1、易损斑块的早期判断与干预措施易损斑块与急性冠脉综合症 急性冠脉综合症系冠脉不稳定急性冠脉综合症系冠脉不稳定性斑块（易损斑块）的破裂或性斑块（易损斑块）的破裂或溃疡，引起冠溃疡，引起冠 状动脉内血栓形成致严重心肌状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而缺血而 产生的一组严重进展性的疾病产生的一组严重进展性的疾病谱谱。 ACS不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)NSTEMINSTEMISTEMISTEMI心脏性猝死心脏性猝死 (Sudde death)(Sudde death)2ACS患者死亡的风险明显升高Outcome of 21,761 patients grouped by ischemic
2、 heart disease diagnosis on admission.死死亡亡率率%Months After Hospital Admission易损斑块的概念 易损斑块：指所有易于形成血栓易损斑块：指所有易于形成血栓并可能迅速进展为罪犯病变的斑并可能迅速进展为罪犯病变的斑块。块。 “高危斑块高危斑块”，“危险斑块危险斑块”，“不稳定斑块不稳定斑块” 可以接受但不推荐可以接受但不推荐 “软斑块软斑块”，“无钙化斑块无钙化斑块”，“美国心脏病协会（美国心脏病协会（AHA）型斑型斑块块” 不能接受的术语，建议不再采用不能接受的术语，建议不再采用易损斑块的诊断标准 主要标准主要标准 1.斑块内
3、活动性炎症（单核巨噬细胞斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞或或T淋淋 巴细胞浸润）巴细胞浸润） 2.薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚度小度小 于于100m，脂核占斑块体积，脂核占斑块体积40%以上）以上） 3.内皮细胞脱落伴表层血小板聚集内皮细胞脱落伴表层血小板聚集（侵蚀斑块）（侵蚀斑块） 4.裂隙斑块与受损斑块。裂隙斑块与受损斑块。 5.严重狭窄严重狭窄90%易损斑块的诊断标准 次要标准次要标准 易损性斑块的定量特征 斑块内脂核的面积斑块内脂核的面积1mm1mm2 2，或，或脂核占斑块的面积比脂核占斑块的面积比4040，且斑，且斑块的纤维帽厚度块的纤维帽厚度 易损性斑
4、块大多为偏心性，且易损性斑块大多为偏心性，且发生正性重构较多。比较正性重发生正性重构较多。比较正性重构和负性重构病变的特性和临床构和负性重构病变的特性和临床表现发现，正性重构的病变更多表现发现，正性重构的病变更多为脂质含量丰富的软斑块，钙化为脂质含量丰富的软斑块，钙化较少，临床上表现为较少，临床上表现为ACSACS比例更多比例更多斑块破裂因素危险因素危险因素 高血压病、高血糖高血压病、高血糖( (糖尿糖尿病病) ) 高血脂、吸烟高血脂、吸烟相关因素相关因素炎症炎症血管内皮细胞功能不全血管内皮细胞功能不全血栓形成血栓形成血管收缩血管收缩1.1. 遗传因素遗传因素8CK- MB or Tropon
5、inTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation病理基础和发病机理 ACS ACS 病理基础是冠状动脉粥样病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、溃疡和局部硬化斑块的破裂、溃疡和局部血栓形成血栓形成, ,导致血管的不全或导致血管的不全或完全闭塞完全闭塞, ,引起血流的间断或引起血流的间断或持续中断持续中断, ,进而造成不同的心进而造成不同的心脏急性缺血事件。脏急性缺血事件。血管事件取决于？狭窄程度狭窄程度斑块稳定性斑块稳定性
6、ORu 冠脉造影、血管内超声冠脉造影、血管内超声(IVUS)(IVUS)和尸检等众多研和尸检等众多研究提示究提示ACSACS时所出现的闭塞性血栓时所出现的闭塞性血栓, ,多发生在狭多发生在狭窄相对较轻的基础上窄相对较轻的基础上, ,引起引起 ACS ACS 的斑块中有三的斑块中有三分之二在破裂前病变狭窄程度小于分之二在破裂前病变狭窄程度小于50% 50% 。随着。随着狭窄程度增加狭窄程度增加, ,纤维帽增厚纤维帽增厚, ,斑块逐渐趋于稳定斑块逐渐趋于稳定而不易破裂而不易破裂. .u决定是否发生决定是否发生ACSACS的主要因素是的主要因素是斑块的稳定性。斑块的稳定性。结果结果易损斑块特点13特
7、点特点脂质含量多脂质含量多(占斑块占斑块40%)纤维帽薄纤维帽薄(65um)胶质与血管胶质与血管平滑肌少平滑肌少炎症细胞多炎症细胞多易于破裂易于破裂稳定斑块和易损斑块稳定斑块和易损斑块 稳定稳定斑块斑块 (Stable plaques)较小的较小的脂质核心脂质核心较厚的较厚的纤维帽纤维帽坚硬富胶原的纤维组织坚硬富胶原的纤维组织包裹包裹炎症细胞极少炎症细胞极少稳定，不易破裂稳定，不易破裂 易损斑块易损斑块(vulnerable plaques)脂质核心脂质核心较大较大较薄的较薄的纤维帽纤维帽松软富脂的粥样组织松软富脂的粥样组织包裹包裹炎症细胞较多炎症细胞较多不稳定，易破裂不稳定，易破裂易损斑块的
8、病理学分类l（1）脂质核心增大伴纤维帽变脂质核心增大伴纤维帽变薄、巨噬细胞浸润的破裂倾向薄、巨噬细胞浸润的破裂倾向的斑块。的斑块。l（2）亚阻塞血栓形成伴早期机化的破裂斑块l（3）含蛋白糖基质平滑肌细胞丰富的浸蚀倾向的斑块l（4）亚阻塞血栓形成的侵蚀斑块l（5）营养血管漏所致的斑块内出血l（6）浸润血管壁的钙化结节l（7）慢性狭窄性斑块伴严重钙化、陈旧性血栓形成及管腔向心性狭窄易损斑块的检测方法检测方法影像学检测血清学检测有创检查无创检查CAG,IVUS,OCTMSCT,MRICRP,MMP,sCD40L,IL-6,ox-LDL另：血管镜另：血管镜 ，拟组织成像（，拟组织成像（Virtual
9、Histology, VH），近红外显像），近红外显像 ，病变温度测定仪病变温度测定仪冠脉造影的局限性 作为冠心病诊断的作为冠心病诊断的“金标准金标准”, ,但病理研究表明但病理研究表明CAGCAG所提示的影所提示的影像与病理解剖结果有很大差异像与病理解剖结果有很大差异 主要原因主要原因, , 不能反映管壁病变的性质不能反映管壁病变的性质冠脉造影的局限性4.不适于诊断斑块破裂或 鉴别危险的易损性斑块冠脉造影大致正常病变稳定粥样斑块粥样斑块血管内超声(IVUS)IVUSIVUS能了解管壁结构和斑块性质能了解管壁结构和斑块性质, ,弥补弥补CAGCAG不足不足IVUS IVUS 的斑块破裂和血栓检
10、出率明的斑块破裂和血栓检出率明显高于显高于CAGCAGIVUSIVUS能明确斑块的易损性并对病能明确斑块的易损性并对病人进行危险分层人进行危险分层IVUSIVUS能指导支架定位及判断介入能指导支架定位及判断介入治疗即刻手术效果治疗即刻手术效果IVUSIVUS能发现早期的冠状动脉代偿能发现早期的冠状动脉代偿性重构变化性重构变化IVUS诊断冠脉粥样硬化斑块正常管壁为单层表现或边缘可见的正常管壁为单层表现或边缘可见的三层表现。发生动脉粥样硬化时，三层表现。发生动脉粥样硬化时，内膜的厚度内膜的厚度005mm5mm。根据形态学，根据形态学，IVUSIVUS将斑块分为：将斑块分为：脂质型斑块：内膜和中膜增
11、厚，斑块脂质型斑块：内膜和中膜增厚，斑块组织产生的回声弱于周围的外膜，没组织产生的回声弱于周围的外膜，没有钙化有钙化纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周围外膜的密度相等，没瘤的密度和周围外膜的密度相等，没有可探测到的钙化有可探测到的钙化钙化型斑块：斑块的回声强于外膜钙化型斑块：斑块的回声强于外膜钙化钙化纤维斑块纤维斑块脂池脂池 OCT成像系统OCT诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值正常的血管壁是规则正常的血管壁是规则的三层表现，没有明的三层表现，没有明显的内膜增厚显的内膜增厚纤维斑块为内膜增厚纤维斑块为内膜增厚伴有均匀一致的亮信伴有均匀一致的亮信号号富含脂质
12、的斑块为内富含脂质的斑块为内膜增厚伴有低信号，膜增厚伴有低信号，边界不清边界不清钙化斑块表现为内膜钙化斑块表现为内膜增厚伴有低信号，边增厚伴有低信号，边界清晰界清晰正常冠状动脉：三层结构外膜外膜 中膜中膜 内膜内膜中膜中膜+内膜内膜外膜外膜钙化钙化钙化钙化纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块脂池脂池脂池脂池OCT vs IVUSOCTOCT由于空间分辨力高，可以清由于空间分辨力高，可以清晰地显示斑块的成分和纤维帽晰地显示斑块的成分和纤维帽的厚度的厚度除了钙化斑块外，除了钙化斑块外，OCTOCT与与IVUSIVUS相相比，可以更准确的探测和分类比，可以更准确的探测和分类斑块，尤其是对于富含脂质的斑块
13、，尤其是对于富含脂质的斑块探测的准确性较斑块探测的准确性较IVUSIVUS更高，更高，而而IVUSIVUS对于鉴别纤维斑块和脂对于鉴别纤维斑块和脂质斑块价值有限质斑块价值有限OCT vs IVUSIVUSIVUS在探测钙化斑块比较准确，对在探测钙化斑块比较准确，对软斑块价值有限并且不能区分脂质软斑块价值有限并且不能区分脂质斑块和纤维成分斑块和纤维成分OCTOCT应用的限制：应用的限制：OCTOCT检查血管时不检查血管时不能穿透血液，必须用球囊阻断血流，能穿透血液，必须用球囊阻断血流，容易引起组织缺血。另外它的穿透容易引起组织缺血。另外它的穿透性只有性只有1 12mm2mm，不能可靠的探测血，不
14、能可靠的探测血管壁的中膜和外膜管壁的中膜和外膜 MSCT诊断冠脉粥样斑块价值6464排排CTCT探测管腔狭窄有很高的准确探测管腔狭窄有很高的准确性，敏感性、特异性、阳性预测值、性，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值超过阴性预测值超过9090 但但MSCTMSCT冠状动脉成像受多种因素的冠状动脉成像受多种因素的影响，如心率、呼吸、重建时相等影响，如心率、呼吸、重建时相等而且层厚越薄，越容易受噪声的影而且层厚越薄，越容易受噪声的影响，当患者的体重指数超过响，当患者的体重指数超过4040，图，图像质量严重下降像质量严重下降CT相关问题能发现主要标准中的：大的脂核、能发现主要标准中的：大的脂核、狭
15、窄程度及次要标准中的血管正狭窄程度及次要标准中的血管正性重构性重构脂质斑块与纤维斑块之间的脂质斑块与纤维斑块之间的CTCT值值区分并不精确，区分并不精确，MDCT400mMDCT400m的空的空间分辨率也不足以识别纤维帽间分辨率也不足以识别纤维帽无创，辐射问题无创，辐射问题前瞻：双源前瞻：双源CTCT与更多层与更多层CTCT对动脉粥样硬化的新认识ACS ACS 患者常有多个患者常有多个“易损易损”斑块，炎斑块，炎症广泛存在症广泛存在“易损易损”斑快通常不会发生在斑快通常不会发生在“严重严重”的狭窄部分，局部治疗（的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABGPCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，
16、但是只可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块。或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块。血清学检测C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)是目前目前研究最是目前目前研究最为广泛和预测价值最高的炎性因子为广泛和预测价值最高的炎性因子CRPCRP不仅促进动脉粥样硬化损伤形成不仅促进动脉粥样硬化损伤形成, ,而且也反映动脉斑块的易损性而且也反映动脉斑块的易损性大量流行病学研究为大量流行病学研究为CRPCRP预测未来心预测未来心血管事件风险的效能提供了强有力血管事件风险的效能提供了强有力的证据的证据研究还发现研究还发现
17、3 36 6个月随访的死亡率个月随访的死亡率和和AMIAMI发病率随发病率随CRP CRP 浓度升高而增加浓度升高而增加 CRP的局限性CRP水平升高不具有特异性，外伤、水平升高不具有特异性，外伤、炎症和急性疾病等许多应激状态都炎症和急性疾病等许多应激状态都会导致会导致CRP水平显著升高水平显著升高美国心脏协会建议：美国心脏协会建议： 1.将血清将血清CRP水平作为心脑水平作为心脑血管疾病的一种风险标志物，对血管疾病的一种风险标志物，对Framingham风险评分在风险评分在10%-20%范围内的个体进行监测范围内的个体进行监测2.美国心脏病协会同时建议：CRP1mg/LCRP1-3mg/LC
18、RP3-10mg/LCRP10mg/L低危低危中危中危高危高危不建议进行心血管病评价不建议进行心血管病评价治疗新策略：稳定动脉粥样硬化斑块改变不稳定斑块的内在特性改变不稳定斑块的内在特性降脂降脂, , 抑制氧化抑制氧化. .减少减少MMPMMP的合成和活化的合成和活化去除或减少诱发斑块破裂的去除或减少诱发斑块破裂的外部因素外部因素降压治疗降压治疗 , , - -受体阻滞剂受体阻滞剂抑制血小板聚集血栓形成抑制血小板聚集血栓形成易损斑块的防治干预防治已防治已知的危知的危险因素险因素避免避免重体重体劳动劳动减少减少情绪情绪激动激动戒烟戒烟减轻减轻体重体重合理合理饮食饮食一般性一般性治疗治疗1.一般性
19、治疗一般性治疗 2.药物治疗5.血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受受 体拮抗剂和肝素体拮抗剂和肝素8.其他：抗氧化剂，其他：抗氧化剂，受体受体 阻滞剂，阻滞剂，MMPs抑制物等。抑制物等。调/降脂作用(他订类为代表)全面调全面调/ /降脂降脂调调/ /降脂外的作用降脂外的作用改善内皮功能改善内皮功能减少炎症反应减少炎症反应(CRP(CRP，SAA SAA -血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白) )稳定斑块稳定斑块抑制脂质氧化抑制脂质氧化改善糖耐量改善糖耐量减少血小板聚集减少血小板聚集逆转逆转LVHLVH LDL-C 和和 TG HDL-C损伤进程损伤进程斑块稳定性斑块稳定性 脂质核心脂质核心 氧化反应
20、氧化反应 炎症反应炎症反应 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 抑制免疫反应抑制免疫反应 C-反应蛋白反应蛋白 炎性细胞因子炎性细胞因子炎症炎症/免疫激活免疫激活他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用 恢复内皮功能恢复内皮功能 NO 产生产生抗氧化作用抗氧化作用 补体损伤补体损伤 内皮细胞迁移内皮细胞迁移损伤开始后的修复损伤开始后的修复他汀通过多种途径稳定/逆转斑块不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗稳定斑块稳定斑块：抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化减少泡沫细胞形成减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：逆转斑块，减少脂质核心：降低降低LDL-C高回声指数变化百分比高回声指数变化百分
21、比(%)“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.” 立普妥组立普妥组常规治疗组常规治疗组0102030405042%10%研究显示：立普妥能够稳定斑块，减少斑块破裂危险研究显示：立普妥能够稳定斑块，减少斑块破裂危险立普妥组： LDL-C，15586mg/dL常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL 能有效解除血管痉挛，血管内支架能有效解除血管痉挛，血管内支架的植入能起到稳定斑块的作用，可的植入能起到稳定斑块的作用，可迅速预防急性事件，为作用较慢的迅速预防急性事件，为作用较慢的全身疗法赢得时间。全身疗法赢得时间。介入治疗1.纤维帽破裂、动脉粥样硬化
22、斑块核纤维帽破裂、动脉粥样硬化斑块核 心泄露，风险提前释放心泄露，风险提前释放2.抗凝和抗血小板治疗，使得血小抗凝和抗血小板治疗，使得血小 板粘附、聚集和血栓形成的危险板粘附、聚集和血栓形成的危险 性大为降低性大为降低3.病变血管恢复冠脉正常血供，此处病变血管恢复冠脉正常血供，此处 发生完全阻塞的可能性降低发生完全阻塞的可能性降低4.继发性改变：纤维帽增生、新生血继发性改变：纤维帽增生、新生血 管内膜增厚，可使易损斑块变为非管内膜增厚，可使易损斑块变为非 易损斑块易损斑块 其他 光动力学治疗光动力学治疗photodynamic therapy,PDT） 展望 急性炎症尚不明确急性炎症尚不明确5.仍缺乏无创、简单准确的检测易仍缺乏无创、简单准确的检测易 损斑块形态和功能的诊断技术，损斑块形态和功能的诊断技术， 因此无法将易损斑块的病理诊断因此无法将易损斑块的病理诊断 标准完全应用于临床标准完全应用于临床6.尚不了解何种药物能够迅速、充尚不了解何种药物能够迅速、充 分和持久地稳定易损斑块以及这分和持久地稳定易损斑块以及这 些疗效能否转变为降低急性心血些疗效能否转变为降低急性心血 管事件的长期疗效管事件的长期疗效
