1、西苑医院内分泌科西苑医院内分泌科 邹本良邹本良中华医学会内分泌学分会，2008年中国甲状腺疾病诊治指南内容内容概概 述述分分 类类诊诊 断断治治 疗疗特殊问题特殊问题概概 述述 甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。 定 义患病率 普通人群普通人群 约约1.0%（女性较男性多见）（女性较男性多见） 随年龄增加而上升随年龄增加而上升 分分 类类根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本
2、身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或或TRH分泌减少所致；分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后 大出血大出血 甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（临床甲减（overt hypothyroidism）亚临床甲减（亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）轻度亚临床甲
3、减轻度亚临床甲减 TSH 49.9mIU/L (占占75%)重度亚临床甲减重度亚临床甲减 TSH 10mIU/L诊诊 断断发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕 典型病人典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、
4、唇厚舌大、常有齿痕，或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭 儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟 青少年甲减表现性发育延迟青少年甲减表现性发育延迟 重症病人可以发生粘液性水肿昏迷重症病人可以发生粘液性水肿昏迷体格检查 血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSH） 原发性甲减血清原发性甲
5、减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有亚临床甲减仅有TSH增高增高 血清血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白）、甲状腺球蛋白抗体（抗体（TgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定的意义较为肯定 实验室诊断 下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈抑制( - )T4 100%T3 10-20%T3 正常TSH升高D2上调血清TT3 或FT3不用来诊断甲减血清TT4/FT4、TT3/FT3结合T4 ：TBG、TBPA、白蛋白结合游离T4
6、（FT4 ）：占 0.02%结合T3 ：TBG结合游离T3（FT3 ）：占 0.3%血清T4血清T3TT4或TT3=结合T4或T3 + FT4 或FT3影响TT4 、TT3变化的因素 增加 减低妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹灵及其衍生物遗传性TBG减少血清FT4 、FT3的测定FT4、 FT3测定“不受”结合蛋白影响较TT4 TT3更为准确反映甲状腺功能TSH测定的意义 原发性甲亢、甲减和甲状腺结节治疗过程中的 重要监测指标 甲状腺疾病流行病调查的一线指标 TSH异常者，再行T3 、T4的检测 新生儿甲减筛查的首选指标 足跟血，纸片法
7、，出生后3-5天测定 TSH 2025mIU/L，进一步采血检测TSHTSH测定的意义 中枢性甲减的诊断 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH应10mIU/L； 若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征 甲状腺激素水平增高，TSH正常或增高 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题自身免疫甲状腺炎自身免疫甲状腺炎 （AIT）的标志性抗体，）的标志性抗体， 阳性提示为自身免疫病因，可诊断阳性提示为自身免疫病因，可诊断AIT TPOAb 50 IU/L, TgAb 40 IU/L 在在AIT中阳性率几乎达到中阳性率几乎达到100% TPOAb和和TgAb常常相伴出现，单纯
8、常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选时常常首选TPOAbTPOAb和和TgAb的意义的意义TPOAb和TgAb的意义 GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%， 女性高于男性，老年人阳性率增加轻、中度正色素性贫血轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇升高血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别乳素瘤鉴别甲减时其它检查 碘摄入量 碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘
9、摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘超足量（碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘过量（）和碘过量（MUI 300g/L）可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加，可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。减。 维持碘摄入量在维持碘摄入量在尿碘尿碘100-200g/L安全范围是防治甲减安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗的基础措施。特别是对于具有遗传背
10、景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。甲减的诊断思路甲减的诊断思路 治治 疗疗 临床甲减症状和体征消失，临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维值维持在正常范围内持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治作为治疗指标，而是把血清疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为达到正常范围作为治疗的目标。治疗的目标。 治疗目标 左甲状腺素钠（左甲状腺素钠（L-T4）（主要）（主要） 甲状腺片甲状腺片 替代治疗药物左甲状腺素钠干甲状腺片成份 L-T4L-T4 、 L-T3T4/T3比重
11、量比4:1含量 稳定， 50g/片不稳定，40mg/片血浆半衰期 7天T4 ；T3 ( 1天) 对心脏的作用间接直接妊娠期甲减首选不应该联合使用副作用T3型甲亢、亚临床甲亢剂量 取决于患者的年龄和体重取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量替代剂量 1.6-1.8g/kg/天天 儿童需要较高的剂量，大约儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天天 老年患者则需要较低的剂量，大约老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天天 妊娠时的替代剂量需要增加妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/天天 普通
12、成人甲减普通成人甲减L-TL-T4 4替代治疗方案替代治疗方案L-T4替代治疗TSH目标范围0.4-4.0 mIU/L（正常参考范围）完全替代量1.6-1.8 g/kg/d部分补充量TSH10 mIU/L者：25-50 g/d起始剂量 年龄较大或合并心脏病：12.5-25 g/d剂量调整 开始治疗后4-6周检测TSH后调整 调整剂量：12.5-25 g/d治疗监测检测TSH、FT4： 达标前：1次/4-6周 达标后：1次/4-6个月Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.老年甲减患者老年甲减患者L-TL-T4 4治疗方案治疗方案L-T4替代治疗治
13、疗目标 70-80岁老年甲减患者：4-6 mIU/L（高于上限）完全替代量1.0 g/kg/d起始剂量 无心脏病及其危险因素者：小剂量起始，12.5-25 g/d 合并心脏病：小剂量起始，缓慢加量剂量调整开始治疗后4-6周检测TSH后调整调整剂量：12.5-25 g/d治疗监测检测TSH检测： 达标前：1次/4-6周 达标后：1次/4-6个月Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.老年甲减患者老年甲减患者L-T4治疗时，避免治疗时，避免TSH 0.1mIU/L 医源性甲状腺毒症可能会产生对健康不利的影响，如房颤和骨质疏松。 建议甲减替代治疗期间，
14、老年人和绝经后女性应避免TSH水平妊娠参考值上限: 50 g/d；TSH8.0 mIU/L:75 g/dTSH10 mIU/L:100 g/d剂量调整 开始治疗后4周检测TSH后调整 调整剂量：根据水平治疗监测检测TSH、FT4： 达标前：1次/周 达标后：1次/4-6个周接受接受L-TL-T4 4治疗的甲减患者，妊娠后避免剂量不足治疗的甲减患者，妊娠后避免剂量不足 已经服用L-T4的妇女在妊娠期每周正常剂量中附加两次额外剂量的L-T4片。 一周两次的额外剂量要分开服用，中间间隔几天，一旦确认妊娠要立即实施。Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751
15、. D12D2D3D4D52D6D7D=天数 D1=第1天问题问题1妊娠早期诊断甲减的妊娠早期诊断甲减的TSH参考范围是多少？参考范围是多少？中国标准?ATA等推荐的标准？2.5mIU/L3.0mIU/L影响妊娠早期影响妊娠早期TSH参考范围的因素参考范围的因素影响因素影响因素TSH变化变化TP0-Ab、TG-Ab阳性甲状腺疾病家族史和个人史或甲状腺肿大或影响甲状腺功能的用药史或孕龄妊娠6周712周试剂来源和检测方法39%的变异体重BMI25碘营养状态碘超足量不同地区不同地区TSH正常值的比较正常值的比较中国中国美国美国研究时期2009-20101988-1994地区10个城市50个州总样本量
16、15,17717,353年龄45.414.9/性别比例（男：女）1:1.41:1.2尿碘中位数（ug/L）196145TSH参考值0.76-6.920.39-4.6TSH 中位数2.41.4检测试剂盒RocheNID根据根据ATA标准诊断一致性差标准诊断一致性差对对456人进行妊娠人进行妊娠20w和和30w时的随访时的随访ATA诊断标准诊断标准（T1期：期：0.1-2.5mIU/L； T2期：期：0.2-3.0mIU/L； T3期：期： 0.3-3.0mIU/L ）T1期期TSH2.5mIU/L118人人T2期期TSH3.0mIU/L34人人(30%)T3期期TSH2.5mIU/L24人（人（
17、20.3%） Li CY, Shan ZY, Teng WP et al. JCEM 2014.99(1)73-79.中国妊娠早期中国妊娠早期TSH 2.5诊断的亚临床甲减诊断的亚临床甲减患病率患病率妊娠妇女妊娠妇女NATA标准标准1亚临床甲减的患病率亚临床甲减的患病率46w标准2712w标准3412w标准4Roche标准5妊娠46w1820667（36.6%）70（3.8%） 170（9.3%）104（5.7%）185（10.2%）妊娠712w2980667（22.4%）63（2.1%） 119（4.9%） 86（2.9%） 137（4.6%）妊娠412w48001334（27.8%）133
18、（27.8%）289（6.0%）190（4.0%）322（6.7%）Li CY, Shan ZY, Teng WP et al. JCEM 2014.99(1)73-79.1. ATA标准： TSH2.5mIU/L2. 妊娠46w诊断标准： 0.565.31mIU/L3.妊娠712w诊断标准： 0.104.34mIU/L4.妊娠412w诊断标准： 0.144.87mIU/L5.Roche标准： 0.274.2mIU/L妊娠早期妊娠早期TSH上限的选择上限的选择中国妊娠特异性TSH诊断标准美国 标准：TSH 2.5mIU/L不适合中国人群中国妊娠早期中国妊娠早期TSH上限上限ATA提出的TSH2
19、.5mIU/L标准不适用于我国妊娠妇女的甲减诊断，会导致过度诊断。应该采用妊娠特异的TSH参考值筛查甲状腺疾病，TSH做到三个特异：妊娠期、碘摄入量、试剂没有条件建立妊娠期特异参考值的单位，妊娠7周前可以采取试剂盒提供的TSH上限标准，712周TSH较非妊娠人群降低。问题问题2TSH在在2.5参考范围上限的妊娠女性是否治疗？参考范围上限的妊娠女性是否治疗？治疗？治疗？不治疗？不治疗？妊娠亚临床甲减是否治疗妊娠亚临床甲减是否治疗对妊娠和产科并发症的影响 （1）妊娠期亚临床甲减增加流产、早产、妊高症、GDM等的发生风险。 （2）当TSH2.5mIU/L时即能增加流产、早产、胎盘早剥发生风险 （3）
20、TSH升高同时伴甲状腺自身抗体阳性，流产风险进一步增大 （4） L-T4干预减少流产发生风险对后代智力的影响 （1）妊娠早期TSH正常参考值上限影响后代智力 （2）妊娠8周干预治疗不影响后代智力妊娠期甲状腺疾病的治疗妊娠期甲状腺疾病的治疗TSHTPO-Ab流产、早产等不良妊娠史流产、早产等不良妊娠史L-T4治疗治疗妊娠参考值上限不考虑不考虑是在2.5mIU/L和妊娠参考值上限之间阳性不考虑是在2.5mIU/L和妊娠参考值上限之间不考虑有是在2.5mIU/L和妊娠参考值上限之间阴性无否妊娠特异参考上限50ug/dTSH8.0mIU/L75ug/dTSH10mIU/L100ug/d低低T3综合征综
21、合征本征也称为低本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影
22、剂等。、心得安，含碘造影剂等。ESS 发生机制 型脱碘酶（型脱碘酶（D1）活性抑制，）活性抑制， 型脱碘酶（型脱碘酶（D3）活性）活性增强增强 D1负责负责T4外环脱碘转换为外环脱碘转换为T3D3 型脱碘酶有两个功能型脱碘酶有两个功能lT4转换为转换为rT3 lT3脱碘形成脱碘形成T2临床表现临床表现临床没有甲减的表现临床没有甲减的表现实验室检查实验室检查血清血清TT3减低，减低，rT3增高增高血清血清TT4正常正常/轻度增高，轻度增高，FT4正常正常/轻度增高轻度增高血清血清TSH正常正常疾病的严重程度一般与疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关减低的程度相关严重病例可以出现严重病例可以出
23、现TT4和和FT4减低，减低，TSH仍然正常，称仍然正常，称为低为低T3-T4综合征综合征治治 疗疗 患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高增高，也需要与原发性甲减相鉴别。，也需要与原发性甲减相鉴别。不需要给予甲状腺激素替代治疗不需要给予甲状腺激素替代治疗中枢性甲减中枢性甲减（central hypothyroidism）中枢性甲减中枢性甲减本病是由于垂体本病是由于垂体TSH或者下丘脑或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导合成和分泌不足而导致的甲状腺激
24、素合成减少致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现和甲状腺激素的表现TSH减低减低TT4减低减低但是约但是约20%病例的基础血清病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者浓度也可以正常或者轻度升高（轻度升高（10mU/L） 中枢性甲减中枢性甲减患病率患病率0.005%高发年龄在儿童和高发年龄在儿童和30-60岁成人岁成人病病 因因先天性垂体发育不全垂体发育不全中线发育缺陷中线发育缺陷儿童 ：颅咽管瘤：颅咽管瘤 成人 ：垂体大腺瘤垂体大腺瘤垂体接受手术和照射垂体接受手术和照射头部损伤头部损伤Sheehan综合征综合征淋巴细胞性垂体炎等淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗
25、时接受多巴胺治疗时长期长期L-T4替代的患者替代的患者 中枢性甲减与原发性甲减鉴别中枢性甲减与原发性甲减鉴别 基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 亚型亚型 全身型（全身型（GRTH ）垂体选择型（垂体选择型（PRTH ）外周组织选择型（外周组织选择型（perRTH）
26、 病因 位于3号染色体的编码甲状腺受体链（TR）基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率1/50,000全身型（GRTH ）临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息时心动过速无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常全身型（GRTH ）与垂体与垂体TSH肿瘤鉴别肿瘤鉴别：TRH刺激后TSH增高T3抑制试验时血清TSH浓度下降血清亚单位与TSH的摩尔浓度比例1垂体MRI检查无大腺瘤垂体选择型 （PRTH） 临床表现有轻度甲亢症状 本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿实验室检查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别 依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别Thanks
