1、1呼吸内科护理查房呼吸内科护理查房慢性阻塞性肺疾病并慢性阻塞性肺疾病并II型型呼吸衰竭患者的护理呼吸衰竭患者的护理2主要内容主要内容护理诊断、措施护理诊断、措施健康教育健康教育研究新进展研究新进展3451相关知识相关知识病史汇报病史汇报 、床边查体、床边查体 25问题与讨论问题与讨论63慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病相关知识相关知识4序言序言 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性发是一种慢性发病，反复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的病，反复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾病，呼吸系统疾病，COPDCOPD已构成影响公共健康的重大已构成影响公共健康的重大问题，
2、是目前世界上疾病死亡的第四大病因，由问题，是目前世界上疾病死亡的第四大病因，由世界银行世界卫生组织资助的一项研究结果表世界银行世界卫生组织资助的一项研究结果表明，预计到明，预计到20202020年，年，COPDCOPD将成为世界范围的第五将成为世界范围的第五大负担的疾病。大负担的疾病。5 COPD的负担-流行病学流行病学统计流行病学统计：全世界全世界 ：男性男性9.43/10009.43/1000 女性女性7.33/10007.33/1000中国中国 ：男性男性26.20/100026.20/1000（较高）（较高） 女性女性23.70/100023.70/1000吸烟越多，发病率越高吸烟越多
3、，发病率越高发病率发病率-随年龄的增长而增长，男性明显死亡率死亡率-美国45岁以下，死亡率极低- 45岁为第4、5位主要致死病因6COPDCOPD的定义的定义v慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全不完全可逆，可逆，呈呈进行性进行性发展。发展。 vCOPD与与慢性支气管炎慢性支气管炎及及肺气肿肺气肿密切相关。密切相关。 7病因与发病机制病因与发病机制确切的病因不清，可能与下列因素有关。确切的病因不清，可能与下列因素有关。v1 1吸烟吸烟最危险的因素最危险的因素v2 2职业性粉尘和化学物质职业性
4、粉尘和化学物质 v3 3空气污染空气污染 v4 4感染感染重要因素之一重要因素之一v5 5蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 v6 6其他其他 8COPDCOPD症状症状v慢性咳嗽慢性咳嗽 晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰 v咳痰咳痰 白色黏液或浆液性泡沫性痰白色黏液或浆液性泡沫性痰 v气短或呼吸困难气短或呼吸困难标志性症状标志性症状v喘息和胸闷喘息和胸闷 v其他其他 体重下降，食欲减退体重下降，食欲减退 9 体体 征征 视诊 触诊 听诊 叩诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤减弱或消失过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界 下移；心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.10
5、并发症并发症 v慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭v自发性气胸自发性气胸v慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病11 治疗要点治疗要点COPDCOPD加重期主要的治疗方案加重期主要的治疗方案支气管舒张药支气管舒张药低流量吸氧低流量吸氧 一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为28%30%28%30%抗生素抗生素 根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。感情况积极选用抗生素。糖皮质激素糖皮质激素 口服泼尼松龙口服泼尼松龙3040mg/d3040mg/d，也可以静脉，也可以静脉给予甲泼尼龙给予甲泼尼龙4080mg4080mg，每天，每天1 1次。连续次。连续57d57
6、d。祛痰剂祛痰剂机械通气治疗机械通气治疗 无创通气治疗无创通气治疗12 病病 史史 汇汇 报报13基本资料基本资料 v姓名：张七生姓名：张七生 男男 岁岁 住院号：住院号： v入院时间：入院时间：20122012年年1212月月1010日日1717时分时分v入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ， 型呼衰型呼衰 v入院查体：入院查体：T T：36.4x P:7636.4x P:76次次/ /分分, R:21, R:21次次/ /分分, , BP BP：130/86mmHg130/86mmHg 14病情动态病情动态 12.10 18:00 因因“反复咳
7、痰、气喘反复咳痰、气喘4 4余年，再发加重余年，再发加重1515天天”而入院，查体而入院，查体: :神清，入院后予以完善相关检神清，入院后予以完善相关检查，遵医嘱予消炎、平喘、吸氧等对症处理，查，遵医嘱予消炎、平喘、吸氧等对症处理，考虑考虑AECOPDAECOPD、肺心病、呼吸衰竭。医嘱予以下、肺心病、呼吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属注意事项。病重，告知患者及家属注意事项。血气分析示血气分析示PaCOPaCO2 2:86mmHg,PaO:86mmHg,PaO2 2:101mmHg:101mmHg，遵医，遵医嘱予无创呼吸辅助呼吸，模式嘱予无创呼吸辅助呼吸，模式S/T,S/T,参数：吸气参
8、数：吸气压：压： 14cmH14cmH2 2O O, ,呼气压呼气压: :4cmH4cmH2 2O,O,FiO2:45%FiO2:45%。12.10 17:0015胸部检查： 呼吸音粗呼吸音粗双肺叩诊呈清音双肺叩诊呈清音五、床边查体五、床边查体 其他部位检查：有活动义牙有活动义牙其他部位未见其他部位未见特殊异常特殊异常 16 护理诊断及措施护理诊断及措施17护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关和肺泡呼吸面积减少有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰与气道湿度减低、分
9、泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关液粘稠不易咳出有关3 3. .活动无耐力活动无耐力与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关4.4.焦虑焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关18 护护 理理 措措 施施 19一一 气体交换受损气体交换受损室内保持适宜的温湿度室内保持适宜的温湿度根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理理持续低流量吸氧（持续低流量吸氧（COPD长期长期CO2潴留，通过缺氧刺激潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持在在60以上以上，既能
10、改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留潴留，引起肺引起肺性脑病）性脑病）进行病情观察进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化征的变化呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼20呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 即腹式呼吸法和缩唇呼气法，它们能加强即腹式呼吸法和缩唇呼气法，它们能加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，且简便易行胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，且简
11、便易行。 211、腹式呼吸法、腹式呼吸法v目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 v指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习，每次做515分钟，每次训练以57次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。222、缩唇呼气法、缩唇呼气法v 目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充分
12、排出；v 就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1 2或1 3。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟78次，每天锻炼两次，每次1020分钟。233、呼吸体操、呼吸体操 v（1）单举呼吸）单举呼吸:单握拳并举起，举起时深吸气，放下单握拳并举起，举起时深吸气，放下时缓慢呼气（吸气时缓慢呼气（吸气 呼气呼气=1 2或或1 3）或做缩唇）或做缩唇呼吸。呼吸。v（2）托天呼吸）托天呼吸:双手握拳有节奏的缓慢举起并放下，双手握拳有节奏的缓慢举起并放下，举起时吸气或呼气，放下时呼气或吸气。举起时吸气或呼气，放下
13、时呼气或吸气。v（3）蹲站呼吸）蹲站呼吸:双手自然放松，做下蹲动作同时吸气双手自然放松，做下蹲动作同时吸气，站立时缓慢呼气。，站立时缓慢呼气。 244、深呼吸训练、深呼吸训练 深呼吸，就是胸腹式呼吸联合进行，可以排深呼吸，就是胸腹式呼吸联合进行，可以排出肺内残气及其他代谢产物，吸入更多的新鲜空出肺内残气及其他代谢产物，吸入更多的新鲜空气，以供给各脏器所需的氧分，提高或改善脏器气，以供给各脏器所需的氧分，提高或改善脏器功能。功能。25 具体方法：具体方法： 选择空气新鲜的地方，每日进行选择空气新鲜的地方，每日进行23次。胸腹式次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸气联合的深呼吸类似瑜
14、伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。反复缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。反复进行吸气、呼气，每次进行吸气、呼气，每次35分钟。分钟。 4、深呼吸训练、深呼吸训练26v 深呼吸的好处很多人都知道，但容易被忽视的是，不生病的时候主动咳嗽几下，也是积极的保健动作，可促使肺部清洁、增强免疫力、保护呼吸道不受损伤。咳嗽是一种保护性反射动作，能清除呼吸道内异物或分泌物，而这些物质是引起肺部疾病的原因之一。具体
15、方法是：每天起床后、午休或临睡前，在空气清新处做深呼吸运动，深吸气时缓慢抬起双臂，然后主动咳嗽，使气流从口、鼻中喷出，再双臂下垂。 如此反复810遍，尽量将呼吸道内的分泌物排出。 4、深呼吸训练、深呼吸训练27二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效 协助病人取舒适的体位，如半卧位。协助病人取舒适的体位，如半卧位。( (半卧位的意义半卧位的意义) ) 给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应 保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽）度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机
16、报警；咳嗽） 指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰 给病人进行胸部叩击给病人进行胸部叩击 进行病情观察进行病情观察: :咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体 征的变化征的变化28深呼吸、有效咳嗽和正确排痰深呼吸、有效咳嗽和正确排痰坐位，身体稍前倾坐位，身体稍前倾进行数次深而缓慢的腹式进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气呼吸，深吸气末屏气35秒秒连续连续23次短促有力的咳次短促有力的咳嗽，使痰液排出。嗽，使痰液排出。 用手按压上腹部，也可帮用手按压上腹部，也可帮助拍痰助拍痰29方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手
17、腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。注意事项：注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。胸部叩击胸部叩击30三三、活动无耐力活动无耐力I I1 1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。I I2 2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I I3 3：给予氧气：给予氧气2L/min2L/min持续吸入。持续吸入。I I
18、4 4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。31四、四、焦虑焦虑I I1 1: :主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法内心想法I I2 2: :帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情知识，缓解焦虑心情I I3 3: :鼓励听音乐、参加下棋、聊天等娱乐活动，分散鼓励听音乐、参加下棋、聊天等娱乐活动，分散注意力。注意力。32 健健 康康 教教 育育33 健康指导健康指导v1 1疾病知识指导疾病知识指导v2 2康复训练康复训练v3 3饮食指导饮食指导v4 4心
19、理指导心理指导v5. 5. 长期家庭氧疗长期家庭氧疗v6. 6. 复查指导复查指导34v1.1.疾病知识指导疾病知识指导： 使病人了解使病人了解COPDCOPD相关知识。劝导病人戒烟，相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。减衣物，避免感冒受凉。v2.2.康复训练：康复训练： 制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。外活动。35v3.3.饮食指导：饮食指导： 给予高热量、高蛋白、
20、高维生素的饮食。餐给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。、坚果等。v4.4.心理指导：心理指导： 指导病人和家属了解本病发生，发展过程和指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。状态。365 5.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）:v持续低
21、流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上v 指导病人和家属注意做到以下几点指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。了解氧疗的目的、必要性和注意事项。注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。烧爆炸。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。373 3、长期家庭氧疗、长期家庭氧疗 v持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上vLTOTLTOT指针指针：PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO
22、2 28888, ,有或没有高有或没有高碳酸血症。碳酸血症。PaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg或或SaOSaO2 28888，并有肺，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。386 6、复查的指导、复查的指导 向患者说明复查的重要性，指导患者向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查，出院后定期到医院复查， 告知需复查的项告知需复查的项目，目， 如血气分析、胸片、心电图、肺功能如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。检查等。 若出现病情变化，应及时入院治疗。若出现病情变化，应及时入院治疗。39COPDCOP
23、D研究新进展研究新进展 4000.51.01.52.02.53.02000年相对比例年相对比例 0.00.51.01.52.02.53.02000 - 20082000 - 20082000- 20082000-20082000- 200859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他脑血其他脑血管病管病COPD所有其所有其他死因他死因美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化 2000-2008年年41v应以整体观念指导应以整体观念指导COPD及其合并症的管理，从及其合并症的管理，从而改变而改变COPD自然病程，为治疗提供全新靶向。自然病程，为治疗提供全新靶向。v
24、越来越多的研究证实，越来越多的研究证实，COPD肺外炎症反应与多肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。系统合并症的发生发展密切相关。vCOPD不应只被局限判定为肺疾病不应只被局限判定为肺疾病“慢性系统性慢性系统性炎症综合征（炎症综合征（CSIS）”42 CSIS的诊断标准的诊断标准 年龄年龄50岁；岁； 吸烟吸烟10包年包年 症状与肺功能异常与症状与肺功能异常与COPD相符相符 心功能不全和（或）脑钠肽水平升高心功能不全和（或）脑钠肽水平升高 代谢综合征代谢综合征 C反应蛋白水平升高反应蛋白水平升高v 满足以上满足以上6条中至少条中至少3条者即可诊断为条者即可诊断为CSISv 目的在于
25、以目的在于以整体观念整体观念认识认识COPD和指导治疗和指导治疗43COPD面临的问题面临的问题 诊断不足诊断不足 疾病的认知度低疾病的认知度低 肺功能检查普及率低肺功能检查普及率低治疗不足治疗不足 稳定期的规律治疗较差稳定期的规律治疗较差钟南山院士提出：45岁以上人群应像量血压一样测肺功能每年11月的第三个星期三被定为：“慢阻肺日”，今年的主题是“It is not too late ”44问题与讨论问题与讨论451、COPD病人为什么给予低流量病人为什么给予低流量、低浓度持续给氧？、低浓度持续给氧？ 461、COPD病人为什么给予低流量病人为什么给予低流量、低浓度持续给氧？、低浓度持续给氧
26、？v因慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其因慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器，引神经上传至呼吸中枢，反射性地引器，引神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。起呼吸。v若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。吸停止。472、长期持续低流量吸氧的作用？、长期持续低流量吸氧的作用？ 482、长期持续低流量吸氧的作用？、长期持续低流量吸氧的作用？v长
27、期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。高压和右心负荷。493、半卧位的意义、半卧位的意义 ？ 503、半卧位的意义、半卧位的意义 ？v由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。到改善。 514、氧疗有效的指标、氧疗有效的指标 ？ 524、氧疗有效的指标、氧疗有效的指标 ？v病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加减轻、心率减慢、活动耐力增加。53结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End54感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
