1、狂狂 犬犬 病病疾病概述疾病概述1 1定义定义临床表现临床表现病原体病原体流行病学流行病学预后预后 狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。人畜共患传染病。 定义定义狂犬病的病死率为100%至今没有被证实有治愈的例子 临床主要表现为临床主要表现为 特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。 临床表现临床表现病原学病原学 狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股
2、副链RNARNA病毒，形似子弹病毒，形似子弹 ； 含有含有5 5种蛋白，即糖蛋白（种蛋白，即糖蛋白（G G）、核蛋白（）、核蛋白（NN）、聚合酶）、聚合酶（L L）、磷蛋白（）、磷蛋白（NSNS）和膜蛋白（）和膜蛋白（MM）。）。 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；性，产生中和抗体有保护作用； 核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 对脂溶
3、剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（季胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被杀灭；被杀灭； 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3056 306060分钟或分钟或100 2100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。可耐受低温可耐受低温病原体病原体（二）流行病学传染源传播途径人群易感性 被狂
4、犬病毒感染的病犬、猫、猪、牛、吸血蝙蝠咬伤、抓伤；接触传播；偶尔可见呼吸道传播普遍易感，和病犬的接触情况、血管的分布密切相关第十一节第十一节 狂犬病狂犬病流行病学特征全年均可发病，冬季较低；农村多于城市 发病机理发病机理 局部组织内小量繁局部组织内小量繁殖期殖期 病毒自咬伤部位入病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁横纹细胞内缓慢繁殖，约殖，约4 46 6日内侵日内侵入周围神经，此时入周围神经，此时病人无任何自觉症病人无任何自觉症状状 。2、侵入中枢神经系统期从周围神经侵入中枢神经期从周围神经侵入中枢神经期。 病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神病毒沿周围传入神经迅速
5、上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓脊髓和中枢和中枢神经系统，主要侵犯神经系统，主要侵犯脑干脑干及及小脑小脑等处的等处的神神经元经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。形成特殊的临床表现。 向各器官扩散期向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器器官官，如，如眼眼、舌舌、唾液腺、唾液腺、皮肤皮肤、心脏心脏、肾上腺髓质、肾上腺髓质等。等。 临床上出现临床上出现 恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状：由于第：由于第IXIX、X X
6、、XIIXII对神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。对神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。 唾液分泌和出汗增多唾液分泌和出汗增多：交感神经交感神经受刺激。受刺激。 心血管系统功能紊乱或猝死心血管系统功能紊乱或猝死：迷走神经节、交感神：迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损。经节和心脏神经节受损。 横纹肌细胞内繁殖横纹肌细胞内繁殖 咬伤部位咬伤部位神经末梢神经末梢 沿周围神经轴索向心性扩散沿周围神经轴索向心性扩散 中枢神经系统中枢神经系统病毒病毒周围神经离心性扩散周围神经离心性扩散侵入全身组织器官侵入全身组织器官( (眼、肾脏、唾液腺等眼、肾脏、唾液腺等) ) 背根神经节大量繁殖背根神经
7、节大量繁殖 1 1 局部组织局部组织 内繁殖期内繁殖期3 3 向各器官向各器官 扩散期扩散期2 2 侵入中枢侵入中枢 神经系统期神经系统期护理评估2健康史健康史心理心理-社会状况社会状况身体状况身体状况辅助检查辅助检查治疗要点治疗要点 询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史。 有无接种过疫苗。健康史健康史身体状况潜伏期时间 长短不一，多数1年以内（1-3个月）典型病例临床表现分为三期典型病例临床表现分为三期：（一）前驱期（一）前驱期 持续持续2 24 4日日 大多数患者有类似感冒症状、恐惧不安。 对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。 最有意义的早期症状最有意义的早期症状：约
8、5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。 原因：由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。 （二）兴奋期或痉挛期（二）兴奋期或痉挛期 持续持续13日日1 1、高度兴奋性：、高度兴奋性：（多神志清楚）表现为极度恐惧，烦燥，发作性咽肌痉挛、呼吸困难，对水、风、声、触动等刺激非常敏感。 恐水是本病的特殊症状恐水是本病的特殊症状，患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。2、交感神经功能亢进，患者出现大汗、流涎，心率快，血压升高，瞳孔扩大。恐恐水水症症（三）麻痹期（三）麻痹期 6-186-18小时小时 痉挛痉挛减少或减少或停止，由狂躁停止，由狂躁 安静安静 嗜睡嗜睡 昏迷，各
9、种反射减弱或消失，出现昏迷，各种反射减弱或消失，出现 弛缓性瘫痪，最终死于呼吸及循环衰竭弛缓性瘫痪，最终死于呼吸及循环衰竭 病程一般在病程一般在6 6日以内，超过日以内，超过1010日者极少见。日者极少见。部分病人呈现麻痹型狂犬病，无恐水及兴奋期表现。部分病人呈现麻痹型狂犬病，无恐水及兴奋期表现。 潜伏期潜伏期变化很大，长短不一，一般变化很大，长短不一，一般2-82-8周，最短周，最短8 8天，长者数月至一天，长者数月至一年以上。年以上。各种动物临床表现皆相似，一般分为两种类型。即狂暴型和麻痹各种动物临床表现皆相似，一般分为两种类型。即狂暴型和麻痹型。型。狂暴型有前驱期、兴奋期和麻痹期。狂暴型
10、有前驱期、兴奋期和麻痹期。前驱期前驱期 ：精神沉郁精神沉郁举动反常举动反常瞳孔放大瞳孔放大吞咽困难吞咽困难后躯发软后躯发软兴奋期：兴奋期：狂燥不安狂燥不安有攻击性有攻击性无目的地奔走无目的地奔走意识障碍意识障碍阵发性狂暴阵发性狂暴性欲亢进等性欲亢进等“怕水、光、风、怕水、光、风、声声”麻痹期：麻痹期：下颌下垂下颌下垂舌垂口外舌垂口外大量流涎大量流涎四肢麻痹四肢麻痹卧地不起卧地不起麻痹而死亡麻痹而死亡 广西狂犬病人持广西狂犬病人持刀砍人，刀砍人，4 4名医名医生被逼跳楼逃生生被逼跳楼逃生 （20082008，6 6）；）； 南通狂犬病人两南通狂犬病人两次逃脱，劫持人次逃脱，劫持人质咬伤民警，被质
11、咬伤民警，被咬民警收养遗孤咬民警收养遗孤（2009.92009.9）症状症状体征体征前驱期前驱期 约约1 14 4天。天。起病时可有起病时可有类感冒症状类感冒症状，继而出现，继而出现恐惧不安、烦躁失眠、对声、光、风等刺激恐惧不安、烦躁失眠、对声、光、风等刺激有喉头紧缩感。有喉头紧缩感。最有意义的早期症状为愈合最有意义的早期症状为愈合伤口处及其相应的神经支配区有痒、痛、麻伤口处及其相应的神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。及蚁走等异样感觉。 体温升高体温升高心率加快心率加快血压上升血压上升发绀等发绀等兴奋期兴奋期 约约1 13 3天。天。主要表现为高度兴奋、极度恐怖主要表现为高度兴奋、极度恐
12、怖表情、发作性咽肌痉挛、恐水、怕风、怕光、表情、发作性咽肌痉挛、恐水、怕风、怕光、怕声等。怕声等。恐水为本病的特征，恐水为本病的特征，典型者不敢饮典型者不敢饮水、闻水声、见水及提及水，严重发作时可水、闻水声、见水及提及水，严重发作时可有有全身肌肉阵发性抽搐或呼吸肌痉挛全身肌肉阵发性抽搐或呼吸肌痉挛致呼吸致呼吸困难、发绀。另外，病人体温可升至困难、发绀。另外，病人体温可升至38384040，有，有交感神经功能亢进交感神经功能亢进的表现。发作过的表现。发作过程中，程中，病人神志清楚。病人神志清楚。 麻痹期麻痹期 约约6 618h18h。肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪，肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪，逐
13、渐进入昏迷状态，逐渐进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭最后因呼吸、循环衰竭而死亡。而死亡。 身体状况身体状况 评估病人及家属对疾病的认识程度。 有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安等不良情绪。 了解病人家庭和社会支持情况如何。心理心理-社会状况社会状况 血常规及脑脊液检查血常规及脑脊液检查 白细胞计数增多，中性粒细胞占白细胞计数增多，中性粒细胞占80%80%以上。以上。 脑脊液压力升高，细胞数、蛋白质稍增高，糖、氯化物正常脑脊液压力升高，细胞数、蛋白质稍增高，糖、氯化物正常 免疫学检查免疫学检查 检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳
14、性率约40%40%；检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。值。 病原学检查病原学检查 取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内基小体，或动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内基小体，或用用PCRPCR检测狂犬病毒检测狂犬病毒RNARNA。 辅助检查辅助检查 本病目前无特效疗法，应及时正确处理伤口本病目前无特效疗法，应及时正确处理伤口及对症治疗。及对症治疗。 保持病人安静，减少风、光、声等刺激，狂保持病人安静，减少风、
15、光、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持呼吸道躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；通畅，吸氧，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡。维持内环境平衡。治疗要点治疗要点 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。 有受伤的危险有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。有关。 有窒息的危险有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。有关。 有误吸的危险有误吸的危险 与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有
16、关。与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。 恐惧恐惧 与疾病引起死亡的威胁有关。与疾病引起死亡的威胁有关。 护理诊断护理诊断3 3护理措施4一般护理一般护理对症护理对症护理病情观察病情观察用药护理用药护理健康指导健康指导 心理护理心理护理项目项目内容内容环境环境将病人安置于将病人安置于安静、避光安静、避光的单人房间，由专人护理的单人房间，由专人护理，减少减少风、光、声等刺激，对病人实施风、光、声等刺激，对病人实施严密接触隔离严密接触隔离。 饮食护饮食护理理有恐水及吞咽困难者应禁食禁饮有恐水及吞咽困难者应禁食禁饮，在痉挛发作的间在痉挛发作的间歇期或歇期或应用镇静剂后应用镇静剂后可鼻饲高热量流质饮食，必
17、要可鼻饲高热量流质饮食，必要时遵医嘱给予静脉时遵医嘱给予静脉输液，输液，准确记录出入量。准确记录出入量。 一般护理一般护理 观察病人生命体征、意识状态的变化。 有无呼吸肌痉挛等严重并发症。 观察病人的心理和情绪反应。 一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。病情观察病情观察对症护理对症护理症状护理伤口护理 惊厥或抽搐防止坠床或外伤集中进行医疗、护理操作避免一切不必要的刺激呼吸肌痉挛保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入和镇静止痉剂，必要时建立人工气道或使用人工呼吸机辅助呼吸。 如果伤口如果伤口必须包扎缝必须包扎缝合（如侵入合（如侵入大血管），大血管），则应保证则应保证 伤口已彻底伤口已彻底清
18、洗消毒并清洗消毒并已使用抗狂已使用抗狂犬病血清或犬病血清或免疫球蛋白免疫球蛋白对伤口对伤口“封封闭闭”后再进后再进行行 。伤口处理伤口处理 就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进 行清洗消毒：行清洗消毒：-冲洗伤口的时间应在分钟，冲洗伤口的时间应在分钟，-较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗， 做到全面彻底。做到全面彻底。 局部伤口处理愈早愈好，即使延迟局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1 1天甚至天甚至3 34 4天也不天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按应忽视
19、局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。上法处理。 推荐的此类局部处理伤口的方法是：推荐的此类局部处理伤口的方法是：“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。” 提高暴露后的正确医疗预防处理率提高暴露后的正确医疗预防处理率 1.1.清洗伤口：及时、彻底、充分，是预防暴露后狂犬病发清洗伤口：及时、彻底、充分，是预防暴露后狂犬病发病最简单、有效的方法。病最简单、有效的方法。 2.2.狂犬病免疫
20、抗血清：在第一时间内中和病毒或阻断病毒狂犬病免疫抗血清：在第一时间内中和病毒或阻断病毒进入神经系统，其作用是疫苗无法替代的！进入神经系统，其作用是疫苗无法替代的！抗狂犬病血清的抗狂犬病血清的应用：在伤口及周围进行局部浸润注射（应用：在伤口及周围进行局部浸润注射（40IU/kg40IU/kg） 3.3.疫苗接种：及时、全程。是预防狂犬病有效手段之一，疫苗接种：及时、全程。是预防狂犬病有效手段之一，但对潜伏期较短的病例疫苗几乎起不到保护作用。方案：但对潜伏期较短的病例疫苗几乎起不到保护作用。方案： 如果经济条件允许，或严重咬伤，建议联合使用干扰素，如果经济条件允许，或严重咬伤，建议联合使用干扰素，
21、以增强保护效果。以增强保护效果。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。以上措施同时使用，才能有效降低暴露后的发病率! 推荐的预防狂犬病的最佳方案是：推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理局部伤口的及时严格处理被动免疫被动免疫（注射抗血清或）（注射抗血清或）自动免疫（注射狂犬病疫苗）自动免疫（注射狂犬病疫苗）辅以干扰病毒药物辅以干扰病毒药物。 预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染 (被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向
22、中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期潜伏期感染感染前驱症状前驱症状临床症状临床症状昏迷和死亡昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展n 肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图暴露后免疫 主动免疫n 肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5
23、针肌肉接种方案 苯巴比妥等镇静药物有抑制呼吸作用，在遵医嘱使用时，应注意观察病人有无呼吸抑制现象。 用药护理用药护理 向病人和家属解释疾病相关知识。 多方安慰病人，语言严谨。 满足病人的身心需要。 尽量减少病人独处，以减轻其恐惧心理。 稳定家属情绪，嘱咐家属不要刺激病人。心理护理心理护理 预防宣传预防宣传是关键是关键加强动物管理，控制传染源：加强动物管理，控制传染源： 1大力宣传养狗及其他野生动物的危害大力宣传养狗及其他野生动物的危害2野犬应尽量捕杀。野犬应尽量捕杀。 3家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。4狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，狂犬
24、或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。严禁剥皮吃肉。5 5、进口动物必须检疫、进口动物必须检疫健康指导健康指导 切断传播途径：切断传播途径： 1保持皮肤黏膜完整保持皮肤黏膜完整2避免接触病猫病犬的体液。避免接触病猫病犬的体液。 保护易感人群：保护易感人群： 高危人群进行暴露前预防-肌内注射抗狂犬疫苗狂犬疫苗狂犬疫苗: :上臂三角肌，儿童也可大腿前外侧肌使用方法是：使用方法是： (1)(1)暴露前预防：暴露前预防：3 3针免疫方案：针免疫方案：0 0、7 7、2121天天 (2) (2)一般咬伤患者：一般咬伤患者：5 5针免疫方案：针免疫方案：0、3、7、14、28天。天。（3 3）严重咬伤（头、面、颈、手指和多部位咬伤）严重咬伤（头、面、颈、手指和多部位咬伤）或深度咬伤（大量出血、功能障碍或肌皮咬伤）或深度咬伤（大量出血、功能障碍或肌皮咬伤）可加用全程可加用全程1010针：针：1616，1010、1414、3030、9090天天 并联合使用抗狂犬病血清并联合使用抗狂犬病血清
