1、临床药师在抗菌药物合理应用中的案例分析郑州市第七人民医院陈忠东2011.9内容内容抗菌药物合理选用案例有感染指标不使用抗菌药物案例PK/PD理论在抗菌药物合理应用方面的案例抗菌药物不良反应案例不合理使用抗菌药物案例抗菌药物合理选用案例抗菌药物合理选用案例案例1 患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发热”为主诉入院 B超检查示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内膜炎” 脑MRI检查示“多发性脑梗” 临床诊断：1、细菌性心内膜炎 2、脑脓肿 追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每次静滴青霉素800万,qd，外加口服药，经治疗后好转。如此反复多次。 思考：1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？2、应如何治疗？
2、1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？A、用药不规范：一日一次达不到治疗目的，反而筛选出耐药菌B、疗程不足：未彻底杀灭致病菌2、应如何治疗？A、患者可能为肺炎链球菌感染？B、较严重：心、脑感染C、可能是耐药菌D、选用头孢曲松：对耐药肺链有效，可透过血脑屏障3、效果：一天后体温正常，一周后中枢症状改善，使用一月后行赘生物切除术有感染指标不使用抗菌药物案例有感染指标不使用抗菌药物案例案例案例2 病人姓名：乔 性别：女 年龄：42岁 患者于6月28日 行心脏搭桥术，预防用药头孢哌酮舒巴坦，术后第三天体温基本正常，术后2日咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，近2日已正常。白细胞、中性粒细胞一直高。 7月5日
3、查血常规 WBC23.26*109/L，NE78.34%主要药学问题：临床医生希望使用万古霉素，会诊要求是否有适应症会诊意见： 患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无罗音、无实变音，二便正常。实验室检查除WBC及NE外均基本正常。建议：1）停用所有抗菌药物2）查C反应蛋白、血沉，复查血常规3）密观病情 随访情况： 7月6日 停用所有抗菌药物 7月7日 查CRP=82及ESR=109高于正常，但体温正常，临床科主任指示密切观察血常规，必要时给予抗菌药物治疗。 7月9日 患者一般情况可，复查血常规WBC 18.56，较前日有所下降。 7月11日 一般情况可，发查血常规WBC 17.
4、32，较前下降。 7月14日 一般情况可，复查血常规WBC 11.23，明显下降。 7月17日 一般情况可，血常规正常。 7月18日 治愈出院。 分析分析1、临床思维：患者血常规异常，WBC及NE均升高，有可能感染。前期使用头孢哌酮/舒巴坦已覆盖大部分阴性菌而对阳性菌较弱，有可能为阳性菌感染，因此希望使用万古霉素。2、抗感染思维（临床药师）：是否感染的判断应具备感染部位、感染的病原微生物等。患者为中年女性，除血常规异常外，无其它感染指征，首先经验判断患者无部位感染，血、尿、便、肺等均正常。血常规异常有多种因素引起，不能仅凭血常规异常就使用抗菌药物。案例案例3病人姓名： 刘，性别 ：女 年龄：6
5、0岁 病史、用药概况及问诊情况： 6年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，伴牙周、左肩背及左上肢、头部痛，休息5分钟可缓解，偶伴出汗，无恶心，呕吐，晕厥等症，后上述症状间断出现，性质同前，曾至当地医院就诊，以冠心病给予治疗，患者症状缓解，10天前患者无诱因再次出现心前区疼痛，多于夜间发作，性质较剧烈，含化消心痛约10分钟缓解，反复间断发作，为求进一步治疗，前来我院。7.15行冠脉动脉搭桥术。术后体温正常，血常规7.22 WBC:13*109/L 7.23 WBC:15 *109/L 会诊请求：指导抗菌药物的使用会诊意见：1）停用抗生素头孢孟多酯；2）更换导管，再行血培养；3）密切观察患者病情变化。
6、随访情况： 7.22停用抗菌药物，拔除静脉置管，复查血常规，另行血培养。 7.23 WBC 12.9 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 7.28 血培养五天无细菌生长 7.29 患者WBC:12.35 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，准予出院。 分析分析 患者为老年女性，平素体质较差，行冠脉搭桥术，静脉置管已7天未换，血常规异常但无其它感染体征，应考虑导管相关性感染的可能性。因此建议拔除导管培养（与血培养同时进行）。 患者即使有细菌感染，临床指征判断病情也不严重，建议暂停抗菌药物。如果病情加重可根据临床变化特征选用合适的抗菌药物。案例案例4病人姓名：李，年龄：2岁，性别 ：男；体
7、重：12kg 病史、用药概况及问诊情况： 患儿室缺修补术后第一天时送检痰培养，结果回示：“中间葡萄球菌【MRCON株】”，对“万古霉素、四环素、美满霉素”等药物敏感，目前患儿痰多，双肺呼吸音粗，可闻及罗音，应用头孢孟多酯钠治疗效果不佳。 会诊情况：患者体温正常，全身皮肤无皮疹，无黄染，精神佳。小便正常，大便干，咳嗽，咳痰，痰黄色，量偏大。肺部呼吸音粗，未闻及干湿罗音。血常规WBC 12.3 NE 65.84% 会诊意见： 1、停用头孢孟多，拨除静脉导管。 2、行双位血培养 3、加强祛痰与肺部护理 4、口服鲜竹沥口服液 10ml tid 随访情况：8.20 停用头孢孟多，拔除静脉导管，行双位血培
8、养，口服鲜竹沥。8.21 精神可，无发热，生命体征平稳，双肺呼吸音清，无干湿罗音。8.22 复查血象正常。8.23 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。8.25 血培养五天无细菌生长。8.27 治愈出院。 分析分析 血培养为凝固酶阴性葡萄球菌多数情况下为污染，因此血培养需要送双位标本进行培养，如果双位培养均为相同的凝固酶阴性葡萄球菌方有临床意义 单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，应另外行双位血培养。 细菌培养常无临床意义的其它情况：痰、尿、大便培养结果表葡菌、草绿色链球菌等；单次痰培养为念珠菌PK/PD理论在抗菌药物合理应用方理论在抗菌药物合理应用方面的案例面的案例案例案例5 一例门诊患
9、者，男，22岁，尿频、尿痛、排尿困难10+天就诊，临床诊断：急性前列腺炎（未作前列腺液培养）。 门诊处方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid 用药8天临床症状未改善。 咨询后改为：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd 使用2天后临床症状明显改善。思考： 相同的药、相同的日剂量，不同的用法为什么疗效不同？1、血/前列腺屏障：抗生素进入前列腺较少。一次大剂量可有更多的药物进入前列腺2、喹诺酮类抗生素为浓度依赖性抗生素，相同剂量下一日一次用药不会降低疗效，同时可减少耐药菌定植。注意其它屏障：血/脑；血/胰；血/眼抗菌药物不良反应案例抗菌药物不良反应案例案例案例6、赫氏反应、赫氏反应 医生咨询：患者使
10、用苄星青霉素后出现发热，最高体温39，两个小时后逐步恢复正常。咨询：患者是不是热源反应？还能不能继续使用？ 问：用苄星青霉素治疗什么病？ 答：治疗性病 应该是治疗梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋体感染引起。在使用青霉素治疗螺旋体感染时，由于大量梅毒螺旋体被杀死后释放内毒素，导致发热赫氏反应。可以继续使用，以后会减轻一些。如再发热，物理降温即可。 赫氏反应其它常见症状：发冷、发热、喉痛、头痛、心动过速，局部症状加重。 早期梅毒发生赫氏反应并不严重，但晚期病人赫氏反应症状会突然加重，可在发生反应过程中突然死亡，应加以注意案例案例7、肠道菌群失调、肠道菌群失调 患者，男，45岁，因肺炎入院 既往史：一年前因
11、风湿性心脏病行三尖辨置换术 行痰培养：大肠埃希菌，产ESBLs，对头孢哌酮/舒巴坦等敏感 治疗：头孢哌酮/他唑巴坦2g，q8h 治疗第7天，牙龈出血 药师查房： 追问用药情况：华法林5mg，qd 急查INR：4.5 建议：1、维生素K1 10mg，ivgtt，使用2天2、调整华法林剂量3mg，qd3、五天后及停用抗菌药一周后监测INR，调整华法林剂量 分析： 长期使用广谱抗菌药会导致肠道菌群失调，因VK在肠道内由细菌合成，VK合成减少导致华法林相对用量过大，导致出血 因华法林剂量调整后影响INR的时间在三天后，因此建议5天后没INR 停用抗菌药后，肠道菌群恢复需要数天时间，因此在停用抗菌药5天
12、内测INR无意义，需要在停用一周后再测INR 注意：使用华法林患者如果长时间使用广谱抗菌药，必须监测INR，同时注意出血倾向（牙龈、鼻、皮肤出血、尿血、便血、黑便等）长期使用氯吡格雷、阿斯匹林等抗血小板药在长期使用广谱抗菌药时也应注意出血倾向。肠道菌群失调的其它表现：腹泻、腹胀、二重感染等。不合理使用抗菌药物案例不合理使用抗菌药物案例案例8：不合理预防用药致心内膜炎 2008年5月15日入住新疆某医院。 术前诊断：主动脉夹层Debadey I型，原发性高血压3级，很高危组。 手术名称：体外循环下全主动脉弓置换术+降主动脉支架置入术。 手术时间：2008年5月19日，手术持续时间10余小时。 预防用药：0.9%氯化钠注射液150ml，注射用氨曲南3.0g，术前使用一次，术中未加用，术后共使用3次，24小时内停药。思考：患者为什么手术后感染心内膜炎？ 存在问题一：选择氨曲南预防不合理： 氨曲南为窄谱抗生素，仅对G-菌有效，对G+菌无效。围手术期预防用药首先（必须）考虑预防G+菌。 存在问题二：手术持续10小时，未追加使用抗菌药不合理： 卫生部38号文规定：手术时间超过3小时或失血量大于1500ml必须追加使用抗菌药。 头孢曲松例外。谢谢呤听！谢谢呤听！
