1、2支支气气管管ian 利用直径为8mm的食管镜气道内取出骨性异物，第一次气管镜操作n1927年，英国科学家John L.Baird 发明了光导纤维n1958年，美国Hirschowitz 柔性纤维胃镜，开创了柔性光纤内窥镜时代3456气气管管7分分型支气管镜8纤纤维维支支原理为光源通过光导纤维传导到气管内，照亮观察物体。物镜通过光导纤维将气管内影像传导到目镜。目前根据镜身插入部分的直径可有5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm等几种。5.0mm和4.0mm的有2.0mm活检孔道，3.6mm、2.8mm的有1.2mm活检空道，2.2mm的没有活检孔道。910111213电电子
2、子支支但镜前端的数码摄像头（CCD）可对观察物摄像后，将信号传入计算机图像处理系统，通过监视器成像。其图像清晰度大大优于纤支镜。由于CCD尺寸的限制，镜身插人部分的直径分为5.3 mm、有2.0 mm的活检孔道和直径为3.8mm、有l.2mm的活检孔道。后者可以用于儿科。14电电子子支支1516结结合合型型述两种，其图像清晰度介于纤支镜和电子支气管镜之间。由于支气管镜插入部分不再受CCD尺寸的限制，其插人部分可制作得更细。目前有4.0mm和2.8mm两种，分别有2.0 mm和1.2mm活检孔道，适合儿科应用。17181920适适n气道软化n支气管异物n有研究表面70%的喘息病人支气管镜下可发现
3、相关异常（气管、支气管软化，支气管-肺发育不良、异物）21222324禁禁功功能能严严重重减减退，退，有有心心力力衰衰竭竭者。者。严重心律紊乱有心房、心室颤动及扑动，度及以上房室传导阻滞者。n3.高高热热患患者。者。持续高热而又需要行支气管镜术的，可用退热药物控制体温在38.5以下再行手术，以防高热惊厥。n4.活活动动性性大大咯咯血血者。者。严重的出血性疾病，如凝血功能严重障碍、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。n5.严严重重营营养养不不良，良，身身体体状状况况太太衰衰弱弱者。者。25选选择择合合适适镜可用于从新生儿到青少年各年龄组。其有-1.2mm的活检孔，可进行吸引、给氧、灌洗、
4、活检和刷检。n4.0mm和5.0mm一直径的支气管镜适用于l岁以上到青少年各年龄组。其活检孔道较粗（2.0mm），可进行吸引、灌洗和用于支气管黏膜、肺活检和介人治疗。26术术前前准准备备CT、血气分析、心电图、肺功能。n乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、HIV、梅毒等特殊病原的检测。n全身麻醉（简称全麻）的患儿还应接受肝肾功能检查，以评估患儿对麻醉药物的耐受情况。27知知情情术的目的、操作检查中及麻醉的可能并发症，并签署知情同意书。n全麻的患儿还应由麻醉医师与监护人另签署麻醉同意书。n询问有无对麻醉药物过敏病史。特别是4 5岁以上的儿童，应配合进行心理护理，尽量消除其紧张和焦虑，取得患儿的配合。2
5、8术前丙泊酚等在不同程度上对呼吸和心血管系统的抑制作用，以及患儿本身呼吸系统疾病的原因，均可能造成患儿在检查操作过程中出现呼吸抑制和低氧血症，喉、气管、支气管痉挛，血压下降及心律失常等。因此，术前应做好对患儿麻醉方法的选择以及对于麻醉及手术耐受程度的评估。对新生儿及有严重呼吸困难患儿更需做好评估，并做好应急预案。29急救素、支气管舒张剂（异丙托溴胺针、沙丁胺醇）、止血药物（立止血、肾上腺素）、地塞米松等；n急救及监护设备如氧气、吸引器、复苏气囊、气管插管、脉搏血氧监护仪等。30麻麻醉醉方方法法：n术前用1%一2%利多卡因喷鼻咽部。n经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将1% 2%利多卡因
6、12 ml经活检孔道喷洒到喉及周围。n进入气道后在气管隆突处，再次给1%2%利多卡因lml，稍后气管镜到支气管处，出现局部刺激症状可重复给利多卡因。3132麻麻醉醉方方法法-组合因麻醉师的经验不同而多种多样。目前，多以静脉应用丙泊酚（Propofol）为主，复合芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼之一种，亦有复合氯胺酮的。除静脉途径用药外，还有吸入氧化亚氮和七氟烷诱导及维持麻醉的报道，但因庥醉深度易变，吸人麻醉剂对操作人员及周围环境存在影响，国内应用不普遍。333435操操摆正。将支气管镜经鼻孔轻柔进人，注意观察鼻腔、咽部有无异常；见及会厌及声门后，观察会厌有无塌陷、声带运动是否良好及对称；进入气管后，
7、观察气管位置、形态，黏膜色泽，软骨环的清晰度，窿突的位置等。然后观察两侧主支气管和自上而下依次检查各叶、段支气管。一般先检查健侧再查患侧，发现病变可留取分泌物、细胞涂片或活检。病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程中注意观察各叶、段支气管黏膜外观，有无充血、水肿、坏死及溃痔，有无出血及分泌物；管腔及开口是否通畅、有无变形，是否有狭窄及异物、新生物。检查时尽量保持视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁，刺激管壁引起咳嗽、支气管痉挛及损伤黏膜。操作技术应熟练、准确、快捷，尽量缩短操作时间。3637术术中中测血氧饱和度、心电图及无创血压。n儿童，特别是婴幼儿气道狭小，气管内黏膜十分娇嫩，支气管镜的置人不
8、仅加重气道狭窄，反复多次操作极易引起黏膜水肿；加之镇静或麻醉药物对呼吸的抑制作用，极容易出现缺氧和呼吸困难。因此在儿童支气管镜操作时，应该通过鼻导管或面罩（流量12L/min）,或经吸引孔(流量0.51L/min)给氧，以保障患儿对氧的需求。全麻患儿也可在麻醉时应用气管插管或喉罩以确保气道通畅和供氧。检查过程中理想的血氧饱和度应达0.95以上，如低于0.85应暂停操作，调整呼吸，待血氧饱和度恢复到0.95以上再继续操作。38术术后后有无呼吸困难、咯血、发热等n局麻患儿可在支气管镜室或病房监测0.5hn全麻患儿则要待患儿清醒，不吸氧时血氧饱和度难持在0.95以上时，方可返回病房继续监测及观察n术
9、后禁食水2h根据患儿情况可以继续吸氧、吸痰保持呼吸道通畅n特别注意有无发热、咯血和气胸等并发症39临临床床学诊断40形形态态腔是否变形，管壁的运动状态，有无畸形、赘生物、异物、出血点、窦道以及分泌物的情况等等。n通过摄影和录像可将观察到的情况记录和展示，供临床医生会诊、教学、科研和网上交流应用。41形形态态管管腔腔异异常常n气气管管支支气气管管管管腔腔异异常常物物质质n动动力力学学改改变变42气气管、管、支支气气扩张或迂曲，或呈现粗糙不平，气管、支气管软骨环是否清晰可见，黠膜部位有无溃疡、结节或肿物生长，肿物形态与周围组织关系，有否瘘管、憩室、黏液腺扩大以及其他色素沉着等。43气气管、管、支支
10、气气张、张、移移位位或或异异常常分分支支以以及及这这些些管管腔腔异异常常的的形形态、态、程程度度44气气管管支支气气管管质，对有钙化物质、异物、肉芽组织和干酪样物质应送病理检查。45动动力力和咳嗽的关系。支气管软化指气管或支气管在呼气相时管壁向管腔内塌陷，直径缩短，类似管腔狭窄；吸气相可恢复原位，管腔直径缩窄1/2为轻度，123/4为中度，3/4以上管腔缩窄近闭合为重度。多见于1岁以内，l岁后软化逐渐恢复。另可见于原发性支气管软骨发育不良等。呼吸机气压损伤及血管、心脏、肿物等对气道长时间压迫，都会造成继发性气管支气管肺发育不良发生气管支气管软化。局部可见膜部软骨的比例大干1：3，管腔塌陷l2
11、46病病原原吸引管吸取分泌物进行培养。当分泌物较少时可进行肺段的支气管肺灌洗，吸取灌洗液进行细菌学检查。n这种方法尽管能够取到下呼吸道的标本，但由于支气管镜是经鼻、咽、喉而后进入下呼吸道的，可污染支气管镜插入部分，如在咽、喉部通过活检孔道做清理分泌物的操作则污染更严重。在操作过程中，应避免在取标本前通过活检孔道吸引上呼吸道的分泌物。其病原学结果可供临床参考。n近年来多用防污染毛刷和顶端带气囊的灌洗导管进行病原学检测研究，可有效降低灌洗液的污染。由于此类毛刷和导管价格昂贵而且只适用于有2.0 mm以上活检孔的气管镜，对小婴儿的肺部病原学临床应用研究受到限制。47病病理理检检查查48组组织织活检。
12、n若病变位于肺周缘，难于在支气管镜直视下进行活检，可在X线透视或电视下将活检钳插入相应部位钳取。取出组织学标本应立即放人组织固定液中，备送病理检查。n肺活检对肿瘤诊断阳性率达80%，对弥漫性肺疾病诊断阳性率可达79%。49支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗估和临床治疗，如肺部感染、成人呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、哮喘、肺癌、肺气肿、肺泡蛋白沉着症、尘肺、特发性肺纤维化、结节病、肺含铁血黄素沉着症、淋巴细胞浸润性疾病、组织细胞增多症、免疫受损者的机会性感染等，有“液体肺活检”之美称。50BAL的的某一段，嵌顿在段气管的口上。局灶性病变，在病变处留取BALF。所用液体应为37生理盐水，根据小儿年龄每次将
13、520 ml生理盐水1ml/(kg.次)注入此肺段，并用吸引器以100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的负压立即将液体回抽。应将液体回抽到塑料或硅化的回收容器中。如此，共灌洗3-4次。回收液应予冷藏存放。51临临床床术术n咯咯血血的的治治疗疗n气气管管-食食管管瘘，瘘，支支气气管管-胸胸膜膜瘘瘘治治疗疗n通通过过支支气气管管镜镜引引导导气气管管插插管管n通通过过支支气气管管镜镜放放置置支支架架52取取除除气气气管镜不能达到的上叶或深部支气管（35级）中的异物。对于治疗深部植物性残渣，可通过冲洗、清除肉芽、取异物等介入治疗手段取得良好效果。小儿气管、支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。因
14、此，临床医师应高度警惕，早期发现并应用支气管镜诊断治疗，可大大减少小儿致残和死亡。53支支气气管管肺肺脓性感染占到50% 以上。通过支气管镜对局部进行治疗可以取得很好的疗效。首先应用每次0.5ml/kg的生理盐水对肺内化脓性感染部位多次冲洗。液量用量不宜过大，以能够稀释并吸出黏稠分泌物为适度。目的在于防止化脓牲细菌产生的毒素被BALF稀释后冲人肺泡，造成术后患儿继发感染。初步清洗后，应用活检钳或毛剧清除肉芽和脓苔。可局部注入沐舒坦剂量0.51mg/（kg.次）（特别是化脓性、慢性感染及肺不张）。稍后再开始冲洗，冲洗后要将管腔内液体尽量吸引干净。对控制支气管肺内化脓性感染、治疗肺不张有明显效果。
15、54咯咯血血血部位的患儿，在术前皆要开放静脉通路，作好滴注垂体后叶素抢救的准备。术中发现活动出血灶可应用1：10000肾上腺索或立止血注射到出血部位，止血效果肯定。55气气管管-食食管管瘘，瘘，支支到瘘管内，自导管内注人适量10%硝酸银或纤维蛋白胶等黏合剂。国内学者应用此法治疗成人支气管一胸膜瘘取得良好效果。56通通过过支支气气管管镜镜仰造成手术前或抢救时气管插管困难的患儿，可将气管插管套在支气管镜上，经口腔将支气管镜插人声门后把气管插管沿气管镜推入气管内，调整插入深度后将支气管镜拔出，为手术前麻醉或抢救做准备。57通通过过支支气气管管气管-食管瘘的患儿，可以通过支气管镜放置支架进行治疗。58并并因或2%利多卡因毒性很小，也有个别报道死亡者。过敏者往往初次喷雾后即有胸闷，脉速而弱，面色苍白，血压降低甚至呼吸困难。n2.出出血：血：为最常见并发症，可表现为鼻出血或痰中带血，一般量少，都能自动止血。出血量大于50 ml的出血须高度重视，要积极采取措施。596061
