1、急性心肌梗死护理计划急性心肌梗死护理计划二病区二病区王琳琳王琳琳2016-09-222016-09-22病史介绍病史介绍v姓名：姓名：徐桂英徐桂英 住院号：住院号：2016245220162452v性别：性别：女女 床床 号：号：2 2抢抢1 1 v年龄：年龄：80岁 婚婚 姻：姻：已婚已婚 v名族：名族：汉汉 入院日期：入院日期：2016-09-212016-09-21病史介绍病史介绍v患者因发作性胸闷气急心前区疼痛两小时于患者因发作性胸闷气急心前区疼痛两小时于2016-9-21-11:302016-9-21-11:30平车推入院，入院诊断为平车推入院，入院诊断为1 1、胸痛待查；胸痛待查；
2、2 2、急性心肌梗塞？；、急性心肌梗塞？；3 3、急性冠、急性冠脉综合征？；脉综合征？；4 4、原发性高血压、原发性高血压2 2级；级；5 5、电解、电解质紊乱质紊乱- -低钾低钙血症。低钾低钙血症。v入院时入院时T T：36.0 P36.0 P：6060次分次分 R R：2020次分次分 BPBP：14014060mmHg 60mmHg 血钾：血钾：1.78mmol 1.78mmol L L ; ;血钙：血钙：1.96mmol 1.96mmol L L; ;心心肌酶谱检查正常肌酶谱检查正常v心电图示：窦性心律；陈旧性前壁心肌梗塞。心电图示：窦性心律；陈旧性前壁心肌梗塞。病史介绍病史介绍v入院
3、后置平卧位，氧气入院后置平卧位，氧气2L/min2L/min持续吸入，心持续吸入，心电监护应用。防跌倒坠床措施。电监护应用。防跌倒坠床措施。v治疗予速效救心丸、硝酸异山梨酯、氯化钾治疗予速效救心丸、硝酸异山梨酯、氯化钾缓释片口服，硝酸甘油、速尿、多巴胺静脉缓释片口服，硝酸甘油、速尿、多巴胺静脉滴注，低分子肝素钙皮下注射。滴注，低分子肝素钙皮下注射。v病重通知。病重通知。病史介绍病史介绍v2016-09-222016-09-22（入院第（入院第2 2天）天） 患者诉心前区疼患者诉心前区疼痛明显好转，复查心肌酶谱，示各项指数增痛明显好转，复查心肌酶谱，示各项指数增高，高度疑似心肌梗塞；因已过急性发
4、作期高，高度疑似心肌梗塞；因已过急性发作期 ，且胸痛缓解。暂未予以溶栓治疗，继续予以且胸痛缓解。暂未予以溶栓治疗，继续予以抗凝抑制血小板聚集及改善冠脉循环治疗，抗凝抑制血小板聚集及改善冠脉循环治疗，v复查血钾复查血钾4.034.03（较前升高），遵医嘱停止口（较前升高），遵医嘱停止口服氯化钾缓释片。服氯化钾缓释片。v护理措施：按心肌梗塞护理常规执行。护理措施：按心肌梗塞护理常规执行。病史介绍病史介绍v2016-09-232016-09-23（入院后（入院后3 3天）复查心电图天）复查心电图V1V1、V2V2、V3STV3ST段明显抬高，明确诊断为段明显抬高，明确诊断为急性前壁心肌梗死。护理：进
5、一步加强急性前壁心肌梗死。护理：进一步加强心肌梗塞护理措施，并向患者和家属讲心肌梗塞护理措施，并向患者和家属讲解疾病及治疗护理知识。解疾病及治疗护理知识。v心电监护持续监护，心电监护持续监护，T T、P P、R R正常，正常，BpBp维持在维持在90/6090/60左右；左右；18:0018:00患者家属要求患者家属要求停用心电监护，与之交谈无效，遵医嘱停用心电监护，与之交谈无效，遵医嘱停心电监护。停心电监护。病史介绍病史介绍v2016-09-242016-09-24（入院后（入院后4 4天）天）T:37.5 T:37.5 、P:76P:76次次/ /分、分、R:18R:18次次/ /分、分、
6、BP:98/62BP:98/62。v08:2908:29改测血压、心率、脉搏改测血压、心率、脉搏q6hq6h。v患者继续予以予速效救心丸、硝酸异山梨酯患者继续予以予速效救心丸、硝酸异山梨酯口服，硝酸甘油、速尿、多巴胺静脉滴注，口服，硝酸甘油、速尿、多巴胺静脉滴注，低分子肝素皮下注射，抗凝抑制血小板聚集低分子肝素皮下注射，抗凝抑制血小板聚集及改善冠脉循环等对症治疗。及改善冠脉循环等对症治疗。v护理：继续心肌梗塞的护理措施。护理：继续心肌梗塞的护理措施。收集资料收集资料v现场观摩现场观摩护理计划护理计划护理诊断护理诊断2016-09-21 11:302016-09-21 11:30一、疼痛：胸痛一
7、、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关目标：病人目标：病人3 3天后主诉疼痛程度减轻或消天后主诉疼痛程度减轻或消失失护理计划护理计划护理措施护理措施v1 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间。续时间。v2 2、向患者家属解释解释各项操作的目的及、向患者家属解释解释各项操作的目的及注意事项。注意事项。v3 3、保证患者身心休息，保持环境安静、整、保证患者身心休息，保持环境安静、整齐，减少探视，避免不良刺激，安定病人齐，减少探视，避免不良刺激，安定病人情绪，保证睡眠；急性期绝对卧床休息，情绪，保证睡眠；急性期绝对卧床休息，减少心肌耗氧，缓解疼
8、痛。避免诱因减少减少心肌耗氧，缓解疼痛。避免诱因减少疼痛发作。疼痛发作。v4 4、遵医嘱予以氧气、遵医嘱予以氧气2L/min2L/min持续吸入，以增持续吸入，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。护理计划护理计划护理措施护理措施v5 5、指导患者进低盐低脂饮食，宜少量多餐，避免、指导患者进低盐低脂饮食，宜少量多餐，避免过饱，保持大小便通畅。过饱，保持大小便通畅。v6 6、遵医嘱阿司匹林及氯吡格雷口服抗血小板，低、遵医嘱阿司匹林及氯吡格雷口服抗血小板，低分子肝素钙分子肝素钙q12hq12h抗凝，以硝酸甘油抗凝，以硝酸甘油15d/min15d/min泵入扩泵入扩冠治
9、疗。冠治疗。v7 7、密切观察患者心率、心律、呼吸、血压、面色、密切观察患者心率、心律、呼吸、血压、面色的变化，并注意有无大汗、恶心呕吐等伴随症状。的变化，并注意有无大汗、恶心呕吐等伴随症状。v8 8、心理护理：指导病人保持情绪稳定，放松心情，、心理护理：指导病人保持情绪稳定，放松心情，疼痛发作时嘱专人陪护。疼痛发作时嘱专人陪护。vO:2016-09-22 07:30 O:2016-09-22 07:30 患者主诉胸痛缓解。患者主诉胸痛缓解。护理计划护理计划护理诊断护理诊断2016-09-21 11:302016-09-21 11:30 二、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心二、潜在并发症：心
10、律失常、心力衰竭、心源性休克源性休克目标：住院期间不发生潜在并发症，发生时能目标：住院期间不发生潜在并发症，发生时能 及时发现并报告处理。及时发现并报告处理。护理计划护理计划护理措施护理措施v1 1、评估患者的面色、呼吸的频率及深度、心、评估患者的面色、呼吸的频率及深度、心率、心律、血压、肺部湿罗音及尿量。率、心律、血压、肺部湿罗音及尿量。v2 2、向家属解释应用心电监护的目的及注意事、向家属解释应用心电监护的目的及注意事项。项。v3 3、密切观察心率、心律、血压的变化，当出、密切观察心率、心律、血压的变化，当出现心音、脉搏消失、心率低于现心音、脉搏消失、心率低于4040次次/ /分或大于分或
11、大于160160次次/ /分、频发室性早搏、室颤等情况，提分、频发室性早搏、室颤等情况，提示心律失常，应及时报告医师处理。示心律失常，应及时报告医师处理。v4 4、观察意识、面色等改变，如出现面色苍白、观察意识、面色等改变，如出现面色苍白、四肢湿冷、出冷汗、脉细而快、血压小于四肢湿冷、出冷汗、脉细而快、血压小于80/6080/60，提示患者出现了心源性休克，及时报，提示患者出现了心源性休克，及时报告医师处理。告医师处理。护理计划护理计划护理措施护理措施v5 5、如出现呼吸困难、咳嗽咳痰、低血压、心率加、如出现呼吸困难、咳嗽咳痰、低血压、心率加快、肺部湿罗音，提示心衰症状，应及时汇报处理。快、肺
12、部湿罗音，提示心衰症状，应及时汇报处理。v6 6、教会并指导家属避免加重心脏负担的诱发因素，、教会并指导家属避免加重心脏负担的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。如饱餐、用力排便、情绪激动等。v7 7、应用抗凝药物如阿司匹林、低分子肝素钙过程、应用抗凝药物如阿司匹林、低分子肝素钙过程中严密观察有无牙龈、皮肤、穿刺点、呕吐咖啡色中严密观察有无牙龈、皮肤、穿刺点、呕吐咖啡色胃内容物、黑便等，如有发生应及时对症处理，如胃内容物、黑便等，如有发生应及时对症处理，如出现大出血时需立即报告医师处理出现大出血时需立即报告医师处理v8 8、备好抢救物品和器械，如利多卡因、除颤仪、备好抢救物品和器械，如利多
13、卡因、除颤仪、吸引器等。吸引器等。护理计划护理计划护理诊断护理诊断2016-09-22 14:002016-09-22 14:00三、有便秘的危险：与卧床、活动少、进食三、有便秘的危险：与卧床、活动少、进食少、不习惯床上排便有关。少、不习惯床上排便有关。目标：住院期间不发生便秘现象。目标：住院期间不发生便秘现象。护理计划护理计划护理措施护理措施v1 1、评估患者排便的次数、颜色、量及性状。以及、评估患者排便的次数、颜色、量及性状。以及患者每日进食的情况。患者每日进食的情况。v2 2、向病人强调预防便秘的重要性、向病人强调预防便秘的重要性, ,合理饮食合理饮食, ,进食进食低热量、低脂、低胆固醇
14、食物，总热量不宜过高，低热量、低脂、低胆固醇食物，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素丰以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素丰富的食物如芹菜等多食香蕉，避免食用刺激性食品，富的食物如芹菜等多食香蕉，避免食用刺激性食品，注意多饮水。注意多饮水。v3 3、急性心肌梗死急性期，说服病人养成床上排便、急性心肌梗死急性期，说服病人养成床上排便的习惯；排便时勿过度用力。的习惯；排便时勿过度用力。v4 4、指导患者进行腹部顺时针按摩，每日三次，每、指导患者进行腹部顺时针按摩，每日三次，每次次10-2010-20分钟。分钟。v5 5、排便时拉上窗帘，提供隐蔽条件，如出现排便、排便时
15、拉上窗帘，提供隐蔽条件，如出现排便困难立即告知医务人员，遵医嘱服用缓泻剂，必要困难立即告知医务人员，遵医嘱服用缓泻剂，必要时予以开塞露灌肠等。时予以开塞露灌肠等。护理计划护理计划护理诊断护理诊断2016-09-22 14:002016-09-22 14:00四、知识缺乏：缺乏疾病相关知识、预四、知识缺乏：缺乏疾病相关知识、预 防复发及自我保健的知识防复发及自我保健的知识目标：患者及家属住院期间了解心肌梗目标：患者及家属住院期间了解心肌梗塞的相关知识及预防复发和自我保健塞的相关知识及预防复发和自我保健的知识的知识护理计划护理计划护理措施护理措施v1 1、评估患者及家属对疾病的认知度。、评估患者及
16、家属对疾病的认知度。v2 2、病人住院初期向其解释监护系统的、病人住院初期向其解释监护系统的目的、意义，防止产生恐惧，解释治疗目的、意义，防止产生恐惧，解释治疗措施，使病人配合治疗；并告知患者急措施，使病人配合治疗；并告知患者急性期绝对卧床的重要意义。性期绝对卧床的重要意义。v3 3、告知其保持良好的情绪，避免情绪、告知其保持良好的情绪，避免情绪激动，树立战胜疾病的信心；保证充足激动，树立战胜疾病的信心；保证充足睡眠，养成良好的生活习惯。睡眠，养成良好的生活习惯。v4.4.合理饮食，进行适度的体力活动，避合理饮食，进行适度的体力活动，避免饱餐，防止便秘。免饱餐，防止便秘。护理计划护理计划护理措
17、施护理措施v5 5、为患者制定具体的活动计划：、为患者制定具体的活动计划：v （1 1）急性期绝对卧床休息）急性期绝对卧床休息1212小时；小时；v （2 2）绝对卧床期间满足患者一切生活所需：把）绝对卧床期间满足患者一切生活所需：把患者每日所需的生活用品放在距离患者最近的地方；患者每日所需的生活用品放在距离患者最近的地方；泡足每日一次，每周洗头一次、擦浴两次。泡足每日一次，每周洗头一次、擦浴两次。v （3 3）一周内可达到每日）一周内可达到每日3 3次次100-150100-150米米v （4 4）向患者讲解活动耐力恢复是一个循序渐进）向患者讲解活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可超之的过程，不可超之v （5 5）若病情稳定、无并发症，）若病情稳定、无并发症，2424小时内鼓励病小时内鼓励病人床上活动肢体，第人床上活动肢体，第3 3日可床边活动，第日可床边活动，第4 4天起逐步天起逐步增加活动。增加活动。 谢谢谢谢
