1、烧伤休克患者早期液体复苏烧伤休克患者早期液体复苏烧伤整形科烧伤整形科 杨翠杨翠1234烧伤休克种类烧伤休克种类烧伤休克特点烧伤休克特点烧伤休克表现烧伤休克表现烧伤休克治疗烧伤休克治疗目录目录 烧伤不仅是局部的损伤，而且是一烧伤不仅是局部的损伤，而且是一种全身反应性疾病。种全身反应性疾病。烧伤休克烧伤休克最常见并发症最常见并发症-休克休克首位死亡原因首位死亡原因-多器官功能衰竭多器官功能衰竭 多发伤和复合伤增加休克的发生几率多发伤和复合伤增加休克的发生几率多发伤多发伤复合伤复合伤休克期休克期在烧伤病程的上游在烧伤病程的上游 休克期休克期 感染期感染期 恢复期恢复期病理过程分三期：病理过程分三期：
2、休克期（渗出期）休克期（渗出期）：伤伤后渗出开始，后渗出开始，2323小时最快，小时最快，8 8小时小时达高峰达高峰，4848小时稳定并开始回收。小时稳定并开始回收。感染期感染期：4848小时开始液体回收（带入细菌）；小时开始液体回收（带入细菌）；伤后伤后2323周的溶痂期（细菌繁殖）；周的溶痂期（细菌繁殖）；1212月后的恢复期（月后的恢复期（消耗增大，抵抗力消耗增大，抵抗力差）。差）。修复修复期期：根据根据烧伤深度烧伤深度不同，愈合不同，愈合时间长短时间长短不一。不一。烧伤分期烧伤分期烧伤休克属于哪一类休克?休克种类休克种类高排低阻（暖休克）高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排高阻（冷
3、休克）低排低阻低排低阻 低血容量性休克低血容量性休克创伤性休克创伤性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克烧伤休克烧伤休克 烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）伤性）低血容量性休克低血容量性休克。 伤后伤后48h48h常称常称“休克期休克期”；补充循环血量，有补充循环血量，有效液体复苏，效液体复苏，是烧伤后抗休克治疗最重要的基本是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。措施。 烧伤休克属低血容量性休克，但它与出烧伤休克属低
4、血容量性休克，但它与出血性休克血容量急剧减少的发病机制不同，血性休克血容量急剧减少的发病机制不同，它由于体液渗出所致的渐进性血容量减少。它由于体液渗出所致的渐进性血容量减少。 其次，要迅速恢复胃肠道血液供应，纠其次，要迅速恢复胃肠道血液供应，纠正正“代偿性隐匿性休克代偿性隐匿性休克”，以保护肠壁屏，以保护肠壁屏障功能，同时尽早清除自由基，减轻组织障功能，同时尽早清除自由基，减轻组织的再灌注损伤。的再灌注损伤。烧伤休克烧伤休克 烧伤休克不仅存在血容量不足，还由烧伤休克不仅存在血容量不足，还由于机体供养量不足，不能满足组织功能于机体供养量不足，不能满足组织功能和结构完整所必需的和结构完整所必需的A
5、TP，导致氧债、，导致氧债、乏氧代谢和组织酸中毒。乏氧代谢和组织酸中毒。烧伤休克烧伤休克烧伤休克的本质烧伤休克的本质和特点是什么和特点是什么? ?烧伤休克的定义烧伤休克的定义 烧伤休克是全身炎症反应所导致的烧伤休克是全身炎症反应所导致的有效循环血量减少、组织灌注不足有效循环血量减少、组织灌注不足和细胞能量代谢障碍的一种综合病和细胞能量代谢障碍的一种综合病征征。 烧伤休克的特点烧伤休克的特点 有效循环容量减少有效循环容量减少 全身炎症反应全身炎症反应 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍 1.1. 烧伤烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是病人的体液丢失和有效循环血量的减
6、少是逐逐渐发生渐发生的，且有的，且有一定的规律性一定的规律性。体液渗出以伤后。体液渗出以伤后6 68 8小时为最高峰小时为最高峰，4848小时小时后开始回吸收后开始回吸收。2.2.体液丢失的主要成分是体液丢失的主要成分是蛋白、电解质蛋白、电解质，因此有明，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低低钠、低蛋白血症钠、低蛋白血症。3.3.代酸与呼碱并存代酸与呼碱并存。4.4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关度有关。5.5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能烧伤病人休克重，极易诱发
7、内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响预后有很大影响烧伤休克的特点烧伤休克的特点 微血栓、血管收缩 静脉压血浆蛋白 胶体渗透压血钠 晶体渗透压渗出组织水肿淋巴回流障碍淋巴渗出烧伤休克的诊断要点烧伤休克的诊断要点（1 1）神志：烦躁不安是临床最早出现的征兆之一。若）神志：烦躁不安是临床最早出现的征兆之一。若脑缺氧严重时可有谵妄，甚至昏迷，此时标志休克脑缺氧严重时可有谵妄，甚至昏迷，此时标志休克已达相当严重程度。已达相当严重程度。（2 2）心率）心率（3 3）尿量：最灵敏的指标。）尿量：最灵敏的指标。80-10080
8、-100ml/hml/h（4 4）口渴）口渴（5 5）恶心、呕吐）恶心、呕吐（6 6）血压）血压（7 7）血流动力学检查）血流动力学检查（8 8）血气分析）血气分析烧伤休克的临床表现烧伤休克的临床表现和监测指标有哪些？和监测指标有哪些？ 皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷 脉搏细速脉搏细速 尿量减少尿量减少 血压正常或升高或降低血压正常或升高或降低 烦躁不安烦躁不安血容量减少血容量减少小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管血流减少毛细血管压力下降毛细血管压力下降保证心脑血流保证心脑血流补充循环血量补充循环血量（自身输液、输血）（自身输液、输血）BpBp
9、维持维持 毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌松弛微静脉仍收缩松弛微静脉仍收缩真毛细血管网开放真毛细血管网开放血流速度减慢血流速度减慢微循环血流只灌少流微循环血流只灌少流或不流或不流BpBp下降下降 酸中毒，组胺类舒酸中毒，组胺类舒血管物质增多血管物质增多血压进行性下降血压进行性下降心搏无力，心音低钝心搏无力，心音低钝神志淡漠神志淡漠少尿或无尿少尿或无尿皮肤发绀或花斑皮肤发绀或花斑血管痉挛收缩血管痉挛收缩缺血缺氧缺血缺氧1 1 酸中毒酸中毒2 2 局部舒血管代谢产物增多局部舒血管代谢产物增多3 3 血液流变学改变血液流变学改变4 4 内毒素的作用内毒素的作用5 5 其他体液因子其他体液因子组胺、腺
10、苷、激肽、钾离子外流组胺、腺苷、激肽、钾离子外流血流速度减慢、血粘度增加血流速度减慢、血粘度增加血细胞聚集、白细胞贴壁血细胞聚集、白细胞贴壁5-HT5-HT、VIPVIP、CGRPCGRP、K K1 1 自我输液自我输血停止自我输液自我输血停止2 2 淤血的恶性循环形成淤血的恶性循环形成淤血淤血血管床大量开放血管床大量开放 血液浓缩血液浓缩 循环血量减少循环血量减少 回心血量下降回心血量下降 心功能降低心功能降低, ,血压下降血压下降交感交感- -肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋组织缺氧加重组织缺氧加重2 2 毛细血管淤血毛细血管淤血1 1 微血管平滑肌麻痹微血管平滑肌麻痹3 3 广泛微血栓形成广
11、泛微血栓形成4 4 出血出血DIC(diffuse intravas-cular coagulation) 回心血量进一步下降，血压进行下降 毛细血管无复流现象 重要器官功能障碍或衰竭休克向不可逆发展的机制休克向不可逆发展的机制1 1 与与DICDIC有关有关微血栓微血栓FDPFDP、 C3aC3a、C5aC5a等使血管通透性增加等使血管通透性增加出血出血器官血管栓塞，功能障碍器官血管栓塞，功能障碍2 2 内毒素入血，全身炎症反应综合征（内毒素入血，全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）直接损伤直接损伤氧自由基增加氧自由基增加细胞内钙超载细胞内钙超载蛋白酶活化蛋白酶活化休克复苏的临床监测指标休
12、克复苏的临床监测指标整体描述水平整体描述水平 循环系统衰竭循环系统衰竭微循环障碍微循环障碍细胞能量代谢细胞能量代谢面色苍白面色苍白 皮肤湿冷皮肤湿冷脉搏细弱脉搏细弱 神志淡漠神志淡漠血压血压 心排出量心排出量中心静脉压中心静脉压末梢血氧浓度末梢血氧浓度 尿量尿量胃肠黏膜细胞内胃肠黏膜细胞内pHpH DICDIC多核磁共振波谱多核磁共振波谱 休克时血流动力学监测指标休克时血流动力学监测指标 参数参数 正常值正常值 平均动脉压平均动脉压(MAP) 75100mmHg中心静脉压中心静脉压(CVP) 510cmH2O肺动脉楔入压肺动脉楔入压(PAWP) 612mmHg心输出量心输出量(CO) 46L/
13、min全身血管阻抗全身血管阻抗(SVR) 8001400达达因秒因秒/cm3动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO2) 1622vol%休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压收缩压0.50.51.0-1.51.0-1.52.02.0无休克无休克有休克有休克严重休克严重休克休克指数休克指数中心静脉压中心静脉压(central venous pressure)(central venous pressure) 测定方法测定方法 正常值：正常值：0.490.490.98 0.98 kPakPa (5 (5 10cmH10cmH2 2O)O) 临床意义：过低说明血容量不足临床意义：过低说明血容量不足 过
14、高说明循环负荷过量过高说明循环负荷过量 或心功能不全或心功能不全5 51515血容量不足血容量不足正常正常提示心功能不全提示心功能不全10102020充血性心力衰竭充血性心力衰竭中心静脉压中心静脉压(central venous pressure)(central venous pressure)中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP 血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全心功能不全 强心、纠酸、强心、纠酸、 或血容量多或血容量多 舒血管舒血管高高 正常容量血
15、管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验 测定方法：测定方法：Swan-Swan-GanzGanz导管导管 正常值：正常值：0.80.81.6 1.6 kPakPa (6 (6 12mmHg)12mmHg) 临床意义：降低说明血容量不足临床意义：降低说明血容量不足 过高说明肺水肿过高说明肺水肿shock18肺动脉楔入压肺动脉楔入压 (pulmonary arterial wedge pressure)(pulmonary arterial wedge pressure)辅助检查辅助检查shock20 血常规血常规 尿常
16、规和肾功能尿常规和肾功能 动脉血气检查动脉血气检查 血电解质检查血电解质检查 酶的测定酶的测定 凝血机制测定凝血机制测定烧伤补液的治疗烧伤休克复苏要求烧伤休克复苏要求 恢复有效循环和组织灌注恢复有效循环和组织灌注 改善细胞代谢改善细胞代谢 最大限度减少休克期对后续病程最大限度减少休克期对后续病程的不利影响的不利影响补液治疗补液治疗( (液体复苏液体复苏) )shock27v失血性休克失血性休克: : 早早 快快 足足需多少，补多少需多少，补多少 v烧伤休克烧伤休克: : 早早 稳稳补液公式补液公式 序序先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 先快后慢先快后慢需多少，补多少需多少，补多少 用最少的液
17、体量和最小的生理代价支持器官灌注。用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注。液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭功能衰竭(ARF)(ARF)，甚至死亡。，甚至死亡。20072007年美国烧伤学会制定了年美国烧伤学会制定了美国烧伤学会烧伤美国烧伤学会烧伤休克复苏指南休克复苏指南目的在于通过规范烧伤复苏原则，包括目的在于通过规范烧伤复苏原则，包括补液类型补液类型、补液速度补液速度和和辅助治疗措施辅助治疗措施，为烧伤初始治疗提供为烧伤初始治疗提供合理方案。合理方案。恰当液体复苏的目的恰当液体复苏的目的美国烧伤学会烧伤休克复苏指南美国烧伤学会烧
18、伤休克复苏指南建议：建议：1. 按体重和烧伤面积计算，烧伤超过按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20TBSA的成人和儿的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。童均应进行规范化液体复苏治疗。2. 根据常用补液公式计算，伤后第一个根据常用补液公式计算，伤后第一个24 h晶体液需要量为晶体液需要量为24 m1kg TBSA。3. 无论液体类型和需要量如何，都应将尿量滴定至成人无论液体类型和需要量如何，都应将尿量滴定至成人0510mlkg /h或儿童或儿童1O15 m1kg/h。4. 对于烧伤患儿，除根据伤情计算补液量外，还应给予液对于烧伤患儿，除根据伤情计算补液量外，还应给予液体维持量。体维持量。5.
19、对于对于度烧伤、吸入性损伤和复苏延迟的患者，应该增度烧伤、吸入性损伤和复苏延迟的患者，应该增加液体需要量。加液体需要量。烧伤休克补液要求烧伤休克补液要求 1.成人烧伤面积超过成人烧伤面积超过20%，小儿超过，小儿超过10%，甚至更小就有可能发生休克。甚至更小就有可能发生休克。 2.补液计算时应算二度及三度补液计算时应算二度及三度 3.考虑到复合伤的情况考虑到复合伤的情况 4.额外丢失（书上未谈到）额外丢失（书上未谈到） 5.个体化原则个体化原则液体复苏公式液体复苏公式 Evans公式公式 (1952年提出，是最早应用烧伤面积和体年提出，是最早应用烧伤面积和体重估计补液量者，以后的许多公式。皆从
20、此衍生。重估计补液量者，以后的许多公式。皆从此衍生。) Brooke公式公式（1953） 第三军医大学公式第三军医大学公式（1962） Parkland公式公式 （1968) 瑞金公式瑞金公式 南京公式南京公式补液公式介绍（一）补液公式介绍（一） EvansEvans公式（公式（晶胶公式晶胶公式19521952年）年）第一个第一个2424小时：小时： 2.0ml / kg / %BASA2.0ml / kg / %BASA晶胶比例：晶胶比例：1:11:1基础水分：基础水分：2000ml2000ml第二个第二个2424小时：晶体和胶体为第一个小时：晶体和胶体为第一个2424小时实际用量小时实际用
21、量的一半，基础水分的一半，基础水分2000ml2000ml缺点：特大面积烧伤病人输液量不足规定缺点：特大面积烧伤病人输液量不足规定: : 烧伤面积超过烧伤面积超过50%50%，按，按50%50%计算输液量计算输液量 第一个第一个24h24h输液总量不能超过输液总量不能超过10000ml10000ml补液公式介绍（二）补液公式介绍（二） 国内通用公式（国内通用公式（晶胶公式晶胶公式19701970年全国烧伤会议）：年全国烧伤会议）：第一个第一个2424小时：小时：1.5ml / kg / %BASA1.5ml / kg / %BASA晶胶比例：晶胶比例：2 2：1 1基础水分：基础水分：2000
22、ml2000ml第二个第二个2424小时：晶体和胶体为第一个小时：晶体和胶体为第一个2424小时实际用量小时实际用量的一半，基础水分的一半，基础水分2000ml.2000ml.补液公式介绍（三）补液公式介绍（三） 国内改良公式（国内改良公式（晶胶公式晶胶公式304304医院医院19951995年）：年）：第一个第一个2424小时：小时：1.8ml / kg / %BASA1.8ml / kg / %BASA晶胶比例：晶胶比例：1 1：1 1基础水分：基础水分：3000ml3000ml第一个第一个2424小时：小时：1.4ml / kg / %BASA1.4ml / kg / %BASA晶胶比例
23、：晶胶比例：1 1：1 1基础水分：基础水分：3000ml3000ml第一个第一个2424h h改进公式改进公式既往公式既往公式电解质电解质+ +胶体胶体（1:11:1）（1.81.82 2）mlml面积面积体重体重1.51.5mlml面积面积体重体重水分水分（5%5%葡萄糖）葡萄糖）30003000mlml20002000mlml尿量尿量80-10080-100ml/hml/h30-5030-50ml/hml/h 休克期输液公式对比休克期输液公式对比 休克期输液公式对比休克期输液公式对比第二个第二个2424h h改进公式改进公式既往公式既往公式电解质电解质+ +胶体胶体1.51.5mlml面
24、积面积体重体重0.750.75ml ml 面积面积体重体重水分水分（5%5%葡萄糖）葡萄糖）30003000mlml20002000mlml尿量尿量80-10080-100ml/hml/h30-5030-50ml/hml/h渗出渗出速率最快的时间段是伤后速率最快的时间段是伤后0.5-2h0.5-2h晶体、胶体、水分循环交替晶体、胶体、水分循环交替晶胶比例晶胶比例 1 1：1 1入院入院后后快滴快滴液体液体1000200010002000mlml伤伤后后3-43-4h h输入输入2424h h量的量的3030% %伤伤后后8 8h h输入总量输入总量的的5 50%0% 符合符合“早期渗多补多早期
25、渗多补多”补液规律补液规律输液如何安排输液如何安排小儿休克期补液小儿休克期补液2 2岁以下岁以下2 2岁以上岁以上第一个第一个2424h h晶胶体晶胶体2.02.0ml/kgml/kg1%1%1.81.8ml/kgml/kg1%1%（1 1：1 1）5%5%葡萄糖葡萄糖100100 140140mlml/kg/kgd d8080 100100ml/ml/kgkgd d第二个第二个2424h h晶胶体晶胶体1.51.5ml/kgml/kg1%1%1.21.2 1.51.5ml/kgml/kg1%1%（1 1：1 1）5%5%葡萄糖葡萄糖100100 120120ml/kgml/kg1 1% %8
26、080 100100ml/ml/kgkgd d正常小儿不同年龄需水量正常小儿不同年龄需水量( (kgdkgd) )年龄年龄1 12 2 4 4 6 6 1010 需水量（需水量（mlml） 120120 130130 115115 125125 100100 110110 9090 1001007575 8585平均量（平均量（mlml）（10010020ml20ml）12012011011010010090908080量的调节量的调节 公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节量，每个个体存在个体的差异，应作
27、相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血尿量、血压、心率，压、心率，HbHb；条件好的可根据；条件好的可根据CVPCVP，PAWPPAWP质的调节质的调节 根据肾功根据肾功K K、NaNa、ClCl调节电解质调节电解质 根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例体比例 根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）公式量不足时补什么公式量不足时补什么 根据补液的速度追加电解质和胶体，比例根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为为1 1：1212 水分可不加，如至伤后水分可不加，如至伤后2424小时的时间较长，
28、小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补可按以下公式加水，平均补入入2000ml2000ml（1-1-伤后时间伤后时间/24/24）延迟补液延迟补液 补液同前补液同前 补液速度补液速度 所所欠补液量可在欠补液量可在1212小时补入，小时补入，休克纠休克纠正正前不补水，可使尿量达前不补水，可使尿量达100ml/100ml/小时小时后，调后，调慢补液速度，可适当加大碱慢补液速度，可适当加大碱量。量。休克期后的补液休克期后的补液 生理量生理量+ +蒸发量蒸发量- -口服量口服量 蒸发量蒸发量 2ml/BSA/h 2ml/BSA/h或或50ml/BSA/day50ml/BSA/day可根据创面的可根据
29、创面的结痂情况递减结痂情况递减(500ml/(500ml/周），根据肾功调周），根据肾功调整，悬浮床加整，悬浮床加10002000ml10002000ml。 休克期输液值得注意的事项输液公式只作参考输液公式只作参考随时调整随时调整强调强调 “ “个体化个体化”输液输液影响因素：影响因素： 体重，面积难以精确体重，面积难以精确 不同原因，不同深度不同原因，不同深度 同样深度，不同渗出同样深度，不同渗出 吸入性损伤吸入性损伤 入院前的复苏时间，速度，入量入院前的复苏时间，速度，入量 个体差异个体差异 A A晶体晶体液液：生理盐水生理盐水、平衡液、碳酸氢钠、平衡液、碳酸氢钠、5 5葡萄糖氯葡萄糖氯化
30、钠化钠B B胶体液胶体液：血浆血浆、全血、人血白蛋白、全血、人血白蛋白、706706代血浆、右旋代血浆、右旋糖苷糖苷C C基础水分基础水分：5 5GSGS、10%GS10%GS输液的种类输液的种类1生理盐水生理盐水2平衡液平衡液3碳酸氢钠碳酸氢钠晶体溶液晶体溶液 为等渗的氯化钠溶液，是常用电解质溶液之一。实际上生为等渗的氯化钠溶液，是常用电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%0.9%，其中含钠离子和氯离子各，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L,154mmol/L,而血浆中钠离而血浆中钠离子的浓度为子
31、的浓度为140mmol/L140mmol/L左右，氯离子浓度为左右，氯离子浓度为103mmol/L103mmol/L左右。左右。 如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根碳酸氢根(HCO3-)(HCO3-)比例降低，易比例降低，易产生高氯性酸中毒产生高氯性酸中毒。为避为避免生理盐水的不良反应，当前免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液主张以输注乳酸钠林格液为为主。主。 生理盐水：生理盐水： 含钠离子含钠离子130mmol/L130mmol/L、氯离子、氯离子109mmol/L109mmol/L、乳酸根、乳酸根28mm
32、ol/L28mmol/L、钾、钾5mmol/L pH7.45mmol/L pH7.4 习惯上称之为习惯上称之为平衡液。平衡液。与血浆比较，虽然与血浆比较，虽然LRLR属于轻度低属于轻度低渗溶液，但它可以有效纠正烧伤所致渗溶液，但它可以有效纠正烧伤所致血容量不足和细胞血容量不足和细胞外低钠状态。外低钠状态。 氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根，钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根，不会导致代谢性酸中毒。不会导致代谢性酸中毒。乳酸钠林格液：乳酸钠林格液： 大面积烧伤病人在未得到
33、满意复苏前，由于组织血流灌大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒。在在治疗中除了治疗中除了加速补液加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒。纠正酸中毒。 大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能
34、，也需要给予碱性药肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物。物。 临床应用的碱性药物多为临床应用的碱性药物多为5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠，临床根据血气分，临床根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入5%5%碳碳酸氢钠酸氢钠250250500ml500ml。 碱性药物：碱性药物：晶体液复苏晶体液复苏目前还没有目前还没有I I、I I类文献资料指导如何选择等渗晶体液进行复类文献资料指导如何选择等渗晶体液进行复苏。苏。19781978年美国国立卫生研究院液体复苏学术研讨会建议：年美国国立卫生研究院液体复苏学术研讨会建议：用
35、最小的液体量维持充分的器官灌注。用最小的液体量维持充分的器官灌注。输液应采用滴定的方法，以避免液体复苏不足和液体复苏输液应采用滴定的方法，以避免液体复苏不足和液体复苏过度。过度。将尿量滴定至成人将尿量滴定至成人0 05 mlkg_1h“5 mlkg_1h“或小儿或小儿1 10 0 mlkgmlkg“h“h，以维持肾脏灌注。，以维持肾脏灌注。1血浆血浆2白蛋白白蛋白3全血全血胶体溶液胶体溶液4右旋糖酐右旋糖酐5羟乙基淀粉羟乙基淀粉 因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的后补充血浆是比较理想的血浆血浆: :胶体渗透压的维持主要靠胶体渗透压的维持主
36、要靠白蛋白白蛋白，而渗出液中，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%90%，因，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成临床应用时稀释成6%6%白蛋白，其白蛋白，其浓度高于血浆，浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入。每输入白蛋白白蛋白10g10g，可吸附水分，可吸附水分200ml200ml，4545分钟即可增分钟即可增加血浆容量加血浆容量200ml200ml白蛋白白蛋白: : 由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞由于严重烧伤后不仅是血浆
37、成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三的破坏，所以休克期应该输全血。三0 0四医院的经验是伤后四医院的经验是伤后6 68 8小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应致明显的血浓缩，开始复苏时应首先首先尽快补充电解质、水尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后分和全血以外的胶体，待伤后6 68 8小时血浓缩逐步减轻再小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量。全血输入量约占全天总入量的的5%5%10%10%左右。左右。 全血：全血： 右旋糖酐
38、是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能物，输入后能提高胶体渗透压提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐。应用低分子右旋糖酐( (分子量分子量2 24 4万万) )和小分子右旋糖酐（分子量和小分子右旋糖酐（分子量1 1万左右）万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持子量小，排出快，维持血压仅血压仅3 3小时左右小时左右。相比之下低。相比之下低分子右旋糖酐更好些，
39、全天用量分子右旋糖酐更好些，全天用量100010001500ml1500ml右旋糖酐右旋糖酐: : 分子量与人体白蛋白近似，具有分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容血浆扩容作用，作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，用，影响机体免疫功能影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可，用量不宜过大，每日可给给1000ml1000ml左右左右 6% 6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706(706代血浆代血浆) )：在烧伤液体复苏中，关于胶体液的作用和胶体液的种类在烧伤液体复苏中，关于胶体液的作用和胶体液的种类存在很多争议。许多烧伤中心的报道称其在初期复苏方
40、案存在很多争议。许多烧伤中心的报道称其在初期复苏方案中从来不使用胶体液，但也有报道认为血浆、白蛋白、高中从来不使用胶体液，但也有报道认为血浆、白蛋白、高分子质量的葡萄糖聚合物分子质量的葡萄糖聚合物( (如右旋糖酐和羟乙基淀粉如右旋糖酐和羟乙基淀粉) )在烧在烧伤液体复苏中有明显的疗效。血浆蛋白抵消外向的流体静伤液体复苏中有明显的疗效。血浆蛋白抵消外向的流体静压，发挥维持血浆渗透压的作用。烧伤复苏时补充大量的压，发挥维持血浆渗透压的作用。烧伤复苏时补充大量的晶体液会降低血浆蛋白浓度，使液体向血管外迁移，加速晶体液会降低血浆蛋白浓度，使液体向血管外迁移，加速水肿形成。从理论上讲，用胶体液水肿形成。
41、从理论上讲，用胶体液( (白蛋白或血浆白蛋白或血浆) )补充血补充血浆蛋白能够减轻上述效应。浆蛋白能够减轻上述效应。胶体液复苏胶体液复苏烧伤休克的辅助治疗烧伤休克的辅助治疗 1.1.镇静、镇痛镇静、镇痛 ：哌替啶、冬眠合剂：哌替啶、冬眠合剂 等等 2.2.抗生素的应用：感染与休克的关系。抗生素的应用：感染与休克的关系。 3.3.应用碱性药物纠正酸中毒：应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30PH7.30不必纠酸不必纠酸 4.4.合理应用血管活性药物：合理应用血管活性药物：6546542 2 （改善胃肠道微循环，（改善胃肠道微循环，纠正纠正隐匿性休克隐匿性休克） 5.5.氧自由基清除剂的应用：大剂量
42、氧自由基清除剂的应用：大剂量VcVc、甘露醇等、甘露醇等 6.6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等 7.7.其他药物治疗：激素、补充外源性其他药物治疗：激素、补充外源性ATPATP、纳洛酮、纳洛酮 8.8.加强营养支持：早期喂养加强营养支持：早期喂养液体复苏满意指标液体复苏满意指标意识清楚意识清楚心率心率100-110100-110次次/ /分分呼吸呼吸20-2420-24次次/ /分分血压正常血压正常尿量尿量80-100ml/h80-100ml/h血红蛋白（血红蛋白（HbHb）150g/L150g/L，血细胞比容，血细胞比容（HctHct）0.
43、5 0.5 ；电解质无明显紊乱；电解质无明显紊乱将将每小时尿量每小时尿量作为最佳复苏的主要指标与烧伤中心先作为最佳复苏的主要指标与烧伤中心先进的监护设备形成了鲜明对照。可以通过各种监护仪进的监护设备形成了鲜明对照。可以通过各种监护仪器评估患者每时每刻的生理状态。如人院时器评估患者每时每刻的生理状态。如人院时动脉血乳动脉血乳酸浓度和剩余碱酸浓度和剩余碱异常与损伤程度有关。异常与损伤程度有关。初步资料表明，液体冲击疗法能提高前负荷和初步资料表明，液体冲击疗法能提高前负荷和CICI。在特殊情况下可应用在特殊情况下可应用中心静脉导管或肺动脉导管中心静脉导管或肺动脉导管进行进行有创监测，如监测烧伤高龄患者或对标准治疗反应不有创监测，如监测烧伤高龄患者或对标准治疗反应不良者。良者。推荐级别：推荐级别：A A级级。复苏监护复苏监护休克期补液注意事项休克期补液注意事项 补液公式只是参考补液公式只是参考，应根据病人具体情况调整，应根据病人具体情况调整 尿量尿量是抗休克治疗的重要参考指标是抗休克治疗的重要参考指标 血（肌血（肌) )红蛋白尿时，需碱化尿液红蛋白尿时，需碱化尿液 化学烧伤、电烧伤输液量可适当增加，并结合利化学烧伤、电烧伤输液量可适当增加，并结合利用利尿药物，以促进毒物和分解产物排泄用利尿药物，以促进毒物和分解产物排泄 输液量不足和过多都是对病情不利的输液量不足和过多都是对病情不利的
