1、12国务院医疗事故处理条例（以下简称条例）及其配套文件的颁布实施，标志着我国卫生法制建设进入了一个新的历史时期。与此同时，依法执业与管理也成为医疗机构和广大医务人员高度关注的焦点。护理工作作为医疗卫生事业的重要组成部分，如何在业务活动中严格执行有关的法律法规，正确履行护士的责任和义务，规范执业行为，已成为护理管理者必须面对的现实问题。345明确护士的法律地位、 责任、权力及其义务保障执业权、职业权、健康权等，稳定护理队伍促进护理管理法制化，建设高效率的管理队伍提高护理教育层次，促进学科发展6法律意义上的护士：具备护士执业资格并注册登记的人员；执业权：能够指导实习护士、护理员；正确执行医嘱，观察
2、病人的身心状态，对病人进行科学的护理；采取力所能及的急救措施 护士的义务：承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询；在紧急情况下必须服从卫生行政部门调遣78不认真执行三查七对制度：药名、剂量、 患者姓名等查对失误 观察病情不仔细，走马观花，自以为是 各种注射操作中常见的侵权行为：皮内注射的禁忌症；肌肉注射致神经麻痹；静脉注射速度过快；擅离职守9 1011医嘱本、交班报告本虽为医、护人员书写的原始文书资料，但由于不作病案归档管理难以成为可靠的“法律书证”。护士抄写医嘱单的行为违背病历书写基本规范第29条的规定，12发生时间：白天3起，上半夜8起，下半夜 2 起
3、缺陷类别：查对不严给错药7例，对重病 人护理预见性不强2例，操作粗疏2例，液 体外渗处理不当1例，病情观察不仔细1例缺陷发生者年限：工作1-4年11人，工作7- 15年2人13超负荷的工作量，护士顾此失 彼，护理质量下降法律意识淡薄，未尽到护士注意义务 一般注意义务（高度的责任心、精益求精等） 特殊注意义务（具体执业环节中的规范要求）未认真执行诊疗护理规范、常规年轻护士资历浅，缺乏临床实践经验， 业务素质不高，对病情观察的预见能力差14一般护理文书：包括体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录共5种。专科护理文书：包括ICU护理记录、围手术期护理记录、儿科（新生儿
4、）护理记录、新生儿危重患者护理记录、产科护理记录、中医住院患者护理记录、精神科住院患者护理记录共7种。1516内容本质：客观反映护理工作的实际情况，以及对患者实施的观察与护理文书形式：文字、符号、图表记录要求：客观、真实、准确、及时、完整1718整体护理倡导以病人为中心，以满足病人的健康需求为护理服务的目标，符合我国护理改革的发展方向整体护理要求以知识服务于病人，体现护理专业的知识价值整体护理促进了高等护理教育发展，并探讨、解决护士分层次使用的问题19核心是核心是应用护理程序指导书写：应用护理程序指导书写：对每一位住院患者进行入院评估（使用首页），书写住院过程护理记录和出院护理小结（使用续页）
5、。护理诊断、护理查房或教学查房等记护理诊断、护理查房或教学查房等记录，属于主观性护理资料录，属于主观性护理资料，目前不适宜纳入病历管理之中，暂不作病案归档管理以实际工作量测算以实际工作量测算护士编制护士编制补充护补充护士人力，促进整体护理健康发展士人力，促进整体护理健康发展20新的文书规范所提供的7种专科护理文书的原始件均来自于临床，我省部分二、三级医院护理部共同参与讨论、定稿，它是我省长期临床护理工作的经验总结。与此同时也参考借鉴了北京、广东、江苏、湖北等地护理文书记录的经验21根据安徽省分级护理质量标准与实施要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施要求临床医师准确、
6、客观地把握护理级别222324本评定标准所包含的护理文书是指：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、危重患者护理记录、ICU护理记录以及各科住院患者护理记录。护理文书质量评定标准评分总值100分。各类文书分值分别设定为：体温单15分、医嘱执行记录20分、手术护理记录15分、危重患者护理记录或ICU护理记录30分、住院患者护理记录20分。25护理文书纳入病历归档中进行质量 评分时，分值设定为10分，各类文 书分值相应缩减。对护理文书质量进行评定时，具体 须对照“护理文书质量评分表”给予 评定合格标准判定应同时具备如下条件：各类文书评分须达到各设定分值85%护理文书评分值总和85分26未采取实际护理措施，如未给患者测量体温，却体现在护理文件记录中，应按伪造记录定性。 病危、特级护理患者无护理记录。 护理文件记录中应有的种类、项目不全、不完整（完整的项目为：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录或危重患者护理记录，外科手术患者还应有手术护理记录）。 护理文件丢失27282930313233343536专科护理文书是在一般患者护理记录或危重患者护理记录的基础上，根据专科疾病的特点和病人护理需求编制而成。我省规定：各专科护理文书除“围手术期护理记录”可结合医院实际选择性地使用外，其余要求全省县及县以上医院统一使用373839404142
