1、1抗菌药物的临床合理使用抗菌药物的临床合理使用药剂科：袁药剂科：袁 龙龙定义定义 抗菌药物一般是指具有抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性杀菌或抑菌活性的药的药物，包括磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类物，包括磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等药物。等药物。 由细菌、放线菌、真菌等由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养微生物经培养而得而得到的某些产物，或用到的某些产物，或用化学半合成化学半合成法制造的相同或类法制造的相同或类似的物质，也可似的物质，也可化学全合成化学全合成。 抗菌药物发展史抗菌药物发展史1928年 英国细菌学家弗莱明首先发现青霉素。1935年德国学者多马克 氨苯磺胺1941年
2、英国病理学家弗洛里与生物化学家钱恩实现对青霉素的分离与纯化。1942年 美国制药企业开始进行大批量生产。 1944年9月 中国第一批国产青霉素诞生。1945年 弗莱明、弗洛里和钱恩共同荣获诺贝尔生物学或医学奖。瓦特和蒸汽机瓦特和蒸汽机美国国家科学院医学委员会美国国家科学院医学委员会第一任主席第一任主席 Dr. Walsh Dr. Walsh McDermottMcDermott“20“20世纪抗菌药物的诞生和世纪抗菌药物的诞生和应用，如同应用，如同1818世纪蒸汽机的世纪蒸汽机的发明对工业革命推动，具有发明对工业革命推动，具有里程碑式的重要意义里程碑式的重要意义”。抗菌药物的历史意义抗菌药物的
3、历史意义抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病的抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病的治疗进入了一个全新的阶段。治疗进入了一个全新的阶段。细菌耐药性细菌耐药性 病原菌对抗菌药物产生了抵抗力，即病原菌对抗菌药物产生了抵抗力，即由原来由原来变为变为。细菌耐药性细菌耐药性多重耐药细菌：对临床使用的三类或三类以上（每类中一种或以上）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 泛耐药细菌：细菌对大多抗菌药物不敏感，只有一两种药敏感，临床很少药可选用的细菌。全耐药细菌：对所有抗菌药物耐药的细菌。抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁半个多世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是半个
4、多世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类的抗感染治疗面临新的，更为严峻的挑战！恰恰相反，人类的抗感染治疗面临新的，更为严峻的挑战！当前当前MDRMDR致病菌感染已成为全球关注的焦点致病菌感染已成为全球关注的焦点抗菌药物的现状抗菌药物的现状n 一方面：耐药菌纵横江湖，临床医生手中的武器愈来愈少。n 另一方面：当前抗菌药物的研发数量急剧减少，新药研发可谓是到了 举步维艰的地步。n IDSAIDSA制定了一项宏远目标“10 X 20”“10 X 20”，以激励抗菌药 物的研发。抗菌药物的现状抗菌药物的现状中国现状中国现状 “我国是世界上滥用抗生我国是世界上滥用抗生素最严重的国家
5、之一。由于滥素最严重的国家之一。由于滥用抗生素，在中国，细菌整体用抗生素，在中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；的耐药率要远远高于欧美国家； 真正需要使用抗生素的病真正需要使用抗生素的病人人数不到人人数不到20%20%，80%80%以上属于以上属于滥用抗生素。滥用抗生素。” 警示！警示！ 一些专家甚至认为，一旦真正意一些专家甚至认为，一旦真正意义上的义上的“超级细菌超级细菌”爆发，中国将有爆发，中国将有可能成为可能成为“超级细菌超级细菌”的的重灾区重灾区。警示！警示！多重耐药（多重耐药（MDRMDR）预示我）预示我们正在进入们正在进入“后抗生素后抗生素时代时代”！不良反应不良反应2016
6、年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应/事件报告表143万份，较2015年增长2.3%。1999年至2016年，累计收到药品不良反应/事件报告表近1075万份。 CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2016年） , http:/ 抗菌药物的应用涉及临床各抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是科，合理应用抗菌药物是提高疗提高疗效、降低不良反应发生率以及减效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生少或延缓细菌耐药发生的关键。的关键。1. 1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2. 2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3
7、. 3.我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题主要内容主要内容抗菌药物相关法律法规抗菌药物相关法律法规抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015 2015 年版）年版）指导原则指导原则共分四部分：共分四部分： 一：抗菌药物临床应用的基本原则一：抗菌药物临床应用的基本原则 二：抗菌药物临床应用的管理二：抗菌药物临床应用的管理 三：各类抗菌药物的适应证和注意事项三：各类抗菌药物的适应证和注意事项 四：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则四：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1
8、.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2.2.尽早查明感染病原，根据病原菌种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。试验结果选用抗菌药物。3.3.抗菌药物的经验治疗。抗菌药物的经验治疗。4.4.按照抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择按照抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。用药。5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。抗菌治疗方案。1. 1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2. 2.常见抗菌药物适应症和注
9、意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3. 3.我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题 我院抗菌药物分级管理目录我院抗菌药物分级管理目录主要内容主要内容临床常用抗菌药物临床常用抗菌药物u-内酰胺类内酰胺类u喹诺酮类药物喹诺酮类药物u大环内酯类大环内酯类u林可酰胺类林可酰胺类u氨基糖苷类氨基糖苷类u其它抗菌药物其它抗菌药物青霉素类青霉素类 非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类青霉素青霉素G、苄星青霉素等苄星青霉素等半合成半合成衍生物衍生物一代：一代：二代二代：三代三代：四代四代：头霉素类头霉素类：碳青霉烯类碳青霉烯类：单环单环 -内酰胺类内酰胺类：-内酰胺酶抑制剂及其合剂内
10、酰胺酶抑制剂及其合剂耐酶：耐酶：广谱广谱：甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林哌拉西林头孢唑啉头孢唑啉、头孢拉定、头孢拉定、头孢氨苄头孢氨苄头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多头孢孟多、头孢克洛头孢克洛头孢曲松头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮头孢拉定、头孢哌酮头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗头孢西丁头孢西丁、头孢美唑头孢美唑亚胺培南西司他丁、美罗培南亚胺培南西司他丁、美罗培南氨曲南氨曲南舒巴坦、他唑巴坦、舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸克拉维酸头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 u结构结构u繁殖期杀菌剂、繁殖期
11、杀菌剂、时间依赖性时间依赖性u杀菌机制杀菌机制u人和动物细胞无细胞壁，故人和动物细胞无细胞壁，故-内酰胺类对内酰胺类对人和动物毒性低人和动物毒性低青霉素类青霉素类窄谱青霉素（青霉素窄谱青霉素（青霉素G G） 革兰阳性球菌，对溶血性链球菌、肺炎链球菌等具革兰阳性球菌，对溶血性链球菌、肺炎链球菌等具有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性杆菌无效；杆菌无效； 不耐酸、不耐不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达90%90% 100% 100% 组
12、织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度，可用于流行性脑膜炎的治疗；浓度，可用于流行性脑膜炎的治疗； 各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体）敏各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体）敏感），可用于梅毒的治疗。感），可用于梅毒的治疗。 1.1.属时间依赖性药物，应每日属时间依赖性药物，应每日6 6或或8 8小时给药一次。小时给药一次。全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、肌肉痉挛抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉肌肉痉挛抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病素脑病) )。2.2.哺乳期妇女
13、应用青霉素时应停止哺乳。哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳。3.3.老年人肾功能轻度减退，本品主要经肾脏排出，老年人肾功能轻度减退，本品主要经肾脏排出，需减量应用。需减量应用。4.4.变态反应反生率高，皮试。变态反应反生率高，皮试。注意事项注意事项注意事项注意事项u过过敏敏性性休休克克的的抢抢救：救：u1、切切断断过过敏敏源源u2、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅u3、尽尽早早建建立立静静脉脉通通路路u4、抗抗休休克克治治疗疗 ：肾肾上上腺腺素、素、保保证证组组织织灌灌注注u5、抗抗过过敏敏治治疗：疗：糖糖皮皮质质激激素、素、抗抗组组胺胺药药u6、监监测测心心电、电、血血压、压、脉脉搏、搏、呼呼吸吸
14、青霉素类青霉素类 耐青霉素酶青霉素：耐青霉素酶青霉素： 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）。）。 骨组织浓度较高，可用于治疗骨髓炎骨组织浓度较高，可用于治疗骨髓炎u广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性无抗铜绿假单胞菌活性u 代表药物：代表药物：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林u阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗疗胆囊炎、呼吸道感染、尿路感染、胆囊炎、呼吸道感染、
15、尿路感染、HP。u广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素具抗铜绿假单胞菌活性具抗铜绿假单胞菌活性u 代表药物：代表药物：哌拉西林、美洛西林哌拉西林、美洛西林青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类我院抗菌药物目录我院抗菌药物目录头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类特性：头孢菌素类特性：1 1、机制、机制2 2、时间依赖型时间依赖型抗生素抗生素3 3、口服宜在饭前半至、口服宜在饭前半至1 1小时空腹给药；其小时空腹给药；其酯类衍生物酯类衍生物则应在则应在餐后服用。餐后服用。4 4、大部分经肾排泄。头孢哌酮、头孢曲松主要经胆汁排泄。、
16、大部分经肾排泄。头孢哌酮、头孢曲松主要经胆汁排泄。5 5、“双硫仑样双硫仑样”反应：与乙醇联合应用时反应：与乙醇联合应用时呈呈“醉酒状醉酒状”面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗等症状。等症状。6 6、可经乳汁排出，哺乳期妇女用药时暂停哺乳。、可经乳汁排出，哺乳期妇女用药时暂停哺乳。头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素不良反应头孢菌素不良反应过敏反应：过敏反应：皮疹、荨麻疹、哮喘、药热、过敏性休皮疹、荨麻疹、哮喘、药热、过敏性休克等。胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等克等。胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等菌群失调引发菌群失调引发二重感染：二重感染：对肠道菌
17、群抑制作用强对肠道菌群抑制作用强 （头孢哌酮、头孢曲松（头孢哌酮、头孢曲松 ) )肝毒性：肝毒性：大剂量大剂量氨基转移酶、碱性磷酸酶、血氨基转移酶、碱性磷酸酶、血胆红素胆红素（头孢曲松（头孢曲松 ）第一代头孢菌素：第一代头孢菌素：u代表药物：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫代表药物：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等。脒等。 u头孢唑林头孢唑林用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染第二代头孢菌素：第二代头孢菌素：代表药物：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛代表药物：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛等等u头孢呋辛头孢呋辛用于预防手术后切口感染用于预防手术后切口感染头孢菌素类
18、头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类第第三三代代头头孢孢菌菌素：素：头头孢孢曲曲松松注注意意事事项：项：1.本本品品不不能能加加入入林林格格等等含含钙钙的的溶溶液液中中使使用，用，可可能能导导致致致致死死性性结结局局的的不不良良事事件。件。2.2.有有胆胆汁汁淤淤积积和和胆胆汁汁沉沉积积危危险险因因素素使使用用本本品品风风险险增增加。加。3.3.胃胃肠肠道道疾疾病病者者（结结肠肠炎）炎）慎慎用用本本品。品。4.4.给给药药频频次次 代表药物：头孢西丁、头孢美唑等代表药物：头孢西丁、头孢美唑等u来源来源u抗菌谱抗菌谱u对多数对多数-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定u对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌
19、，临床主要对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染。用于混合感染。头霉素类头霉素类 代表药物：代表药物：氨曲南氨曲南u抗菌谱狭窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙抗菌谱狭窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无作用，阳性菌及厌氧菌无作用，临床主要用于敏感革兰阴性临床主要用于敏感革兰阴性菌所致感染菌所致感染u毒性低毒性低u能够进入脑脊液能够进入脑脊液u与其他与其他-内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前无需用前无需作皮试作皮试单环单环-内酰胺类内
20、酰胺类u主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。u抑酶作用：抑酶作用：他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸舒巴坦。克拉维酸舒巴坦。u可保护可保护-内酰胺类药物不被酶破坏内酰胺类药物不被酶破坏内酰胺酶抑制剂及其合剂内酰胺酶抑制剂及其合剂 代表药物：亚胺培南西司他丁（泰能）、美罗培南代表药物：亚胺培南西司他丁（泰能）、美罗培南（美平）（美平）u抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。的细菌均有抗菌作用。u适用于严重的革兰
21、阴性菌感染、混合感染、耐药菌感适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。染和免疫缺陷者感染。碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素u较易引起较易引起二重感染二重感染。u泰能可引起抽搐等泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应中枢神经系统不良反应，不宜用于，不宜用于中枢神经系统感染，美罗培南可用于中枢神经系统感染，美罗培南可用于3 3个月以上的细菌个月以上的细菌性脑膜炎患者性脑膜炎患者碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素u化学合成抗菌药物，化学合成抗菌药物，快速杀菌剂。快速杀菌剂。u通过通过抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成过程中的过程中的DNADNA旋转酶而发挥杀菌旋转酶而发挥杀菌
22、作用作用u半衰期较长，属浓度依赖型半衰期较长，属浓度依赖型u多数药物既能静脉注射，又能口服，口服生物利用度多数药物既能静脉注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序贯疗法。高，可用于序贯疗法。喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类的分类喹诺酮类的分类u第一代第一代 萘啶酸（萘啶酸（19621962年），主要对年），主要对G G菌有效，现已很少菌有效，现已很少使用。使用。u第二代第二代 吡哌酸（吡哌酸（19731973年）口服易吸收，血中浓度低而尿年）口服易吸收，血中浓度低而尿中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。u第三代第三代 8080年代以后开发的氟喹诺酮。在
23、第二代的基础上，年代以后开发的氟喹诺酮。在第二代的基础上，增加了抗增加了抗G G球菌、支原体、衣原体、结核杆菌、军团菌的球菌、支原体、衣原体、结核杆菌、军团菌的活性，包括诺氟沙星、（左）氧氟沙星、环丙沙星、洛美活性，包括诺氟沙星、（左）氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等u第四代第四代 在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，包括谱更广，包括莫西沙星、吉米沙星莫西沙星、吉米沙星等等 喹诺酮类药物喹诺酮类药物u左氧左氧、加替、莫西、吉米沙星等明显增强了对肺炎球肺炎球菌等呼吸道常见病原菌
24、菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；u诺氟沙星诺氟沙星在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，常用于常用于肠道、泌尿道感染肠道、泌尿道感染。u莫西沙星对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，莫西沙星对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，几乎没有光敏反应。几乎没有光敏反应。喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤: : 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (LOM, SPX)LOM, SPX)跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all)al
25、l)CNS: CNS: 眩晕眩晕 ( (TVA 11%, GAT 3%),TVA 11%, GAT 3%),失眠失眠 ( (OFX),OFX),中风中风 ( (LOM),LOM),头痛头痛 ( (GAT 4%)GAT 4%)Heart: QTHeart: QT间期延长间期延长 ( (SPX, GRX)SPX, GRX)胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (GAT 8%, GAT 8%, LVX 1.3%), LVX 1.3%), 腹泻腹泻 ( (GAT 4%)GAT 4%)喹诺酮类用药注意事项喹诺酮类用药注意事项u孕妇、哺乳期妇女及孕妇、哺乳期妇女及1818岁以下岁以下青少年及婴幼儿不青少年及婴幼
26、儿不宜用。宜用。u不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫癫痫史史者。者。u不宜与制酸剂等含钙、镁、铝离子的药物合用。不宜与制酸剂等含钙、镁、铝离子的药物合用。u尿中产生结晶和沉淀，形成尿道结石和肾结石，尿中产生结晶和沉淀，形成尿道结石和肾结石，应多饮水应多饮水u属抑菌剂，抗菌谱与青霉素相仿，属抑菌剂，抗菌谱与青霉素相仿，u对衣原体、支原体、军团菌等细胞内繁殖的病原菌有效对衣原体、支原体、军团菌等细胞内繁殖的病原菌有效u临床应用于治疗青霉素过敏或耐药替代临床应用于治疗青霉素过敏或耐药替代u毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素u
27、阿奇霉素对阿奇霉素对肺炎支原体肺炎支原体的作用为本类中最强者；的作用为本类中最强者；半衰半衰期长期长达达36364848小时，每日只需给药一次小时，每日只需给药一次u克拉霉素作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对克拉霉素作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对肺炎肺炎衣原体衣原体及及嗜肺军团菌嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中最强者，对的作用是大环内酯类中最强者，对HPHP具有强大的抗菌活性；具有强大的抗菌活性；大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物 庆大霉素、阿米卡星庆大霉素、阿米卡星 抗菌谱较广，对抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧葡萄球菌属、需氧G-G-杆菌杆菌有良好抗菌作用，有良好
28、抗菌作用，对对肠杆菌和铜绿假单胞菌等肠杆菌和铜绿假单胞菌等G G- -菌菌具有强大活性，具有强大活性，对厌氧菌对厌氧菌无效。无效。uPAEPAE作用，属浓度依赖型药物，每日给药作用，属浓度依赖型药物，每日给药1 12 2次即可。次即可。u耳肾毒性。耳肾毒性。糖肽类糖肽类 代表药物：代表药物：万古、去甲万古、替考拉宁万古、去甲万古、替考拉宁u抗菌谱窄，抗菌作用强；抗菌谱窄，抗菌作用强；u对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括MRSAMRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）、）、PRSPPRSP和肠球菌；和肠球菌；u
29、具有一定的耳肾毒性，红人综合症。皮肤粘膜呈红色或具有一定的耳肾毒性，红人综合症。皮肤粘膜呈红色或或橙色。面部、颈及躯干红斑性充血、瘙痒等或橙色。面部、颈及躯干红斑性充血、瘙痒等. .其他类其他类u四环素类（土霉素、多西环素、米诺环素）四环素类（土霉素、多西环素、米诺环素）u氯霉素氯霉素u硝基咪唑类硝基咪唑类u磺胺类磺胺类u利福霉素类利福霉素类u氧头孢烯类（拉氧头孢）氧头孢烯类（拉氧头孢）u甘氨酰环素类（替加环素）甘氨酰环素类（替加环素）u环脂肽类（达托霉素）环脂肽类（达托霉素）u恶唑烷酮类（利奈唑胺）恶唑烷酮类（利奈唑胺）新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期由于肾功能尚不
30、完善，主要经肾排出新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的的青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量内酰胺类药物需减量应用应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。毒性反应的发生。小儿患者抗菌药物小儿患者抗菌药物 （一）氨基糖苷类：该类药物有明显（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性耳、肾毒性，应，应避免应用。避免应用。（二）糖肽类：该类药有一定（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性肾、耳毒性，小儿患者，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。血药浓度监测，个体化仅在有明确指征时方可选用。血药浓度监测，个体化给
31、药。给药。 （三）四环素类：可导致（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于不可用于8 8 岁以下岁以下小儿。小儿。 （四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于该类药物避免用于18 18 岁以下岁以下未成年人。未成年人。妊娠期妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用和哺乳期患者抗菌药物的应用 1. 1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。娠期禁用。 2.2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基
32、糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用。环素类等，妊娠期避免应用。 3.3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等菌素类等-内酰胺类抗菌药物。内酰胺类抗菌药物。妊娠期和妊娠期和哺乳期哺乳期患者抗菌药物的应用患者抗菌药物的应用 哺乳期使用抗菌药物，会对乳儿潜在的影响，并哺乳期使用抗菌药物，会对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，可能出现不良反应，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。均宜暂停哺乳。1. 1.抗菌药物临
33、床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2. 2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3. 3.我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题 主要内容主要内容围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用手术切口分级手术切口分级1.清洁手术（清洁手术（类切口）：手术脏器为人体类切口）：手术脏器为人体无菌部位无菌部位，不涉，不涉及及呼吸道、消化道、泌尿生殖道呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。等人体与外界相通的器官。2.清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染
34、，故此类手术殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用药物选择：药物选择：一二代头孢：一二代头孢：头孢唑林、头孢呋辛头孢唑林、头孢呋辛头孢菌素过敏者：头孢
35、菌素过敏者：针对革兰阳性菌可用针对革兰阳性菌可用克林霉素克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用针对革兰阴性杆菌可用磷霉素磷霉素。围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用（四）给药方案1.给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12 小时开始给药。为保证术前用药时机恰当，建议带药入手术室或术前准备室使用。2.预防用药维持时间：如手术时间超过 3 小时或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为
36、24 小时，污染手术必要时延长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题我院抗菌药物使用存在问题溶媒问题我院其他药品使用存在问题我院其他药品使用存在问题溶媒问题我院其他药品使用存在问题我院其他药品使用存在问题溶媒问题我院其他药品使用存在问题我院其他药品使用存在问题溶媒问题我院其他药品使用存在问题我院其他药品使用存在
37、问题溶媒问题我院其他药品使用存在问题我院其他药品使用存在问题溶媒问题我院其他药品使用存在问题我院其他药品使用存在问题溶媒问题分析前分析前标本的采集和运送标本的采集和运送分析后分析后报告的及时发送报告的及时发送和解读和解读分析中分析中鉴定和药敏试验的规鉴定和药敏试验的规范操作范操作影响微生物检验结果的准确性影响微生物检验结果的准确性阳性率低；阳性率低； 标本污染标本污染微生物标本采集的基本原则微生物标本采集的基本原则采集时机：强调尽早采集和立即送检采集时机：强调尽早采集和立即送检 在抗菌药物使用前采样；宜在发病早期、急性期或症在抗菌药物使用前采样；宜在发病早期、急性期或症状典型时采样状典型时采样
38、 一般要求一般要求2 2小时内送检；脑脊液及导管尖端最好小时内送检；脑脊液及导管尖端最好1515分钟分钟内送检内送检微生物标本采集的基本原则微生物标本采集的基本原则标本分类标本分类来自非无菌部分来自非无菌部分来自无菌部位来自无菌部位痰、咽拭子痰、咽拭子尿液、粪便尿液、粪便血液、脑脊液血液、脑脊液关节腔积液、胸腹水关节腔积液、胸腹水微生物标本采集的基本原则微生物标本采集的基本原则不同部位标本的采集原则和要求不同部位标本的采集原则和要求 推荐通过自然途径采集标本更好，对人体损伤小推荐通过自然途径采集标本更好，对人体损伤小 痰标本：来源为深部咳出的痰痰标本：来源为深部咳出的痰 尿标本：清洁中段尿尿标
39、本：清洁中段尿 血标本：双侧血培养血标本：双侧血培养 除根据感染部位选送不同来源的标本外，建议同时送血培养除根据感染部位选送不同来源的标本外，建议同时送血培养 从不同部位获得从不同部位获得2-32-3套血培养套血培养(40-60ml(40-60ml血液血液) ) 每份血培养间隔应不超过每份血培养间隔应不超过3030分钟，因为网状内皮系分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15153030分钟分钟内可清除（内可清除（CLSICLSI规定每份血培养应同时获得，或尽规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）可能短的时间内）% 阳性血培养结果阳性血
40、培养结果 vs 采集的套数采集的套数65%80%96%真阳性真阳性%明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长无细菌生长”？标本采集前已经使用了抗生素标本采集前已经使用了抗生素厌氧菌厌氧菌脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。自然没有活细菌生长。 建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检边缘部采样送检采样方法：采样方法：- - 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠针吸或组织培养比棉签拭子更可靠- - 棉签对细菌的抑制性棉签对细菌的抑制性
