1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！无须建立有创人工气道（气管插管、气无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气管切开）所进行的机械通气 无创正压通气无创正压通气 无创负压通气无创负压通气目前无创通气主要是指经目前无创通气主要是指经口口/鼻面罩鼻面罩实施实施的正压机械通气的正压机械通气成功应用无创通气的基础成功应用无创通气的基础 全面了解无创通气之全面了解无创通气之“能能”与与“不能不能” 规范的规范的临床临床无创通气的应用是技术性与无创通气的应用是技术性与艺术性艺术性的结合的结合肺内压肺内压正正
2、 0 负负吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气肺内压肺内压吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气正正 0 负负无创和有创通气的正压通气原理相同无创和有创通气的正压通气原理相同PEEPi=7cmH2OPEEP=5cmH2O吸气相正压是决定通气量的主要因素吸气相正压是决定通气量的主要因素呼气相正压的作用呼气相正压的作用（1） （2）两者的根本区别：两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同，呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口无创通气：以口/鼻面罩和患者相连鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管有创通气：需建立有创人工气道（气管插管
3、或气管切开）或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点这是正确理解和掌握无创通气的基本点高流量低压力，漏高流量低压力，漏气补偿能力较好气补偿能力较好监测报警系统简单监测报警系统简单通气模式少通气模式少多无空多无空-氧混合器氧混合器低流量高压力，漏低流量高压力，漏气补偿能力较差气补偿能力较差监测报警系统完善监测报警系统完善通气模式多通气模式多多有空多有空-氧混合器氧混合器无创、有创呼吸机不宜互换使用无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气可兼作无创、有创通气 BiPAP（B
4、ILEVEL）是最常用的模式是最常用的模式 BiPAP（BILEVEL）相当于相当于PSV+PEEPPCV作为背景通气模式作为背景通气模式胸内压胸内压 吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 正正 0 负负呼气呼气 将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用有创人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用正压通气的治疗作用从从“插管上机、撤机拔管插管上机、撤机拔管” 到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机”机械通气治
5、疗机械通气治疗地点地点的变化的变化 从从ICU扩展至普通病房扩展至普通病房机械通气治疗呼吸功能不全机械通气治疗呼吸功能不全时机时机的变化的变化 正压通气更早地介入正压通气更早地介入 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全 轻中度低氧血症、呼吸衰竭轻中度低氧血症、呼吸衰竭行无创通气时要求患者具备一些基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志清楚，合作治疗神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定血流动力学稳定 无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部损伤面罩的面部损伤对对COPD急性加重的
6、治疗最富于成功经验急性加重的治疗最富于成功经验 COPD呼吸衰竭的原因呼吸衰竭的原因 气流受限气流受限 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 痰液引流障碍痰液引流障碍 何时使用无创通气？何时使用无创通气？ COPD急性加重早期急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略插管上机后行序贯通气策略A组（对照组）组（对照组）B组（无创组）组（无创组）P值值汇总分析汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析分层分析pH7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015气管插管率在气管插管率在A组和组和B组之间的比
7、较组之间的比较 PICPICPIC序贯通气的概念序贯通气的概念实施的实施的可能性可能性：正压通气与建立有创人工气：正压通气与建立有创人工气道不再必然联系道不再必然联系实施的实施的必要性必要性：有创人工气道的副作用：有创人工气道的副作用序贯通气切换点的选择序贯通气切换点的选择 出现出现“PIC窗窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决，时患者痰液引流问题已得到较好解决，严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸肌疲劳。严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸肌疲劳。组别组别例数例数有创通气天数有创通气天数总机械通气天数总机械通气天数VAP发生例数发生例数院内死亡例数院内死亡例数住住ICU天数天数序贯通气组序贯通气
8、组476.44.413.37.631128常规通气组常规通气组4311.36.211.36.21271611P值值0.0000.1010.0060.0190.04743436565686890900 02323333361610 0202040406060808010010019991999200020002001200120022002年份年份百分比百分比序贯通气例数/序贯通气例数/有创通气总例数有创通气总例数仅行N I PPV例 数仅行N I PPV例 数/COPD患者总数/COPD患者总数在在中的应用中的应用 在在中的应用中的应用 早期有限使用早期有限使用在在中的应用中的应用 是较好的适
9、应证是较好的适应证 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSASOSAS）疗效肯定疗效肯定胸廓畸形胸廓畸形/ /神经肌肉疾病所致限制性通气障碍神经肌肉疾病所致限制性通气障碍效果较好效果较好稳定期稳定期COPDCOPD患者患者疗效尚需进一步研究疗效尚需进一步研究香港、加拿大将无创通气列为对医务人香港、加拿大将无创通气列为对医务人员具有高度感染危险的操作员具有高度感染危险的操作在北京罕有医务人员因无创通气被感染在北京罕有医务人员因无创通气被感染的报告的报告防护防护 病房设置：通风、风向病房设置：通风、风向 呼吸机管路的处理呼吸机管路的处理 个人防护个人防护发病一周后病情加重，出现呼
10、吸衰竭发病一周后病情加重，出现呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭 CO 2处于正常偏高水平处于正常偏高水平 患者有明显的肌肉酸痛、无力患者有明显的肌肉酸痛、无力 呼吸肌疲劳较突出呼吸肌疲劳较突出低氧血症难以纠正低氧血症难以纠正气胸发生率高气胸发生率高SARS呼衰特点呼衰特点呼吸肌疲劳明显呼吸肌疲劳明显气道分泌物少气道分泌物少患者多无神志障碍患者多无神志障碍型呼吸衰竭型呼吸衰竭病情进展迅速病情进展迅速低氧难以纠正低氧难以纠正是否适用无创通气是否适用无创通气 ？ 今年今年4、5月间，北京约月间，北京约2530的的SARS患者需患者需接受加强监护治疗接受加强监护治疗 其中大部分出现其中大部分出现ALI-A
11、RDS 表现为表现为型呼吸衰竭型呼吸衰竭 对这些患者进行了大量无创通气治疗，而有创对这些患者进行了大量无创通气治疗，而有创通气治疗极少通气治疗极少 对安全性的顾虑？对安全性的顾虑？ 医疗资源不足？医疗资源不足？ 无创通气疗效尚难以评价无创通气疗效尚难以评价SARS复发复发可能可能可控可控SARS重症患者的呼吸支持治疗重症患者的呼吸支持治疗有效有效与与安全安全的统一的统一在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在 与 有 创 通 气 的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征在 与 有 创 通 气 的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征 关
12、键词：关键词： 对比对比 动态动态 孰更有效孰更有效/好用？好用？ 代价、副作用更小？代价、副作用更小？循序渐进循序渐进床旁监测床旁监测充分交流充分交流维护保养好呼吸机，保证其维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态处于备用状态 滤网的清洗，更换滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻呼吸机、管路、鼻/面罩配套面罩配套 人员培训人员培训面罩是否合用是无创通气面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一治疗成败的关键因素之一平台型呼气阀平台型呼气阀漏气孔漏气孔适合行无创通气的患者适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者不宜行无创通气的患者接受无创通气的必要性接受
13、无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会患者和家属如何迅速摘下面罩准备工作准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机面罩和呼吸机三个步骤三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻、正确地用固定带固定鼻/面罩面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气面罩漏气 低低 高、
14、逐步调节高、逐步调节初始初始EPAP 4cmH2O、IPAP8-12cmH2O， 经过经过5-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平呼吸困难症状缓解呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率呼吸频率及心率减慢及心率减慢SpO2及血气指标改善及血气指标改善鼻鼻/面罩与面颊接触部是否漏气面罩与面颊接触部是否漏气 漏气的危害：影响人漏气的危害：影响人-机协调性机协调性人人-机协调性判断机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致力转换是否一
15、致 望、闻、问、切望、闻、问、切通气效果通气效果及时调整、与患者交流及时调整、与患者交流出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机无创通气的撤机 较有创通气更为灵活较有创通气更为灵活患者不能耐受患者不能耐受 鼻鼻/面罩所致的不适感面罩所致的不适感 IPAP水平不合适水平不合适 EPAP水平不合适水平不合适 触发及切换不灵敏触发及切换不灵敏 排痰不畅排痰不畅 误吸误吸 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功意识状态、基础肺功能等过差能等过差调整调整停用停用给氧给氧 温湿化温湿化 重复呼吸：重复呼吸：100-200ml 镇静剂的使用镇静剂的使用CO2潴留所致意识障碍潴留所致意识障碍
