1、危重患者的病情观察与护理危重患者的病情观察与护理您遇到过吗？如何及时发现变化突然变化？还是变化突然被发现？护士如何识别危重病人？护士如何识别危重病人？危重病人的定义危重病人的定义生命体征不稳定生命体征不稳定, ,病病情变化快情变化快 两个以上的器官系两个以上的器官系统功能不稳定、减统功能不稳定、减退或衰竭退或衰竭 病情发展可能会危病情发展可能会危及到病人生命及到病人生命v急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）v高龄（储备能力受限）高龄（储备能力受限）v严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）受限）v严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）严重的生理异
2、常（储备能力受限，治疗耐受）v需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。诊手术。v严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。v恶化或没有改善恶化或没有改善v免疫不全免疫不全怎样对危重患者进行观察？怎样对危重患者进行观察？病情观察病情观察 观察观察 方法方法一般情况自理能力心理反应生命体征的观察生命体征的观察体温体温v观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。v正常值为正常值为 36 37；v体温低于体温低于35，多见于休克及衰竭；，多见于休克及衰竭；v体温突然升高，多见于急性感染；体温突然升高，多见于急性感染
3、；v体温持续不升、持续高热均提示病情严重。体温持续不升、持续高热均提示病情严重。v手术后吸收热一般不超过手术后吸收热一般不超过38。脉搏脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。v 正常成人正常成人 60100次次/分；分；v如脉搏少于如脉搏少于60次次/min或多于或多于120次次/min 出现间歇脉、出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。电解质紊乱、药物中毒等。 呼吸呼吸v观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有
4、无呼吸困难、呼吸道梗阻等。声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。v正常正常 14 28次次/分分v呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过40次次/min或少于或少于8次次 /min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常血压血压v正常收缩压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均或平均动脉压（平均动脉压舒张压动脉压舒张压 1/3脉压差）脉压差）70 mmHg，v一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦
5、血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；v而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。，则称之为高血压。 vBP90/60mmHg，MAP1为休克为休克v 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血3050v 2为重度休克，失血为重度休克，失血50%v 案例：案例：v 患者，男，患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0 , BP180/110mmHg,HR98次次/分，分，R18次次/分，神志清，精神分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.v 血常规：白细胞
6、计数血常规：白细胞计数:2.6 *109/L、红细胞计数、红细胞计数:2.41*1012/L、血红、血红蛋白蛋白:53 g/L、血小板计数、血小板计数:30 *109/L.v 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 , BP130/70mmHg,HR132次次/分，分，R28次次/分，双瞳等大等圆，光反射分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径灵敏，直径3mm.v。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30 *109/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人
7、休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度 正常值：96100%v低氧血症（低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常低于正常预测值低限预测值低限v成年人在海平面静息时，正常范围成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄年龄5mmHg分级分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常正常 80100 95轻度低氧血症轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症重度低氧血症 40 75瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大神志神志v 正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚
8、、对答如流， v 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。很快入睡。v 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。完全或部分障碍。 v 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤
9、醒。但答非所问，且很快入睡。强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷浅昏迷。烦躁不安烦躁不安v病情变化前的表现之一。病情变化前的表现之一。v切忌轻易错过。切忌轻易错过。v休克休克v窒息窒息v脑疝脑疝v大出血前大出血前v昏迷前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎v案例：案例：v 患者，男，患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 , BP170/80mmHg,HR88次次/分，分，R18次次/分
10、，分， SpO295%神志神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.v 次日次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、患者突然烦躁、呼吸促、 R32次次/分，分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次次/分，分， 双瞳等大等圆，光反射灵双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径敏，直径3mm.v。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290% .疼痛疼痛v性质性质v部位部位v程度程度v体
11、位体位v并发症并发症v可能疾患可能疾患v止痛剂什么时候用止痛剂什么时候用 脸谱脸谱0非常快乐非常快乐 脸谱脸谱1仅有一点点疼仅有一点点疼痛痛 脸谱脸谱2稍微多一点痛稍微多一点痛 脸谱脸谱3痛得更多一点痛得更多一点 脸谱脸谱4很痛很痛 脸谱脸谱5痛得无法想象痛得无法想象 适用于适用于=三岁的孩子三岁的孩子尿量尿量v正常正常 30ml/h；v如果小于如果小于25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。v使用脱水剂，应注意观察尿量。使用脱水剂，应注意观察尿量。皮肤黏膜皮肤黏膜v 皮肤苍白、四肢湿
12、冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； v 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；v 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；所致；v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。呕吐物、引流液的观察呕吐物、引流液的观察v 呕吐物呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡
13、失调、营养障碍等情况。、营养障碍等情况。v 引流液引流液 注意观察其量、色、味、性状。注意观察其量、色、味、性状。v 手术病人术后引流手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。有活动性出血。心理状态的观察心理状态的观察语言行为语言行为异常异常绪情感反应绪情感反应非语言行为非语言行为思维能力思维能力心理状态心理状态语言不当语言不当焦虑焦虑 忧郁忧郁恐惧恐惧 绝望绝望行为怪异行为怪异反应迟钝反应迟钝常见化验检查常见化验检查v血糖、血糖、vK+ Na+ Cl- Mg+v血常规、血常规、v血气、血气、Lacv血小板、血小板、APTT。血小板血小板【参
14、考值参考值】(100300)109/L低于低于5010 9/L：会有出血危险：会有出血危险低于低于2010 9/L：出血危险加大：出血危险加大低于低于1010 9/L：易出现严重的中枢：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命及生命 血血 糖糖v正常值：正常值：4.26.4mmol/Lv高：高：20.0mmol/L对病人有危害对病人有危害v低：对病人的危害更直接、严重低：对病人的危害更直接、严重低血糖症低血糖症v定义：血糖低于定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起综合症，
15、可由多种病因引起低血糖低血糖-症状症状 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等v葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟数分钟 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍低血糖发作处理低血糖发作处理v轻症神志清醒者：轻症神志清醒者： 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等v神志不清者神志不清者v忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡v血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢
16、复者，应考虑有脑水肿者，应考虑有脑水肿 给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗钾代谢异常钾代谢异常正常范围： 3.5- 5.5mmol/Lv钾缺乏：体内钾总量减少钾缺乏：体内钾总量减少v低钾血症：血清钾低钾血症：血清钾5.5mmol/L低钾血症低钾血症-临床表现临床表现v肌无力：肌无力： 四肢软弱无力 躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失v肠麻痹：肠麻痹： 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等v心肌受累：传导阻滞和节律异常心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症低钾血症-临床表现临床表现v神经系统：神经系统： 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊
17、乱 （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）v血管麻痹可出现休克血管麻痹可出现休克低钾血症低钾血症-治疗治疗v积极治疗原发病，去除发病因素积极治疗原发病，去除发病因素v途径：口服、静脉途径：口服、静脉v浓度：浓度：每升输液中含钾量不超过每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于（相当于 1000ml液体中含钾最多液体中含钾最多Kcl 3g）v速度：速度：输入钾量应控制在输入钾量应控制在20mmol/h以下以下 （约每小时补钾量应小于（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）高钾血症高钾血症-临床表现临床表现v无特异性无特异性v心血管表现心血管表现 常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停
18、搏于舒张期 典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化高钾血症高钾血症-治疗治疗v 停用：含钾药物，去除高钾原因停用：含钾药物，去除高钾原因v 降低血钾浓度：降低血钾浓度： 促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L）v 对抗心律失常对抗心律失常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用二、危重病人病情变化的紧急处置二、危重病人病情变化的紧急处置v呼叫医生，视情况执行呼叫医生，视情况执行vCPR。保持呼吸道通畅 病人头偏向一侧，及时清理呼
19、吸道分泌物、吸痰，防止误吸； 舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管； 改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧。 确保病人安全 开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。 三、危重病人一般护理注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅加强临床护理 1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂
20、抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。v 案例：案例：v 压疮（皮肤损伤）压疮（皮肤损伤）v 交接班后，发现压疮，病人为糖尿交接班后，发现压疮，病人为糖尿病患者。病患者。v 三通、针帽、心电监护连接头将病三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。臂勒破常见。2.补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。v案例案例v患者进食时未将床头患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最抬高，造成误
21、吸，最后抢救无效死亡后抢救无效死亡v应对应对v1、制订抬高患者床头、制订抬高患者床头30的操作指引，对护士的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。进行培训，理解其重要性。v2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。者床头的角度提供准确依据。v3、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。力学不稳定；病人需俯卧体位。3.维持排泄功能 保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。 4.保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。 5.维持肢体功能 要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。 （三）提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。谢谢聆听
