1、动脉粥样硬化的演变动脉粥样硬化的演变泡沫细胞脂纹中层损伤动脉粥样硬化纤维斑块损伤破裂从第一个十年从第三个十年从第四个十年脂层积累平滑肌和胶原血栓形成血肿Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）每年有每年有1 500 000人住院人住院不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死心肌梗死(Q-wave and non-Q-wave)Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292750 000750 000T-wave inversionACSS
2、T ACSGranger CB et al. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:79A.% Cumulative mortality at 6 monthsST MI with fibrinolytics不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛非非Q波波心肌梗死心肌梗死Q波心肌梗死波心肌梗死脑卒中脑卒中外周动脉疾病外周动脉疾病共同的致病基础共同的致病基础-动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成事件动脉粥样血栓形成事件(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)斑块破裂斑块破裂血小板活化血小板活化和聚集和聚集血栓形成血栓形成Fuster V et al NEJ
3、M 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例薄而破裂的纤维帽，合并血栓形成巨噬细胞密集浸润 Boyle et al. J Pathol1997;181:93-9.CK- MB or TroponinTr
4、oponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation诊断诊断ECG生化生化危险分层危险分层接诊接诊怀疑急性冠脉综合征怀疑急性冠脉综合征ST段持续抬高无ST段持续抬高高危高危 低危低危TnT/TnI胸痛正常正常ECG或或ECG不确定不确定TnI或或TnT两次阴性两次阴性可能不是可能不是ACS治疗治疗二级预防二级预防CK-MB栓塞表现急性危险因素反复心绞痛反复心绞痛ST段压低段压低动态动态ST段改变段改变肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高血管造影见
5、血栓影血管造影见血栓影长期危险因素一般情况一般情况临床指标临床指标年龄年龄心梗史心梗史, CABG史史糖尿病糖尿病, 心衰心衰生化指标生化指标CRP, IL-6, BNP肾功能，纤维蛋白肾功能，纤维蛋白 心血管影像指标心血管影像指标EF血管病变程度血管病变程度疗效方面：疗效方面： 比小剂量肝素抗凝效果更好比小剂量肝素抗凝效果更好 可以预计的临床效果可以预计的临床效果 固定剂量固定剂量 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药） 抗因子抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。作用强。安全性方面：安全性方面： 出血的风险减
6、少出血的风险减少 血小板减少症发生减少血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。Unfractionated heparinvs placebo *33%RR普通肝素与低分子肝素比较普通肝素与低分子肝素比较 * JAMA 1996;276:811-5* Lancet 2000;355:1936-194200.20.40.60.81.01.2Death/MILMWH vs placebo *LMWH vs Unfractionatedheparin *AA47%12%EvidEvidence level: AEvid
7、ence level: CEvidence level: BEvidence level: A反复缺血表现反复胸痛动态ST改变(ST段压低或短暂性升高)心梗后心绞痛肌钙蛋白升高糖尿病血流动力学不稳定重要心律失常 (VF, VT) 停用肝素停用肝素口服口服ASA, 氯吡格雷氯吡格雷, 阻滞剂阻滞剂, 硝酸酯类硝酸酯类, (钙拮抗剂钙拮抗剂)纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂导引导管导引导管球囊导管球囊导管Y接头接头0。014导引导引导丝导丝压力泵压力泵三联三通三联三通 三环注射器三环注射器动脉鞘动脉鞘0 0。035035导丝导丝导引导管导引导管球囊导管球囊导管导引导丝导引导丝导引导丝（保护侧枝）导引导丝（保护侧枝）图示图示 左冠前降左冠前降支支PTCAPTCA
