此难治！变化，因此难治！ 3临床表现临床表现 本期的临床表现主要为本期的临床表现主要为循环衰竭、循环衰竭、DIC以及重要器官功能障碍。以及重要器官功能障碍。 血压进一步下降，甚至难血压进一步下降，甚至难 以测出；可出现贫血、多部以测出；可出现贫血、多部 位出血，序贯性出现位出血，序贯性出现MOF， 病情迅速恶化甚至死亡。病情迅速恶
14、化甚至死亡。 二、体液因子在休克发生发展中的作用二、体液因子在休克发生发展中的作用 (一一) 强烈收缩血管床强烈收缩血管床 休克时，血浆中明显增高的缩血管体液因休克时，血浆中明显增高的缩血管体液因子主要有：子主要有：儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)、5-羟色胺羟色胺(5-HT)、血管加压素血管加压素(AV)、血管紧张素、血管紧张素II、血栓素、血栓素(TXA2)、白三烯、白三烯(LTs)、内皮素、内皮素(ET)、尾加压、尾加压素素(U)和心肌抑制因子和心肌抑制因子(MDF)等。等。 意义：早期代偿，过度增高则损害效应。意义：早期代偿，过度增高则损害效应。( (二二) ) 促使小血管舒张，降低血压促使小
15、血管舒张，降低血压 休克的微循环淤血期有多种扩血管的体休克的微循环淤血期有多种扩血管的体液因子参与这一阶段微循环紊乱的发生：液因子参与这一阶段微循环紊乱的发生： 如组胺、激肽、前列腺素（如组胺、激肽、前列腺素（PGE2,PGI2）一氧化氮一氧化氮(NO)、血管活性肠肽、血管活性肠肽(VIP)、内源、内源性阿片肽、降钙素基因相关肽性阿片肽、降钙素基因相关肽(CGRP)、心、心房利钠肽（房利钠肽（ANP）、白细胞介素）、白细胞介素-1（IL-1）、）、腺苷、乳酸等。腺苷、乳酸等。 意义意义: 代谢产物刺激，代谢产物刺激，主动主动or被动，代偿失偿？被动，代偿失偿？ ( (三三) ) 改变微血流流态
16、改变微血流流态 休克时产生的许多体液因子如休克时产生的许多体液因子如: 组胺、激肽、组胺、激肽、PGs、LTs、C3a，C4a C5a、PAF、 TNF等等,均有使微血管通透性均有使微血管通透性增加的作用。其中增加的作用。其中PAF、LTB4、激肽、激肽的作的作用尤为强烈。用尤为强烈。 TNF、IL-1、IL-8、LTB4等等还能促白细还能促白细胞粘附聚集并嵌塞于毛细血管和微静脉内，胞粘附聚集并嵌塞于毛细血管和微静脉内，增大血流阻力，加重微循环障碍。增大血流阻力，加重微循环障碍。 PAF和和TXA2使血小板大量聚集的作用使血小板大量聚集的作用十分强烈，加上休克动因损伤血管内皮十分强烈，加上休克
17、动因损伤血管内皮细胞后释放细胞后释放PGI2减少，造成减少，造成PGI2/TXA2平衡失调，对平衡失调，对 TXA2 拮抗作用削弱拮抗作用削弱,使微使微血管内易于形成微血栓而发生血管内易于形成微血栓而发生DIC。 ( (四四) ) 损伤组织细胞损伤组织细胞 休克时产生的多种体液因子可休克时产生的多种体液因子可直接直接或或间接间接损伤组织细胞，促使休克向不损伤组织细胞，促使休克向不可逆方向发展。休克时，损伤作用较可逆方向发展。休克时，损伤作用较为明显的体液因子有下述几类：为明显的体液因子有下述几类： 1溶酶体酶类溶酶体酶类-肽类休克因子肽类休克因子 MDF：可抑制心肌收缩性；强烈收缩腹可抑制心肌
18、收缩性；强烈收缩腹腔内脏小血管；抑制单核吞噬细胞系统。腔内脏小血管；抑制单核吞噬细胞系统。 心脏抑制物质：心脏抑制物质：主要来源于缺血胰腺。主要来源于缺血胰腺。 肠因子：肠因子：是小肠绒毛严重缺氧时溶酶体是小肠绒毛严重缺氧时溶酶体酶释放的产物，抑制心血管功能。酶释放的产物，抑制心血管功能。 有人认为，肠因子对休克有人认为，肠因子对休克“不可逆不可逆”发发展展 具有重要影响。具有重要影响。 2 2细胞因子细胞因子 TNF：各型休克中具重要作用的细胞因子。各型休克中具重要作用的细胞因子。TNF，诱导，诱导PAF、TXA2、IL-1、IL-6等体液因子等体液因子的产生，扩大炎症反应，抑制心肌收缩功能
19、，通过的产生，扩大炎症反应，抑制心肌收缩功能，通过NO扩血管，降血压，引起严重的代谢障碍。扩血管，降血压，引起严重的代谢障碍。 IL-1：与与TNF一样是一种能引起炎症的细胞因一样是一种能引起炎症的细胞因子。子。IL-1本身不引起组织损伤，但可加强本身不引起组织损伤，但可加强TNF引起引起的损伤。的损伤。 IL-6：IL-6是一种具有多种生物学作用的细胞是一种具有多种生物学作用的细胞因子。在败血症因子。在败血症/败血症休克中具有重要作用，可败血症休克中具有重要作用，可通过通过引起细胞损伤。引起细胞损伤。 氧自由基的链式氧自由基的链式脂质过氧化脂质过氧化反应可以反应可以损伤各种细胞成分；氧自由基
20、还可通过损伤各种细胞成分；氧自由基还可通过超氧亚硝酸阴离子的方式损伤生物膜和超氧亚硝酸阴离子的方式损伤生物膜和细胞器。细胞器。 4补体及脂类介质补体及脂类介质(PAF,TXA2,LTB4等等) 通过某些反应均可直接损伤组织细胞。通过某些反应均可直接损伤组织细胞。 3ROS及超氧亚硝酸阴离子及超氧亚硝酸阴离子 (ONOO-) （五）促进炎性反应扩大的核转录调节因子（五）促进炎性反应扩大的核转录调节因子 发现发现: 1986首次报道首次报道B细胞内有细胞内有NF- B。 激活激活: 很多刺激可激活很多刺激可激活NF- B， 如如LPS，IL-1，TNF，PAF，ET，ROS等等 作用作用: NF-
21、 B激活后由胞浆进入胞核，引激活后由胞浆进入胞核，引起很多与炎症和免疫相关的基因转录起很多与炎症和免疫相关的基因转录,表达多表达多种细胞因子种细胞因子(TNF、IL-1、IL-6、IL-8)，粘附，粘附因子、因子、PLA2，环氧化酶及，环氧化酶及iNOS等。这是目等。这是目前解释败血症时过度炎症产生的最新理论。前解释败血症时过度炎症产生的最新理论。 第四节 休克时细胞功能 障碍及其机制 一、休克时细胞功能障碍 休克时细胞功能障碍的原因有两方面：休克时细胞功能障碍的原因有两方面： 继发性变化：继发性变化：是休克过程中继发于是休克过程中继发于MC障碍后引起。（多见）障碍后引起。（多见） 原发性变化
22、：原发性变化：某些休克动因某些休克动因(如内毒素如内毒素)直接作用于细胞引起的。直接作用于细胞引起的。(首先损害生物膜首先损害生物膜)（一）细胞代谢的变化（一）细胞代谢的变化 尽管休克时细胞代谢的反应比较复杂，但在休克尽管休克时细胞代谢的反应比较复杂，但在休克全过程中，全过程中，共同且突出的问题是组织细胞的氧供不共同且突出的问题是组织细胞的氧供不足。由缺氧而引起细胞能量代谢障碍和酸性代谢产足。由缺氧而引起细胞能量代谢障碍和酸性代谢产物堆积是造成细胞功能障碍的最重要变化。物堆积是造成细胞功能障碍的最重要变化。 1.物质代谢变化：物质代谢变化：以糖代谢紊乱最为突出以糖代谢紊乱最为突出(应激应激/能
23、量能量) 2.酸碱内稳失衡：酸碱内稳失衡：由于细胞缺氧、无氧酵解增强由于细胞缺氧、无氧酵解增强致乳酸生成显著增多，引起代谢性酸中毒。此外，致乳酸生成显著增多，引起代谢性酸中毒。此外，由于灌流障碍由于灌流障碍/CO2不能及时清除也加重了酸中毒。不能及时清除也加重了酸中毒。 ( (二二) ) 细胞的损伤细胞的损伤 休克时，细胞的生物膜首先受损，生物休克时，细胞的生物膜首先受损，生物膜的损害是细胞发生损害的开始，而细胞膜的损害是细胞发生损害的开始，而细胞的损害又是各脏器功能衰竭的共同机制。的损害又是各脏器功能衰竭的共同机制。 1细胞膜受损：细胞膜受损： 2线粒体损害：线粒体损害： 3溶酶体破裂：溶酶
24、体破裂： 分子发动机：水和离子进出的精确调节器分子发动机：水和离子进出的精确调节器 ( (三三) ) 细胞凋亡细胞凋亡 过去长期认为休克及多器官功能障碍综过去长期认为休克及多器官功能障碍综合征（合征（MODS）等时，细胞死亡的形式是）等时，细胞死亡的形式是坏死。事实上，休克时机体的许多细胞，坏死。事实上，休克时机体的许多细胞，包括血管内皮细胞、嗜中性粒细胞、单核包括血管内皮细胞、嗜中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞、主要脏器的实质细巨噬细胞、淋巴细胞、主要脏器的实质细胞除了可以发生变性坏死外均可发生胞除了可以发生变性坏死外均可发生凋亡凋亡 。 休克时细胞凋亡休克时细胞凋亡是细胞损伤的一种表现
25、，是细胞损伤的一种表现，也是重要器官功能衰竭的基础之一。也是重要器官功能衰竭的基础之一。二、休克时细胞损伤的机制 (一一) 自由基作用自由基作用 休克时，缺血、缺氧、中性粒细胞激活引休克时，缺血、缺氧、中性粒细胞激活引起的起的呼吸爆发（呼吸爆发（respiratory burst），线粒，线粒体呼吸酶功能失调，儿茶酚胺自氧化，花生体呼吸酶功能失调，儿茶酚胺自氧化，花生四烯酸代谢增强或血液再灌注等均可使氧的四烯酸代谢增强或血液再灌注等均可使氧的代谢途径异常，单电子还原增多，从而生成代谢途径异常，单电子还原增多，从而生成大量氧自由基。大量氧自由基。 在休克后期，氧自由基介导的细胞损伤可在休克后期，
26、氧自由基介导的细胞损伤可能是器官功能障碍和能是器官功能障碍和MODS的重要原因。的重要原因。 （二）细胞因子网络平衡紊乱（二）细胞因子网络平衡紊乱 近年来认为败血症休克，感染灶中的内近年来认为败血症休克，感染灶中的内毒素即脂多糖毒素即脂多糖(LPS)和外毒素，主要通过不和外毒素，主要通过不同细胞同细胞(单核巨噬细胞、中性粒细胞、血管单核巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、嗜碱粒细胞、肥大内皮细胞、淋巴细胞、嗜碱粒细胞、肥大细胞和血小板细胞和血小板)大量产生和释放各种细胞因大量产生和释放各种细胞因子子（TNF、IL-1、IFN、PAF和和LTs 等）等）。 伴随休克发展过程中的许多体液
27、因子都伴随休克发展过程中的许多体液因子都可以直接或间接损伤细胞的作用是促使休可以直接或间接损伤细胞的作用是促使休克发展的重要因素（形成恶性循环）。克发展的重要因素（形成恶性循环）。 （三）细胞信息传递障碍（三）细胞信息传递障碍 休克时持续高浓度激素刺激，低氧，内休克时持续高浓度激素刺激，低氧，内毒素和毒素和TNF、IL-1、氧自由基等损伤性物、氧自由基等损伤性物质，改变膜脂质微环境，使受体对激动剂质，改变膜脂质微环境，使受体对激动剂的亲和力降低，同时引起膜受体数目减少。的亲和力降低，同时引起膜受体数目减少。另外休克中发生的细胞代谢障碍和内环境另外休克中发生的细胞代谢障碍和内环境紊乱，使受体与细
28、胞内腺苷酸环化酶之间紊乱，使受体与细胞内腺苷酸环化酶之间脱偶联，从而导致细胞内信息传递过程障脱偶联，从而导致细胞内信息传递过程障碍。碍。 （四）离子代谢紊乱作用（四）离子代谢紊乱作用 休克时，细胞膜受损造成膜通透性异常休克时，细胞膜受损造成膜通透性异常, 除引起细胞内除引起细胞内Na+、Cl-过多，过多，K+不足外，不足外，由于无氧酵解增强，细胞内出现由于无氧酵解增强，细胞内出现酸中毒酸中毒。 休克时休克时,胞浆中游离钙升高导致的胞浆中游离钙升高导致的钙超载钙超载 是细胞不可逆性损伤重要原因之一。是细胞不可逆性损伤重要原因之一。线粒体肿胀线粒体肿胀TAC抑制抑制蛋白质合成蛋白质合成缺乏动力缺乏
29、动力钠泵钠泵缺乏动力缺乏动力ATP储量减少储量减少蛋白酶释出蛋白酶释出溶酶体溶酶体破裂破裂水和钠水和钠钾钾第五节 休克时机体功能的变化 (一一) 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 机体受到各种病因严重侵袭后，出现发热，心机体受到各种病因严重侵袭后，出现发热，心率率/ /呼吸呼吸/ /WBC等表现，未必均有细菌感染，共等表现，未必均有细菌感染，共同特征性变化为血中炎症介质增多。同特征性变化为血中炎症介质增多。 休克时，炎症介质休克时，炎症介质，炎症失控、炎症介质泛，炎症失控、炎症介质泛滥，可发展为滥，可发展为全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS,1991). 是指是指机体失控的自我
30、持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。血浆并在远隔部位引起全身性炎症。 1、SIRS的原因的原因 炎症是多种细胞炎症是多种细胞/多种因子参与的复杂反应。多种因子参与的复杂反应。 1）严重感染：）严重感染：G- / G+菌及其产生的内菌及其产生的内/外外毒素，如腹腔内毒素，如腹腔内/胆道胆道/创面等处的感染以及创面等处的感染以及肠道菌群移位。肠道菌群移位。 2）非感染性打击：）非感染性打击：如变性坏死组织细胞如变性坏死组织细胞及其产物、缺血缺氧、免疫复合物（严
31、重的及其产物、缺血缺氧、免疫复合物（严重的出血出血/创伤创伤/烧伤烧伤/胰腺炎胰腺炎/IRI/免疫性器官损伤）免疫性器官损伤）等。等。2、SIRS的病理生理变化与机制的病理生理变化与机制 SIRS时主要的病理生理变化是全身高代时主要的病理生理变化是全身高代谢状态、高动力循环和多种炎症介质的失控谢状态、高动力循环和多种炎症介质的失控性释放。性释放。 1）播散性炎症细胞活化：）播散性炎症细胞活化：活化后的炎症活化后的炎症细胞共同变化有：细胞共同变化有：细胞变形；细胞变形；分泌炎症分泌炎症介质；介质；表达黏附分子表达黏附分子。 炎症细胞与其产生的介质相互作用形成炎炎症细胞与其产生的介质相互作用形成炎
32、症瀑布，使炎症从局部症瀑布，使炎症从局部远隔部位播散。远隔部位播散。 一般炎症时介质只在局部作用，血中测不一般炎症时介质只在局部作用，血中测不出。出。SIRS时大量炎症细胞活化，突破了炎症时大量炎症细胞活化，突破了炎症介质的自限作用，通过自我持续放大的级联介质的自限作用，通过自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介质：反应，产生大量促炎介质： 如如TNF 、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN、LTs、PAF、ROS、TF、TXA2 、溶酶体酶、溶酶体酶和血浆源性介质等。和血浆源性介质等。2）促炎介质泛滥：）促炎介质泛滥：3）促炎）促炎-抗炎介质平衡失控：抗炎介质平衡失控：混合性炎症混
33、合性炎症MARS抗炎抗炎CARSIL-4/10/13, IL-1raPGI2 /PGE2, NO，STNF R, LipoxinAnnexin-1MODSIL1/2/6/8,IFN, LTs、 TNF,PAFROS,TXA2 TF，溶酶，溶酶体酶和血浆体酶和血浆源性介质源性介质促炎促炎SIRS 据统计，因休克而死亡的病人中，约有据统计，因休克而死亡的病人中，约有1/ /3的人死于呼吸衰竭。有时即使在血液的人死于呼吸衰竭。有时即使在血液动力学指标恢复正常，患者仍可因突发呼动力学指标恢复正常，患者仍可因突发呼吸困难而死亡。尸检发现这类病人吸困难而死亡。尸检发现这类病人85%85%与与肺改变有关。肺
34、改变有关。SmithSmith* *n 休克早期，通气过度可引起休克早期，通气过度可引起呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒；n 随后，可见肺泡随后，可见肺泡通气通气/ /血流比例失衡血流比例失衡；n 若休克发展到一定阶段（若休克发展到一定阶段（12-72h12-72h）则出现）则出现严严重肺部病理改变重肺部病理改变：(二二) 肺功能的变化肺功能的变化 概念：概念：具有肺重量增加，呈褐红色，具有肺重量增加，呈褐红色，肺充血、水肿、血栓形成及肺不张，可肺充血、水肿、血栓形成及肺不张，可有肺出血和胸膜出血，透明膜形成等重有肺出血和胸膜出血，透明膜形成等重要病理变化特征的肺称为要病理变化特征的肺称为休克肺休克肺
35、，属于，属于急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)之一。之一。 机制：机制：与休克动因通过补体与休克动因通过补体-白细胞白细胞-氧氧自由基自由基损伤呼吸膜损伤呼吸膜(毛细血管内皮和肺泡毛细血管内皮和肺泡上皮上皮)有关。肺脏从有关。肺脏从ALIARDSALIARDS是休克难治是休克难治的重要原因之一。的重要原因之一。休克肺休克肺 (shock lung)(三三) 肾功能的变化肾功能的变化 休克时，肾脏是最易受损伤的器官之一。休克时，肾脏是最易受损伤的器官之一。 休克肾休克肾(shock kidney):(shock
36、 kidney):表现为少尿或无尿、表现为少尿或无尿、同时伴有氮质血症、高钾及代谢性酸中毒。临床同时伴有氮质血症、高钾及代谢性酸中毒。临床上上尿量重要尿量重要（小于（小于20ml/h20ml/h，即提示灌流不足）。，即提示灌流不足）。n功能性肾功能衰竭功能性肾功能衰竭 (functional renal failure)n器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭 (parenchymal renal failure) 此时，即使纠正了休克状态，恢复肾灌流，此时，即使纠正了休克状态，恢复肾灌流，肾功能也不可能在短期内恢复，这往往是造成肾功能也不可能在短期内恢复，这往往是造成休克难治的又一个原因。休克难治
37、的又一个原因。 (四四) 胃肠道和肝功能的变化胃肠道和肝功能的变化 胃肠粘膜胃肠粘膜缺血缺氧缺血缺氧粘膜水肿粘膜水肿, ,功能紊乱功能紊乱分泌分泌蠕动蠕动糜烂糜烂应激性溃疡应激性溃疡屏障功能屏障功能肠道菌大量肠道菌大量内毒素细内毒素细菌入血菌入血 SIRS SIRS休克休克肝脏肝脏缺血淤血缺血淤血功能受损功能受损解毒解毒内毒素血症内毒素血症感染与中毒危险感染与中毒危险代谢紊乱代谢紊乱糖异糖异生生乳酸乳酸代酸代酸1.1.2.2.(五五) 心功能的变化心功能的变化 除心源性休克伴有原发性心功能障碍以外，一除心源性休克伴有原发性心功能障碍以外，一般早期代偿，晚期才可能发生心衰。心功能受抑般早期代偿，
38、晚期才可能发生心衰。心功能受抑机制有四机制有四: : Bp Bp进行性进行性: : 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 水电解质紊乱：水电解质紊乱：酸中毒；高血钾酸中毒；高血钾 心肌抑制物质心肌抑制物质：MDF,ET,TNF,内啡肽内啡肽 血流变障碍及血流变障碍及DICDIC形成形成: :严重影响冠脉循环严重影响冠脉循环 心衰常是休克进入难治期的重要原因之一。心衰常是休克进入难治期的重要原因之一。 ( (六六) ) 脑功能障碍脑功能障碍n 在休克早期，患者除在休克早期，患者除烦躁不安烦躁不安的兴奋性表的兴奋性表现外，一般无明显的脑功能障碍。现外，一般无明显的脑功能障碍。n 当血压降低到当血压降低
39、到50mmHg以下或脑循环内出以下或脑循环内出现现DIC时，患者可因脑细胞严重缺血缺氧而时，患者可因脑细胞严重缺血缺氧而出现出现神志淡漠神志淡漠，甚至，甚至昏迷昏迷的抑制性表现。的抑制性表现。n 脑组织缺血、缺氧、酸中毒和毛细血管壁脑组织缺血、缺氧、酸中毒和毛细血管壁通透性增高等因素还可以引起通透性增高等因素还可以引起脑水肿脑水肿和和颅颅内高压内高压，使脑功能障碍更为加重。，使脑功能障碍更为加重。 (七七) 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS） n概念：概念：是指在严重创伤、感染和休克时，是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间原无器官功能障碍的患者
40、同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍内相继出现两个以上器官系统的功能障碍. . n类型：类型：速发单相型（原发、直接损伤）速发单相型（原发、直接损伤） 迟发双相型（继发，二次打击）迟发双相型（继发，二次打击）n机制：机制：十分复杂，至今尚未充分揭示。主十分复杂，至今尚未充分揭示。主要与要与全身全身炎症反应失控、器官炎症反应失控、器官MC障碍、高障碍、高代谢状态、缺血代谢状态、缺血- -再灌注损伤再灌注损伤等有关。等有关。第六节 休克防治的病理 生理学基础 一、病因学防治一、病因学防治 二、发病学治疗二、发病学治疗 临床上，对休克治疗措施的改进和疗效临床上，对休克治疗措施的改进和疗
41、效的提高，必然离不开对休克发病学机制的的提高，必然离不开对休克发病学机制的深刻认识。目前对休克治疗上采取的综合深刻认识。目前对休克治疗上采取的综合措施，即是从措施，即是从改善微循环灌流，细胞保护改善微循环灌流，细胞保护和和拮抗体液因子拮抗体液因子的作用几方面展开的。的作用几方面展开的。 （一）改善微循环，提高组织灌流量（一）改善微循环，提高组织灌流量 n纠正酸中毒纠正酸中毒 休克时，代酸是必然结果。对机体影响如下：休克时，代酸是必然结果。对机体影响如下： 加重微循环障碍，加重微循环障碍，促进促进DIC发生，发生，降低降低心血管系统对儿茶酚胺的敏感性，心血管系统对儿茶酚胺的敏感性，直接影响血直接
42、影响血管活性药物的疗效，管活性药物的疗效，抑制心肌收缩力，抑制心肌收缩力，破坏破坏生物膜，生物膜，引起高钾血症等。引起高钾血症等。 酸中毒是促进休克恶化的重要因素，因此，及酸中毒是促进休克恶化的重要因素，因此，及时纠正酸中毒是改善微循环、保护细胞和抗休克时纠正酸中毒是改善微循环、保护细胞和抗休克治疗的重要措施。治疗的重要措施。 补足血容量补足血容量量需而入：需多少、补多少量需而入：需多少、补多少先量后质：晶体先量后质：晶体/ /胶体胶体/ /红红C C压积压积注意监测：注意监测：CVP，PAWP改善心功能改善心功能CO = SV * HR调整血管阻力调整血管阻力 缩血管药物：缩血管药物： 扩血
43、管药物：扩血管药物：扩容基础上用扩容基础上用抑制血细胞聚集抑制血细胞聚集 降低血液粘度降低血液粘度抗凝、溶栓治疗抗凝、溶栓治疗 低右、阿斯匹林、潘生丁低右、阿斯匹林、潘生丁 肝素肝素 、尿激酶、链激酶尿激酶、链激酶 增加增加灌注灌注疏通疏通血流血流改改善善微微循循环环提提高高组组织织灌灌流流量量（二）细胞保护（二）细胞保护 1稳定溶酶体膜、清除自由基稳定溶酶体膜、清除自由基 GC/牛磺酸牛磺酸/ /金属硫蛋白金属硫蛋白; 654-2; GSH/SOD2应用蛋白酶抑制剂应用蛋白酶抑制剂 抑肽酶、脉酸酯抑肽酶、脉酸酯 3补充能量物质补充能量物质 极化液极化液(GIK)/(GIK)/能量合剂能量合剂
44、(ATP,(ATP,辅酶辅酶A,A,细胞色素细胞色素C)C)4维持细胞内钙稳态维持细胞内钙稳态 牛磺酸牛磺酸/ /金属硫蛋白能调节金属硫蛋白能调节CaCa2+2+平衡；钙内流阻平衡；钙内流阻滞剂（如异搏停、硝苯地平等）滞剂（如异搏停、硝苯地平等） （三）拮抗体液因子的治疗（三）拮抗体液因子的治疗 1细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 如如: TNF、IL-1单抗、可溶性单抗、可溶性TNF受体、受体、IL-1受体拮抗剂，其他如受体拮抗剂，其他如IL-8单抗、单抗、PAF、LTB4受体拮抗剂等受体拮抗剂等( (实验室阶段，尚待总结实验室阶段，尚待总结) )。 2拮抗或抑制血管活性物质拮抗或抑制血管活性物
45、质 如如: :酚妥拉明拮抗酚妥拉明拮抗NE, ,卡托普利拮抗卡托普利拮抗RAAS纳络酮拮抗内啡肽，苯海拉明拮抗组胺，抑纳络酮拮抗内啡肽，苯海拉明拮抗组胺，抑肽酶能减少激肽的生成、皮质激素抑制肽酶能减少激肽的生成、皮质激素抑制NF- B等。等。 n 糖皮质激素糖皮质激素( (GC) ) 对许多化学介质（对许多化学介质（PGsPGs，LTsLTs，PAFPAF，NONO）的生成、释放和激活过程均具有抑制作用，的生成、释放和激活过程均具有抑制作用，因而有着广泛的抗休克作用。因而有着广泛的抗休克作用。n 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素( (TRH) ) 有可能逆转休克时内啡肽所致的心血管功有
46、可能逆转休克时内啡肽所致的心血管功能紊乱，在急性低血压和休克治疗中有独能紊乱，在急性低血压和休克治疗中有独特的价值。特的价值。 上述药物和试剂虽然大多数处于实验性治上述药物和试剂虽然大多数处于实验性治疗阶段，但已显示有一定的抗休克疗效。疗阶段，但已显示有一定的抗休克疗效。 Nucleus（四）防止器官功能衰竭（四）防止器官功能衰竭nDIC及重要器官功能衰竭及重要器官功能衰竭: : 除一般治疗外，应针对不同器官衰竭采取不除一般治疗外，应针对不同器官衰竭采取不同的治疗措施。同的治疗措施。n急性心力衰竭急性心力衰竭: : 除停止和减少补液外，尚应强心除停止和减少补液外，尚应强心, ,利尿利尿; ;并
47、适并适当降低前后负荷。当降低前后负荷。n休克肺休克肺: : 应正压给氧，改善呼吸功能；应正压给氧，改善呼吸功能； n肾功能衰竭肾功能衰竭: :尽早利尿尽早利尿, ,透析透析, ,防止出现防止出现MSOF。 提高蛋白和氨基酸（支链）摄入量提高蛋白和氨基酸（支链）摄入量 有效清除循环血液中的炎症介质有效清除循环血液中的炎症介质 消除肺间质水肿，改善细胞摄氧消除肺间质水肿，改善细胞摄氧 调整水电酸碱平衡，清除有害代谢产物调整水电酸碱平衡，清除有害代谢产物 由肠外输入营养并排出多余水分由肠外输入营养并排出多余水分 CBP+内毒素吸附柱可清除血中内毒素内毒素吸附柱可清除血中内毒素 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
