1、近二年与病历书写和管理有关的规范：近二年与病历书写和管理有关的规范：u卫生部卫生部病历书写规范病历书写规范u卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范u卫生部卫生部电子病历功能规范电子病历功能规范u卫生厅卫生厅电子病历基本规范实施细则电子病历基本规范实施细则u卫生厅卫生厅手术分级管理手术分级管理u卫生厅卫生厅电子病历系统评价标准电子病历系统评价标准u医疗知情同意书汇编医疗知情同意书汇编北京大学人民医院北京大学人民医院 有两种人不需要有两种人不需要 GuidelineGuideline, , 一种是不懂一种是不懂GuidelineGuideline的人，的人， 一种是缔造一种是缔造Guidel
2、ineGuideline的人！的人！法律、法规、规范、路径法律、法规、规范、路径Who Need?Who Need?临床临床电子病历书写电子病历书写质量质量与管理与管理的现状？的现状？ （略）卫生部电子病历基本规范（20102010年年4 4月月1 1日）日）第一章第一章 总则总则 1 4第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 514第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件 1516第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理 1732第五章第五章 附则附则 3336第一章第一章 总则总则u 第一条第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证为规范医疗机构电子病历管理，保证医患
3、双方合法权益，根据医患双方合法权益，根据中华人民共和国执中华人民共和国执业医师法业医师法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例、医疗医疗事故处理条例事故处理条例、护士条例护士条例等法律、法规，等法律、法规，制定本规范。制定本规范。u 第二条第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。立、使用、保存和管理。u 第三条第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过电子病历是指医务人员在医疗活动过程中程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实并能
4、实现存储、管理、传输和重现的医疗记录现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历是病历的一种记录形式。的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。不属于本规范所称的电子病历。u 第四条第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。疗质量和医疗安全。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求u 第五条第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则
5、。确、及时、完整的原则。u 第六条第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用拉伯数字，记录时间应当采用2424小时制。小时制。u 第七条第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当
6、按照卫生部内容应当按照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范执执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。内容，不得擅自变更。u 第八条第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。操作人员对本人身份标识的使用负责。u 第九条第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签
7、名。当显示医务人员电子签名。u第十条第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。改时间和修改人信息。u第十一条第十一条 电子病历系统应当为患者建立个
8、人信电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者 的医疗记录相对应。的医疗记录相对应。u 第十二条第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
9、制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。u 第十三条第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。u 第十四条第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平
10、均住院日、术前平均住院日、床质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。水平。第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件u第十五条第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病
11、历系统的（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。建设、运行和维护。（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现 系统故障时的应急预案等。系统故障时的应急预案等。u第十六条第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
12、下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。业务的连续性。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应
13、当符（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。合有关规范要求。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理u 第十七条第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。阅、复制等管理工作。u 第十八条第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
14、呈现该患者的电子病历资料。 u 第十九条第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（资料（CTCT、磁共振、超声等医学影像信息，心、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。管理，应确保随时调阅、内容完整。u 第二十条第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。得修改。u 第二十一条第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级住院电子病历随患者出院经上级医
15、师于患者出院审核确认后归档，归档后由电医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。子病历管理部门统一管理。u 第二十二条第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。原件。u 第二十三条第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。子病历纸质版本应
16、当统一规格、字体、格式等。u 第二十四条第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。级时，应当确保原有数据的继承与使用。u 第二十五条第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、
17、子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。复制电子病历。u 第二十六条第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人；（一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。（四）
18、患者授权委托的保险机构。u 第二十七条第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的（二）申请人为患者代理
19、人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材
20、料，申请人与死亡患亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复
21、印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的 除外除外。u 第二十八条第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。公务人员的有效身份证明后如实提供。u 第二十九条第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者医疗机构可以为申请人复印或者复制电子
22、病历资料的范围按照我部复制电子病历资料的范围按照我部医疗机构医疗机构病历管理规定病历管理规定执行。执行。u 第三十条第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。成病历后方予提供。u 第三十一条第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。的病历电子版。u 第三十二条第三十二条 发
23、生医疗事故争议时，应当在医发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。由医疗机构保管。第五章第五章 附则附则u 第三十三条第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。范制定本辖区相关实施细则。u 第三十四条第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。医药管理局另行制定。u 第三十五条第三十五条 本规范由卫生部负责解释。本规范由卫生部负责解释。
24、u 第三十六条第三十六条 本规范自本规范自20102010年年4 4月月1 1日起施行。日起施行。江江 苏苏 省省 实实 施施电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）细细 则则（摘要）（摘要）20102010年年5 5月月2727日起施行日起施行第一章第一章 总则总则 1414第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 518518第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件 19231923第四章第四章 电子病历质量控制电子病历质量控制 24282428第五章第五章 电子病历的管理电子病历的管理 29472947第六章第六章 电子病历开发的基本要求电子病历开发的基本要求
25、 48544854第七章第七章 附则附则 55565556u 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。准确、及时、完整、规范的原则。 关于关于权限权限u第九条第九条 电子病历用户的操作类别分为：电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、病历书写（录入）、 病历浏览、病历浏览、 病历修改、病历修改、 病历管理、病历管理、 病历封存、病历封存、 病历解封、病历解封、 病历检索、病历检索、 质量监控、质量监控、 系统维护系统维护等方面。等方面。u 第十一条第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审电子病历系统应当设置各级医务人
26、员审查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：1 1，住院医生住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；2 2，主治医师主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限；权限；3 3，主任、副主任医师主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限；改、质控、管理、封存归档权限；4 4，医务、病案管理部门医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。封、质量监控等权
27、限。 u 第十二条电子病历书写人员应取得本医疗机第十二条电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。名确认。 u 第十三条医务人员修改电子病历时，电子病第十三条医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。标记准确的修改时间和修改人信息。 u 第十六条电子病历系统应
28、当具有严格的复制第十六条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 u 第十七条电子病历系统应当满足国家信息安第十七条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 u 第十八条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫第十八条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供生服务信息以及数据
29、统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。规范诊疗行为，提高医院管理水平。u 第十九条医疗机构建立电
30、子病历系统应当具备以下条第十九条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：件： （四）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包（四）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。障时的应急预案等。 第五章第五章 电子病历的管理电子病历的管理 u 第二十九条医疗机构应建立、健全电子病历第二十九条医疗机构应建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的
31、合法权益。患者的合法权益。 u 第三十条医疗机构应当成立电子病历管理部第三十条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。阅、复制等管理工作。 u 第三十一条医疗机构电子病历系统应当保证并满足第三十一条医疗机构电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、
32、可支持患者姓名的模糊查询等。查询、可支持患者姓名的模糊查询等。 能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病、中医病证、手术等索引卡片，完善的入者姓名、疾病、中医病证、手术等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。息的检索表单。 u 第三十二条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料第三十二条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CTCT、磁共振、超声等医学影像
33、信息，心电图，录音，、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。内容完整。 u 第三十三条门诊电子病历中的门（急）诊病第三十三条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。不得修改。u 第三十四条住院电子病历于患者出院时，经第三十四条住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由电子病历上级医师审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。管理部门统一管理。u 第三十五条对目前还不能电子化的植入
34、材料第三十五条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留 存原件。存原件。 u第三十六条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，第三十六条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本同步保存，打印的电子病历纸质必要时可打印纸质版本同步保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。出的纸质病历符合长期保存的要求。u第三十七条住院电子病历应在
35、患者出院后次日封存第三十七条住院电子病历应在患者出院后次日封存归档。如同时保存纸质版本，则应在上述规定时间内将归档。如同时保存纸质版本，则应在上述规定时间内将完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归入病案室保存，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版入病案室保存，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。 u第三十八条电子病历数据应当采取本地、异地两种第三十八条电子病历数据应当采取本地、异地两种形式保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保形式保存备份，并定
36、期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、 升级时，应当确保原有数据的继承与使用。升级时，应当确保原有数据的继承与使用。u 第三十九条电子病历的存储应符合病历安全第三十九条电子病历的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与卫生部规定的病历保存期限相一致。卫生部规定的病历保存期限相一致。 u 第四十条医疗机构应当建立电子病历信息安第四十条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、
37、打印电子病历的相应权限，建员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。自调阅、复制电子病历。 第四十一条到第四十一条到 第四十七条第四十七条 同同 卫生部卫生部江苏省医院电子病历系统江苏省医院电子病历系统评价标准与细则评价标准与细则（试行（试行20112011年年5 5月月）（摘要）（摘要）建有电子病历系统管理组织和制度病案三级管理网络病案三级管理网络院院 级级科科 级级个人个人病案质量管理委员会病案质量管理委员会质控
38、中心质控中心科室病案质控小组：科室病案质控小组：科室科室正副正副主任、病案质控主任、病案质控员、护士长等组成员、护士长等组成每一位医师每一位医师有电子病历建设发展规划和管理规定有电子病历建设发展规划和管理规定1 1 医院有电子病历系统建设目标、规划以及领导医院有电子病历系统建设目标、规划以及领导小组。小组。2 2 医院有电子病历系统应用管理规定、电子病历医院有电子病历系统应用管理规定、电子病历质量管理制度，建立院、科、书写者三级病历质量管理制度，建立院、科、书写者三级病历质控机制，有专职人员进行医疗、护理质量网质控机制，有专职人员进行医疗、护理质量网络实时监控。络实时监控。3 3 对各级各类医
39、务人员进行电子病历系统操作技对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。能的培训，并有培训、考核记录。相关科室能承担电子病历管理及技术支持职能相关科室能承担电子病历管理及技术支持职能 病案室承担电子病历终末管理职能；医务处、护理部承担电子病历质量管理职能；信息科承担电子病历技术支持职能等。医疗核心制度管理医疗核心制度管理 应用电子病历系统，开展医疗核心制度实时监应用电子病历系统，开展医疗核心制度实时监管，包括：交接班制度、会诊制度、各类病例管，包括：交接班制度、会诊制度、各类病例讨论制度、手术分级管理制度、医患沟通制度讨论制度、手术分级管理制度、医患沟通制度等；加强危重病例、围手术期病例管理，重大等；加强危重病例、围手术期病例管理，重大手术报告审批，确保医疗安全。手术报告审批，确保医疗安全。 病历质量与管理的重要性病历质量与管理的重要性 （略）（略）Old Road, New Road. ？ 专论专论: :规范书写规范书写 加强质控加强质控 努力提高病历质量努力提高病历质量 - -江苏卫生事业管理江苏卫生事业管理 2010(2):1-32010(2):1-3电子病历的质量管理与展望电子病历的质量管理与展望 - -江苏卫生事业管理江苏卫生事业管理 2011(2):1-32011(2):1-3
