1、药剂科王静甲状腺的解剖及生理功能甲状腺肿瘤的诊断甲状腺肿瘤的治疗甲状腺肿瘤概述甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。成年人甲状腺约20-30g，正常甲状腺不能看到，也不易被摸到。甲状腺的血液供应主要有来自两侧的发自颈外动脉的甲状腺上动脉和发自锁骨下动脉的甲状腺下动脉。甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。甲状旁腺的功能为调节钙的代谢，维持钙磷平衡。喉返神经支配声带运动。 甲状腺有合成、 贮存和分泌甲状腺素的功能。 甲状腺激素的生理功能主要为：（1）促进新陈代谢，增加产热。（2）促进生长发育（3）提高中枢神经系统的兴奋性。此外
2、，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。 甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。 甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为常见，一般人群通过触诊检出甲状腺结节的比率为3%7%，借助超声检出率可达20%76%。 女性发病率明显高于男性，男女发病比例约为1：4，发病年龄2024岁为多。 大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见的是结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。 5%15%为恶性，即甲状腺癌。常见的甲状腺癌有以下几种类型：1.乳头状癌。2.滤泡癌。3.髓样癌。4.未
3、分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属低分化型。 结节性甲状腺肿 多见于地方性甲状腺肿地区，女性多见，与缺碘、遗传与免疫等因素有关。初为双侧甲状腺弥漫性肿大，随年龄增长可产生结节，常为多个，质韧或较软，表面光滑，随吞咽上下活动。一般进展缓慢，多数患者无症状，较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。少数可发生癌变。 一般保守治疗，出现明显压迫症状，伴有甲亢，肿块延伸至纵隔或怀疑恶变者作手术切除 甲状腺腺瘤 是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见良性肿瘤。病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激、地方性甲状腺肿疾病有关。中青年女性多见，女性
4、的发病率为男性的56倍。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。部分可发生癌变。 一般多采用手术治疗，但药物治疗可使少部分患者肿瘤缩小甚至消失，小于2cm可考虑首先使用药物治疗 常用药物：甲状腺素片，40mg/日左旋甲状腺素片，50ug-100ug/日 流行病学 甲状腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的1.5%，男女之比1：2.58。任何年龄均可发生，但以4050岁常见。国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年增加。美国19892012年甲状腺癌每年新发病例数甲状腺癌的发病率按国家或地区而异，在我国发病率是比较低的。近
5、年来因开展定期体检，甲状腺肿瘤的检出率不断提高 甲状腺癌的病因不是十分明确，可能与以下因素有关： 1.癌基因与生长因子 2.放射线照射的致癌作用 3.性别与女性激素：雌激素可影响甲状腺的生长 4.碘与内分泌因素：碘的缺乏或摄入过量均可使 甲状腺结构和功能发生改变。碘含量过多地区乳头状癌的发生率增加，碘缺乏地区滤泡状癌的发生率增加。长期TSH刺激可促进甲状腺细胞的癌变。 5.遗传因素 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 全身放射治疗史； 有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合
6、征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史； 男性； 结节生长迅速； 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）； 伴吞咽困难或呼吸困难； 结节形状不规则、与周围组织粘连固定伴颈部淋巴结病理性肿大 是甲状腺癌中最常见的类型，约占60%90%，镜检显示癌组织由乳头状结构组成。甲状腺乳头状癌的临床表现不一，有的早期发病，且伴有多数区域淋巴结转移，也有生长缓慢，终生隐匿。有的病变虽小，却已发生转移，也有病变较大，但甚少转移等。总体恶性程度较低，预后较好，10年生存率达80%以上。但某些特殊的组织学类型如高细胞型、柱状细胞型、 弥漫硬化型、实
7、体亚型容 易发生甲状腺外侵犯、 血管侵袭和远处转移， 复发率高，预后相对较差。甲状腺乳头状囊腺癌囊内形成许多乳头状结构 滤泡癌较乳头状癌少见，约占甲状腺癌的15%20%，一般比乳头状癌恶性程度高。多发于40岁以上女性，血行转移相对较多，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。 以滤泡状结构为主要 组织学特征,预后不如 乳头状腺癌。 甲状腺髓样癌来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)。90%的肿瘤分泌降钙素，降钙素为本病具有诊断性的标志物。除合并内分泌综合征外，一般临床表现与其他类型甲状腺癌基本相似。本病淋巴结转移常见，主要采用外科治疗。5年生存率约为25%。近年来靶向治疗被应用于
8、晚期髓样癌的治疗，治疗效果有待进一步观察。甲状腺髓样癌 约占15%。多见于70岁左右老年人，高度恶性，发展迅速，早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处，预后很差。1.颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。2.甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。3.局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带可致声音嘶哑。 促甲状腺激素TSH：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH。研究显示：甲状腺结节患者如伴有TSH水平正常
9、或升高者，其恶性比例较大。 降钙素Ct ：如果在正常最高值120pg/L以上有诊断价值，同时应检测癌胚抗原（CEA），如升高甲状腺髓样癌的诊断基本可以明确。 甲状腺球蛋白Tg：是甲状腺产生的特异性蛋白，多种甲状腺疾病可引起Tg升高，但不能鉴别良恶性。 超声 B超是评估甲状腺肿瘤的首选方法，可确定甲状腺肿块的形态、数量、大小、内部血流情况、颈部有无淋巴结肿大。有经验的医生对良恶性总体诊断的准确率能超过90%。 近年来，随着超声诊断技术的不断发展，超声检查在甲状腺疾病诊断中发挥了不可替代的作用。高分辨率全数字化超声仪和高频探头的使用，使图像质量有了 明显的提高，已可以发现小于2mm的 肿块，结合彩
10、色多普勒血流成像技术， 更加提高了甲状腺疾病的鉴别诊断水平。 目前，超声诊断已成为甲状腺肿瘤诊断 的主要手段之一。 低回声 形态不规则 点状微小钙化 结节内血流紊乱 边缘不清 纵横比1 实性 侵润周围组织 淋巴结可疑 等、高回声结节 边缘规整 周边或不规则钙化 蜂窝样改变 结节内血流少、规整 无侵润 无可疑淋巴结高风险高风险低风险低风险 核素显像 核素检查是诊断甲状腺癌的主要方法，甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态，并可测定甲状腺的吸碘率。可从扫描图上了解甲状腺的大小、位置、形态及放射性分布情况。根据甲状腺胂块吸碘功能的差异分为： （1）热结
11、节：肿块吸碘功能高于正常甲状腺组织，多数为良性肿瘤。 （2）温结节：肿块吸碘功能接近正常甲状腺组织，多数为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。 （3）冷结节：肿块吸碘功能低于正常甲状腺组织，可能为甲状腺癌（约占冷结节的198545）。 X线：对于较大的甲状腺腺瘤或胸骨后甲状腺腺瘤，X线检查可了解气管移位和受压情况，但对于甲状腺肿瘤良恶性的鉴别帮助不大 CT：对甲状腺肿瘤有较可靠的诊断价值，直径在1cm以上的肿瘤，CT均能检出；小于1cm直径的肿瘤则有可能被遗漏。在定性诊断上，CT对良、恶性肿瘤的鉴别正确率可达86%-96%；但良性病变间的鉴别诊断较低，仅为75%左右 磁共振成
12、像（MRI）：在甲状腺肿瘤的诊断上，其价值如CT检查，仅对颈部转移淋巴结与肌肉、血管的关系有一定临床意义。 18F-FDG PET：通过对肿瘤氟18-脱氧葡萄糖代谢状况，辨别肿瘤良恶性。当SUV值高于正常，要考虑恶性肿瘤可能 细针穿刺吸取细胞学检查（FNAB）是临床上术前明确甲状腺疾病性质的重要辅助手段。在超声波的辅助下进行更能提高灵敏度和准确率。国外报道其敏感性为65%98%，特异度72%100%，准确率为95%97%。 凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述况下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度
13、怀疑为恶性的结节。 直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB，但下述情况可考虑行FNAB超声提示结节有恶性征象；伴颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性；伴血清Ct水平异常升高 可切除的甲状腺肿物一般不作术前活检，巨大肿物需明确诊断者如无明显呼吸困难，可行针吸活检。一、手术治疗二、非手术治疗 同位素碘（131I）治疗 TSH抑制治疗 外放射治疗 化学药物治疗 手术治疗为甲状腺乳头状癌最主要的治疗方式适应证适应证 1 甲状腺结节直径大于2CM； 2 有甲状腺功能亢进： （1）原发性甲状腺功能亢
14、进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤； 3 有恶性倾向； 4 有压迫症状： 气管-胸闷憋喘、食管-吞咽阻挡、血管-脑缺血、神经-声音嘶哑饮水呛咳； 5 胸骨后甲状腺肿； 6 巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容 确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。 TC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除
15、术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。甲状腺次甲状腺次/全切全切患侧全切患侧全切+对侧大部分切除对侧大部分切除患侧全切患侧全切+对侧大部分切除对侧大部分切除患侧全切患侧全切+峡部切除峡部切除131I是乳头状癌术后治疗的重要手段之一，它可清除术后残留的甲状腺组织及不能切除的转移灶。 术后TSH抑制治疗是指应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下，一方面补充患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制甲状腺癌细胞的生长。 外放射治疗与化疗很少采用，仅作为辅助，与其他方法配合应用。 每天服用甲状腺素片 左甲状腺素纳片10
16、0-150ug/天 需经常测血浆T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。 特别是TSH需长期维持在很低水平（0.1mU/L）时，可能影响DTC患者的QOL，加重心脏负荷和心肌缺血（老年者尤甚），引发或加重心律紊乱（特别是心房颤动），引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和/或收缩功能失调等，甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。减少甲状腺素剂量后则上述诸多受损情况可逆转。TSH长期抑制带来的另一副作用是增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可能导致其骨折风险增加 早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平98。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。
17、部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量（冬增夏减）。应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品间隔1小时；与含铁、钙食物或药物间隔2小时；与奶、豆类食品间隔4小时；与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。每次调整L-T4剂量后4周左右（年长者较久），TSH可渐达稳态。妊娠期间切不可盲目停药 目前对甲状腺癌病因及发病机制仍不很清楚，像对其他癌发病一样，故尚不能很好预防其发病。但应避免或少接触放射线损伤，正常补碘，改善环境污染，少食致甲状腺肿大物质。有家族遗传倾向者在未来应进行基因治疗，早期诊断甲状腺癌，早期彻底治疗，以防恶化与转移，尽量防止病毒感染，及时治疗病毒感染性疾病，如亚急性甲状腺炎等。加强锻炼，增强体质，提高自身免疫力，防治自身免疫性疾病。 多数甲状腺良性肿瘤仅需定期随访，无需特殊治疗，少数情况下可选择手术治疗，TSH抑制治疗，放射性碘即131I治疗等 下述情况可考虑手术治疗：出现局部压迫症状合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者结节进行性生长，考虑恶变倾向。 手术原则：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。 有些病例，不伴有恶性体征且不适手术者可采用中药治疗。 一般不建议常规使用TSH抑制治疗，131I治疗。
