1、癌痛治疗理念更新优选癌痛治疗理念更新每年有每年有15001500万患者经受疼痛折磨万患者经受疼痛折磨1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛 当前，患者的癌痛控制情况不理想当前，患者的癌痛控制情况不理想n 2008年欧洲临床肿瘤学会（年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）对）对26个实验进行的回顾性研个实验进行的回顾性研究表明，究表明，43%的癌痛病人的癌痛病人PMI指数为负，即大约每指数为负，即大约每2个癌痛病人中个癌痛病人中就有就有1人癌痛控制不足人癌痛控制不足n 我国近年来癌痛控制情况不容乐观：我国近年来癌痛控制情况不容乐观：我国现有癌症患者我国现有癌症患者200多万，约多万，约40
2、50%发生癌性疼痛，其中发生癌性疼痛，其中63.4%的患者治疗不充分的患者治疗不充分1. Barriers to cancer pain treatment, 2009. 2. S. Deandrea, et al. Ann Oncol. 2008; 19(12): 1985-1991.3. 袁秀凤袁秀凤, 等等. 当代医学当代医学(专业版专业版). 2007. 9: 119-121.慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）下降、免疫力下降）癌痛对癌症癌痛对
3、癌症患者的影响患者的影响癌痛的患病率癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症治疗中的患者的研究 包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段的患者的研究 95%CI95%CI：44%73%44%73%疼痛患病率疼痛患病率95%CI95%CI：58%69%58%69%疼痛患病率疼痛患病率95%CI95%CI：21%46%21%46%33%33%59%59%64%64%疼痛患病率疼痛患病率95%CI95%CI：43%63%43%63%53%53%一项对过去一项对过去4040年文献的系统评价年文献的系统评价5252项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计
4、算项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高 在中国，肿瘤患者中约70是中晚期70%其中70存在疼痛其中 70没有得到有效止痛（不包括存活时间在一年以上者） 癌痛治疗现状不容乐观癌痛治疗现状不容乐观其中 70治疗不规范 WHO一直将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标疼痛治疗的现代观念 早！J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.Rod MacLeod.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMP
5、LATE=/CM/ContentDisplay.根据24小时所有阿片类药物总量和疼痛评分9: 119-121.人类对疼痛治疗观念转变征(见PAIN-D)征(见PAIN-D)ESMO指南、NICE指南等消除顾虑，合理使用阿片类药物在中国，肿瘤患者中约70是中晚期持续地、不择手段地渴求 “欣快感”，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物预计会出现疼痛的事件或操作1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛预计会出现疼痛的事件或操作全球麻醉药品使用情况 吗啡预计会出现疼痛的事件或操作美国医用吗啡消耗量占全球的的58.95%CI：58%69%全球麻醉药品使用情况全球麻醉药品使用情况 吗啡吗啡美国医
6、用吗啡消耗量占全球的的美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占，而人口只占4.9%，中国约占世界中国约占世界20%的人口，而的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占年医用吗啡消耗量只占1.6%！中国吗啡的消耗量变化中国吗啡的消耗量变化INCB（国际麻醉品管制局）的2007年 疼痛治疗逐渐得到重视和普及疼痛未控原因疼痛未控原因医生处方阿片的顾虑：医生处方阿片的顾虑： 耐受 成瘾 呼吸抑制 患者可能将阿片用于自杀 家属可能将阿片用于安乐死 阿片可能被成瘾者偷取或转卖 阿片处方量不足未使用神经松解治疗 未评估患者的肾功能 因胃肠病变等原因导致对药物的吸收障碍对失眠处理的关注度不够Rod Ma
7、cLeod. Goodfellow symposium 2007.主要原因：癌痛治疗不规范主要原因：癌痛治疗不规范考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片导致患者自杀的重要原因之一重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；asp#supportive复方制剂使用需非常小心或根本不要使用无呼吸抑制及“成瘾”的发生Lancet Oncol.对259名中国医师进行的问卷调查显示，75%的医师担心阿片会成瘾，而国外ECOG和MD Anderson的两项研究中，担心成瘾的医师比例仅为2%和12%2.1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛除进行肿瘤
8、急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛95%CI：43%63%Marinangeli F, et al.人类对疼痛治疗观念转变生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)半衰期短，是镇痛的优选药物重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；Rod MacLeod.2.预计会出现疼痛的事件或操作早期、持续、有效地消除疼痛每年有1500万患者经受疼痛折磨癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗 定义定义 按照按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原及其它权威协会推荐
9、的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗则及方法，进行癌痛治疗 原则原则 早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量理想化的癌痛规范化治疗理想化的癌痛规范化治疗 癌痛治疗的目标：有效镇痛有效镇痛限制药物的不良反应限制药物的不良反应提高患者的生活质量提高患者的生活质量v 世界各国十分重视癌痛治疗v 纷纷制定癌痛治疗指南人类对疼痛治疗观念转变人类对疼痛治疗观念转变1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.
10、2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: http:/www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不痛则不给药；疼痛是懦弱的表现；中国传统观念：关公刮骨疗伤之勇猛。缓解疼痛是基本人权2，合理使用药物控制癌痛使得越来越多的癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善1近十年癌痛指南汇总近十年癌痛指南汇总
11、NCCN成人癌痛成人癌痛指南指南EAPC癌痛治疗指癌痛治疗指南南2007年、2010年、2013年连续更新，指导临床实践2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐WHO癌痛与姑息治疗指南癌痛与姑息治疗指南自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南ESMO指南、指南、NICE指南等指南等疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996WHO 3-step ladderWHO 3-step la
12、dderWHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加WHO癌痛三阶梯治疗原则癌痛三阶梯治疗原则 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP)(IASP)发表在发表在PAINPAIN上的临床更新上的临床更新Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？ 阿片类药物可全程应用
13、阿片类药物可全程应用轻度疼痛轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII, No. 5December 2005UpUpd datesatesClCl i i n ni i calcalUPUPCOCO M IM
14、I NGNG I I S SS SUEUES SP Paiai n n an and d AgAgi i n ng gV Vi s i sc ce er ra al l PaPai n i nP Pededi i atriatric c P Paiain nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEditEditoror- -in-in-C C hiehief fD anD ani ielel B .B . C arrC arr, , M DM DInternal Medicine, Endocrinology,Anesth
15、esiologyUSAA dA dvivisosory B ory B oardardElon Elon EisEise enbenber rg, g, M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R .R . F Fririctocton n, , D D SD D S , , M SM SDentistry, Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i iam bam berarderardi in no o, , M DM DInternal Medicine, PhysiologyItalyC ynC
16、 ynth thi ia a R .R . G G o oh h, , M B M B B SB S, , F FR C PR C P, , P Ph hD DPalliative MedicineSingaporeA lA lejejanand droro R .R . JadJadadad, , M D ,M D , P Ph hD DAnesthesiology, Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W . . L Li ip pkokow w skiski, , P Ph hD ,D ,
17、 D SD Sc cNeuropharmacology andPeptide ChemistryPolandPaPat tr ric icia ia A A . M. M c cG rG ra at th, PhDh, PhDPsychology, Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarify fy, , M DM DFamily Medicine, RheumatologyIranB enB eng gt t H .H . S Sj jo ol lu un nd d, , M D ,M D , P Ph hD DNeur
18、osurgery, RehabilitationSwedenM aree M aree T T. . S Sm im ith th, , P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH arrit t M .M . W W i ittittin nk,k, P Ph hD ,D , P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct tionionElizabeth Endres, Copy EditingKathleen E. Havers, Executive AssistantJuana Braganza Pe
19、ck, Layout/GraphicsSupported by an educational grant from Endo Pharmaceuticals Inc., USAThe Analgesic LadderThe World Health Organization (WHO) has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain. Step I specifies
20、the use of non-opioid analgesics formild pain; step II recommends “weak” opioids, with or without non-opioids, formoderate pain; and step III comprises “strong” opioids, with or without non-opioids, for strong pain. If needed, adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifie
21、s treatment according to the intensity of pain.By referring to drug classes, rather than specific drugs, the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries. This flexibility is especially usefulin c
22、ountries where “weak” opioids are more readily available than “strong” ones.Clearly, the WHO m ethod has beenof enormous benefit for the treatmentof cancer pain worldwide.Clearly, the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide. Several case series document that
23、 the application of thisanalgesic regimen will achieve pain relief in the majority of patients with cancer.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO anal
24、gesic ladder that the ladder was effec-tive in 71% of cases, in which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Zech et al.4 reported “good” pain relief in 76% of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period. Colleau and colleagues5assert that appli
25、cation of the WHO analgesic regimen can achieve pain relief in90% of cancer patients.Patients with cancer are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadministration or invasive procedures.20122012欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会(EAPC)(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2012; 13: e5868 低剂量第三阶
26、梯药物(如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物替代药物(可待因、曲马多)NCCN Guideline 2013 v.1癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估 疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要 疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化全面筛查 评估 疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续随访时重新筛查 确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A) 重度未控疼痛属内科急症，应立即进行评估 进行全面疼痛评估(见PAIN-C
27、)以确定疼痛的 - 病因 - 病理生理 - 特殊癌痛综合 征(见PAIN-D) - 确定患者对舒 适度和功能需 求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛：- 骨折或承重骨骨折先兆- 硬膜外转移- 软脑膜转移- 与感染相关的疼痛- 内脏器官梗阻或穿孔 (急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进
28、行镇痛NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive中山大学肿瘤医院SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER癌痛治疗更强调癌痛治疗更强调综合治疗综合治疗和和规范治疗规范治疗跨学科、多学科合作已成为规跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式范化疼痛处理的一种模式, ,需要需要一支强有力的
29、专业队伍一支强有力的专业队伍疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念 合理选择阿片类药物合理选择阿片类药物 美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物 吗啡吗啡 羟考酮羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶混合激动-拮抗剂 安慰剂 半衰期短，是镇痛的优选药物优选药物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 第三阶梯阿片类药物首选
30、推荐第三阶梯阿片类药物首选推荐2012版版“阿片类药物治疗癌痛欧洲指南阿片类药物治疗癌痛欧洲指南”指出指出2 ：口服吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片 复方制剂复方制剂使用需非常小心或根本不要使用非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨
31、基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心指出：对复方制剂使用需非常小心See the FDA websiteNSAIDsNSAIDs日限制剂量日限制剂量 布洛芬布洛芬 2400 mg/d2400 mg/d 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 2000 mg/d2000 mg/d 塞来昔布塞来昔布 400 mg/d400 mg/d 卫生部卫生部20112011版版癌性疼痛诊疗规范癌性疼痛诊疗规范1939年年 度冷丁度冷丁规范化规范化 治疗治疗n 对对259名中国医师进行的问卷调查显示，名中国医师进行的问卷调查显示，75%的医师担心的医师担心阿片会成瘾，而国外阿片会
32、成瘾，而国外ECOG和和MD Anderson的两项研究的两项研究中，担心成瘾的医师比例仅为中，担心成瘾的医师比例仅为2%和和12%75%Zhongli Liao, et al. Journal of Palliative Medicine. 2013; 16(6): 692-695.耐药耐药躯体依赖躯体依赖心理依赖心理依赖反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加正常药理学现象，不影响药物的继续使用正常药理学现象，不影响药物的继续使用生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物量来
33、避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物持续地、不择手段地渴求持续地、不择手段地渴求 “欣快感欣快感”，对成，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物瘾担心，导致未合理使用阿片药物规范化规范化 治疗治疗规范化镇痛，规范化镇痛，“成瘾成瘾”万分之一万分之一人类对阿片类药物的认识不断加强人类对阿片类药物的认识不断加强1840年1805年首次从罂粟分离出吗啡1898年开始工业合成吗啡，发现”吗啡成瘾”问题海洛因上市，造成比吗啡成瘾更严重的社会问题1983、1991年硫酸吗啡控释片上市，患者成瘾率低至可以忽略从成瘾到消除消除成瘾顾虑疼痛是成瘾的天然拮抗剂，使用缓释阿片类药物不易“成瘾”临床军医杂志. 2006;3
34、4(5):635-637.Wang et al. Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain: A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed. 2012; 4: 249-254 使用羟考酮治疗与癌症相关的疼痛，使用羟考酮治疗与癌症相关的疼痛，恶心和便秘发生率较少恶心和便秘发生率较少 1823 1823例患者应用奥施康定例患者应用奥施康定 片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随
35、时间减少( (除便秘外除便秘外) )；无呼吸抑制及；无呼吸抑制及“成瘾成瘾”的发生的发生Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.2011年主要麻药消耗量对比美国年主要麻药消耗量对比美国VS中国中国美国美国中国中国羟考酮羟考酮吗啡吗啡哌替啶哌替啶 病人诉说病人诉说病人病人 奥施康定奥施康定治疗中重度癌痛受到多种指南推荐治疗中重度癌痛受到多种指南推荐指南推荐奥施康定用于中重度癌痛治疗确定起始剂量 未使用过阿片药物患者奥施康定 10mg20mg Q12h 使用过阿片药物患者等效剂量换算 常用剂量 20mg160mg 最大剂量 国内有报道16
36、00mg/d剂量调整剂量调整根据24小时所有阿片类药物总量和疼痛评分依据下表进行剂量调整总总 结结对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低2007年、2010年、2013年生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；在中国，肿瘤患者中约70是中晚期布洛芬 2400 mg/d患者可能将阿片用于自杀美国常用阿片类镇痛药物半衰期短，是镇痛的优选药物WHO 3-step ladder中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；消耗量排序中美差距很大持续地、不择手段地渴求 “欣快
37、感”，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物最大限度地提高生活质量1823例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外)；预计会出现疼痛的事件或操作A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed.常用剂量 20mg160mgNCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013.轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；70治疗不规范奥施康定治疗中至重度癌痛患者，无“成瘾
38、” 发生疼痛是成瘾的天然拮抗剂，患者可能将阿片用于自杀患者可能将阿片用于自杀Barriers to cancer pain treatment, 2009.因胃肠病变等原因导致对药物的吸收障碍Geneva, Switzerland 1996全球麻醉药品使用情况 吗啡对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物2007年、2010年、2013年SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER常用剂量 20mg160mg癌痛治疗现状不容乐观使用缓释阿片类药物不易“成瘾”美国医用吗啡消耗量占全球的的58.理想
39、化的癌痛规范化治疗WHO 3-step ladder无呼吸抑制及“成瘾”的发生cfm&SECTION=HOME见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)世界各国十分重视癌痛治疗见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)使用缓释阿片类药物不易“成瘾”全球麻醉药品使用情况 吗啡尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；美国常用阿片类镇痛药物轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；org/AM/AMTemplate.预计会出现疼痛的事件或操作4、病人诉说疼痛并要求使用镇痛药2、用过非甾体类抗炎药无效95%CI：43%63%2006;34(5):635-637.生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物2.患者可能将阿片用于自杀理想化的癌痛规范化治疗第三阶梯阿片类药物首选推荐WHO一直将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013.尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛
