1、南京大学附属鼓楼医院临床营养科 王静一种慢性非特异性肠道炎症性疾病克罗恩病(CD)溃疡性结肠炎（UC）导致疼痛,恶心,发烧,腹泻的症状CDCDUCUC体重下降65%78%18%62%低蛋白血症25%80%26%50%贫血50%80%电解质紊乱常见常见维生素和矿物质缺乏常见，与疾病累及部位和严重程度相关肠外肠内营养临床指南肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版版 ）肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2期采用NRS 2002 方法对130 例UC 患者进行了筛查(病例来源以病房较多，中重型患者居多)结果显示总营养风险发生率为44.6%
2、轻型患者的营养风险发生率为15.7%重度UC 患者，其营养风险发生率94.7%胃肠病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期由于腹痛、腹泻、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等症状和并发症的存在，多数病人无法正常进食或存在不同程度的厌食和进食恐惧，限制了食物摄取; 肠黏膜炎症引起的黏膜上皮广泛受损、功能下降以及反复手术导致的短肠，使通过肠黏膜吸收的营养物质减少; 病变肠黏膜渗出的蛋白质、消化道出血以及肠瘘造成额外的营养物质丢失; 由于炎症反应和细菌感染，病人处于高分解状态，营养物质消耗增加; 应用激素造成机体蛋白质分解加速，进一步加剧蛋白质的丢失肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2
3、期肠黏膜通透性增加致丢失增加营养素摄入减少吸收不良机体需要量增多药物营养元素相互作用等胃肠病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期青春期的延迟-常见于儿童 CD，通常影响成年的最终身高 CD儿童发育迟缓或停滞、青春期延迟的比例高达 3288体重减轻和肌肉量减少-减少10%肌肉与伤口愈合不佳和手术后感染风险相关Heuschkel BSalvestrini C。Beattie RM，et a1Guidelines for the Management of Growth Failure in Childhood lnflammatoq，Bowel DiseaseInflamm Bow
4、el Dis。2008，14(6)：839-849微量元素：锌、镁、硒、钙 骨质疏松症和/或骨软化维生素：维生素A、维生素E、维生素B(2/6/12)、叶酸营养风险筛查NRS2002主观全面评定（SGA）营养评价的项目临床人体测量常用临床人体测量常用指标指标白蛋白白蛋白前白蛋白前白蛋白骨骼骨骼肌肉肌肉系统系统编号初步筛查是否1BMI10APACHE 10）3 3合计合计NRS2002 NRS2002 筛查筛查 一、疾病状态一、疾病状态二、营养状况二、营养状况营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）分数分数若是请若是请打钩打钩正常营养状态正常营养状态0 03 3个月体重丢失个月体重丢失5%5%，
5、或近一周摄食量比正常需要量减，或近一周摄食量比正常需要量减少少25%50%25%50%1 12 2个月体重丢失个月体重丢失5%5%，或，或BMI18.5-20.5BMI18.5-20.5，或近一周摄食，或近一周摄食量比正常需要量减少量比正常需要量减少50%75%50%75%2 21 1个月体重丢失个月体重丢失5%5%（或（或3 3个月内体重下降个月内体重下降15%15%），或），或BMIBMI18.518.5（或血清白蛋白（或血清白蛋白35g/L7070岁岁 加加1 1分分 疾病状态疾病状态+ +营养状况营养状况+ +年龄得分年龄得分总分总分： 分若若NRSNRS3 3：有营养风险，需制定营养
6、改善：有营养风险，需制定营养改善 计划计划若若NRSNRS3: 3: 需每周复测需每周复测NRSNRS 20022002 指标指标A级级B级级C级级1.近期（近期（2周）体重改变周）体重改变无/升高减少5%2.饮食改变饮食改变无减少不进食不进食/低热量流食低热量流食3.胃肠道症状（持续胃肠道症状（持续2周）周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐严重恶心、呕吐4.活动能力改变活动能力改变无/减退能下床走动卧床卧床5.应激反应应激反应无/低度中度高度高度6.肌肉消耗肌肉消耗无轻度重度重度7.三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少重度减少8.踝部水肿踝部水肿无轻度重度重度上述上述8项
7、，至少项，至少5项为项为B或或C级者，可分别被定为中度或重度营养不良。级者，可分别被定为中度或重度营养不良。体重体重/BMI/BMI上臂围上臂围/ /小腿围小腿围上臂肌围上臂肌围/ /三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值腰围、臀围、腰臀比值握力握力原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组织，可通过身体导电性或电阻程度计算人织，可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所占比例占比例低廉、快速简便，重复性好低廉、快速简便，重复性好参数参数正常范围正常范围营养不良营养不良轻度中度重度重度体重（理
8、想正常值的体重（理想正常值的%）9080-9060-7960体质指数体质指数18.5-23.917-18.416-16.99080-9060-809080-9060-799585-9470-843030-2524.9-2020转铁蛋白（转铁蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.50.200.16-0.200.10-0.152.51.8-1.51.5-0.90.9氮平衡（氮平衡（g/d）1-5-10-10-155、BMI185 kgm2正规药物治疗时体质量仍持续下降者活动性CD患者出现糖皮质激素不耐受或患者拒用糖皮质激素时应予EN EN可与糖皮质激素联用治疗营养状态低下的CD患者
9、欧洲肠外与肠内营养学会 2006年重症患者内科治疗无效而又不宜手术治疗者术前需纠正营养及代谢障碍者发生难治性皮肤瘘管或肛周瘘管者肠内营养失败而又必须营养支持者( 如顽固性呕吐、肠梗阻) 短肠综合征消化道穿孔肠瘘患者24 h内漏出营养液 1500 mL 等炎症性肠病的营养治疗 朱水津 马天乐 医学综述2012年11月第18卷第21期氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪电解质电解质Na, K, Cl, Ca, Mg, PNa, K, Cl, Ca, Mg, P维生素，微量元素维生素，微量元素水，胰岛素等水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质肠外营养所需补充的主要物质不耐
10、受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合肠外营养支持治疗。（B）肠外肠内营养临床指南肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版版 ）CD患者进行TPN治疗，12周后缓解率达83%，2年内有60%的患者复发，提示TPN治疗存在高复发的风险TPN有发生再喂养综合征、肝损及导管炎、败血症等的风险可能增加发病风险的食物：精制甜食红肉类乳类制品反式脂肪 -黄油、糕点、方便面 人造脂肪、人工人造脂肪、人工黄油、人造奶油、人黄油、人造奶油、人造植物黄油、食用氢造植物黄油、食用氢化油化油( (各类各类“氢
11、化氢化”) )、起酥油、植物脂末起酥油、植物脂末”等等可能增加发病风险的食物：冷藏食品辛辣食物鱼类 蔬菜 水果 橄榄油高热量充足蛋白质充足维生素低脂少渣少刺激性个体化因人而异因病变而异循序渐进增加食物的种类和数量观察食物对病人的影响，逐步调整1.高热能、充足蛋白质：适宜的热量 30-40kcal/kg充足的蛋白质 1.25g-1.5g/kg优质蛋白可选择瘦肉 、鱼 、虾 、鸡蛋 等需慎用甚至禁用海鲜 、奶类制品 等易过敏食物循序渐进水产类的营养价值及选用鱼类 含丰富的优质蛋白质 脂肪低 含胆固醇低 丰富的保护心血管的钾 更容易吸收的蛋白质 最适合儿童、青少年、老年人、高血脂、体重超重和有心血管
12、疾病、肠胃疾病的人几种肉的营养价值比较蛋白质含量比较脂肪含量比较饱和脂肪酸含量比较2.维生素要充足维生素A维生素D维生素B12维生素C叶酸动物肝脏、瘦肉、鱼虾、蛋类（蛋黄），新鲜绿色、棕黄色蔬菜水果可将蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用3.限制脂肪：膳食脂肪量要限制在30g/d不宜吃多油食品及油炸食品烹调应尽量少油，并经常采用蒸、煮、氽、炖等方法对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂（由椰子油或棕榈油分离提取的一种油脂）看 得见 的 脂 肪 ： 各 种 烹 调 油 脂 、 黄 油 、 动 物 油、动物外皮看 不 见 的 脂 肪 ： 肉 、 禽 、 鱼 、 奶 制 品 、 蛋 中 ， 以及硬果类食物如花
13、生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡4.限制膳食纤维避免纤维高的食物，如白薯 、萝卜 、韭菜 、 芹菜 、竹笋 、粗杂粮 、干豆类 等5.少刺激性避免食用含刺激性食物，如刺激性的辣椒 、葱姜蒜 、芥末 等6.少食多餐每日4-6餐 减轻肠道负担、促进营养素吸收急性发作期或手术前后低脂流质或少渣低脂半流质1.低脂流质米汤 蒸蛋清 藕粉 将蔬菜水果制成菜汁 、果汁 等2.少渣低脂半流选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸 、菜肉粥 、鸡丝烂面等。3.在疾病发作时因不能食用蔬菜、水果， 维生素矿物质摄入不足时，可酌情适量口服制剂补充。在针对在针对IBDIBD营养不良观察建议
14、营养不良观察建议常规补充常规补充含含钙钙的的复合维生素复合维生素排除饮食:移除饮食中的一个食品一段时间,看看是否在此段时间内症状缓解许多病人可以识别他们认为可能导致或加重他们疾病的食品，避免这类食物是合理的。常见谷物、乳糖和酵母产品不耐受特定的碳水化合物的饮食（SCD）益生菌膳食纤维鱼油抗氧化剂1、宜用食物：精制米面、瘦肉、鱼肉、鸡蛋、蔬菜水果泥等2、慎用食物：牛奶（对溃疡性结肠炎患者禁用）等3、禁用食物：粗粮、干豆类、肥肉、动物油、辣椒、胡椒、芥末、各类油炸食品等4、尽量压缩食物体积，提高单位数量中的营养价值 用2种以上食物合做1份膳食，如菜汤蒸鸡蛋、鸡蛋和面粉制成的面条等针对IBD营养不良
15、的患者增加热量和蛋白质摄入量是必要的。EN可能有诱导和维持缓解成人CD的功效，但不能替代其他的治疗方法建议所有炎症性肠病病人予复合维生素补充剂(Grade 2BGrade 2B)Nutrition and dietary interventions in adults with inflammatory bowel diseaseLiterature review current through: May 2013.如果病人经历复发/缓解后，或能够辨别可能导致或加重病情的食品，建议他们使用排除饮食 (Grade 2BGrade 2B). 消除乳糖可能尤其有利对复发性溃疡性结肠炎的患者,益生菌已被证明是在预防复发的好处。关于其他饮食干预的好处，存在相互矛盾的数据，比如低碳水化合物、纤维、- 3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂。如果病人经历复发/缓解后，或能够辨别可能导致或加重病情的食品，建议他们使用排除饮食 (Grade 2BGrade 2B). 乳糖消除可能尤其有利严重的活跃克罗恩氏病和短肠综合症患者肠内营养补充不耐受或标准药物治疗无效，可选择TPN祝大家健康！祝大家健康！谢谢您的参与！谢谢您的参与！普通门诊：周二下午、周四下午周二下午、周四下午地点：鼓楼医院新门诊三楼，鼓楼医院新门诊三楼，4 4区，区，5656诊室诊室
