1、l定义：股骨头下至股骨颈基底部定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折之间的骨折l特点：特点：1，常见，约，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多，老年，尤以女性较多（骨质疏松）（骨质疏松） 3，不愈合率，不愈合率1020（剪力较大），坏死率（剪力较大），坏死率2040（血供不良）（血供不良）1234解剖概要解剖概要病因与分类病因与分类临床表现与诊断、鉴别诊断临床表现与诊断、鉴别诊断治疗、展望治疗、展望Anatomy110140，平均，平均127 。140 髋外翻髋外翻110 髋内翻髋内翻Anatomy股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角l股骨颈的长轴与股
2、骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度l正常为正常为1215Anatomy认识二个角认识二个角颈干角颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。正常值：110140 前倾角前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：1215AnatomyWard三角三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。初级（主要）压力骨小梁组初级（主要）压力骨小梁组初级（主要）张力骨小梁组初级（主要）张力骨小梁组次级（次要）压力骨小梁
3、组次级（次要）压力骨小梁组次级（次要）张力骨小梁组次级（次要）张力骨小梁组大转子骨小梁组大转子骨小梁组ward三角三角股骨距股骨距Anatomy股骨距冠状面扫描股骨距冠状面扫描CT片片（LT：小转子：小转子C：股骨距：股骨距GT：大转子）：大转子）AnatomyX线片示股骨距横切面线片示股骨距横切面,其内其内段致密段致密,外段疏松外段疏松 lSingh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部例患者的髋部X线片线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，和髂骨活检的组织
4、切片。从这些评估里，Singh根据没有骨根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。个等级。级，级，级级是指所有的是指所有的5组骨小梁结构都存在，组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢级是指严重的骨质丢失，有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级失，有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。指数分级之间有联系。l骨与关节损伤骨与关节损伤上有讲到其中上有讲到其中3级和级和4级之间过渡很重要，级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小
5、梁的不连续使得内固定的效应大为降低，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上级以上者，内固定成功率为者，内固定成功率为80%，3级以下者则为级以下者则为20%。因此手术。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。是有临床实际意义的，而且是十分必要的。 股骨近端的机械强度分级股骨近端的机械强度分级(1）6级；（级；（2）5级；（级；（3）4级；（级；（4）3级；（级；（5）2级（
6、级（6）1级级 AnatomyAnatomyAnatomy小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5AnatomyAnatomy股骨颈囊外动脉环紧贴股股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。骨折移位时易发生损伤。l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型按骨折部位按骨折部位骨折线越接近于股
7、骨头，骨折近端血供越差，发生骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大股骨头却学坏死的可能性也越大l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。定。按骨折线的方向（按骨折线的方向（Pauwels分类）分类）l外展型：外展型： Pauwels角 30稳定稳定l中间型：中间型： 30 Pauwels角50不稳定不稳定按骨折线的方向（按骨折线的方向（Pauwels分类）分类）按骨折线的方向（按骨折线的方向（Lint
8、on分类）分类）按骨折线的方向（按骨折线的方向（Linton分类）分类）按按X线表现（线表现（Linton分类）分类）按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：完全骨折，型：完全骨折，无移位无移位l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位按移位程度（按移位程度（Garden分类）分类）部分移位及嵌插部分移位及嵌插 股骨头外展股骨头外展股骨颈外旋及移位股骨颈外旋及移位完全骨折并完全移位完全骨折并完全移位股骨颈外旋及上移股骨颈外旋及上移关节囊及滑囊破坏严重关节囊及滑囊破坏严重病史：外伤史病史：外伤史 症状与体征：症状与体征： 1
9、.畸形：轻度屈髋、屈膝畸形：轻度屈髋、屈膝及外旋畸形及外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。 3.肿胀：多为囊内骨折，肿胀：多为囊内骨折，故可不明显故可不明显症状与体征：症状与体征： 4.功能障碍：无移位或嵌插功能障碍：无移位或嵌插骨折的患者伤后数天可能仍骨折的患者伤后数天可能仍能活动。能活动。 5.患肢短缩：大转子上移：患肢短缩：大转子上移：大转子在（大转子在（Nelaton线之线之上）；大转子与髂前上棘上）；大转子与髂前上棘间距离缩短。间距离缩短。 Bryant三角底边缩短三角底边缩短 （平卧位）（平卧位）股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在
10、Nelaton线之上线之上 （侧卧位）（侧卧位）lX片：骨盆正位，髋关片：骨盆正位，髋关节正侧位节正侧位l螺旋螺旋CT三维重建三维重建lMRI：隐匿性骨折：隐匿性骨折l怀疑股骨颈骨折，怀疑股骨颈骨折，X线片未线片未见骨折线，应按嵌插骨折见骨折线，应按嵌插骨折处理，处理，3周后再拍片复查周后再拍片复查老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可行走。可行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折Femoral Neck Fracture 股骨颈骨折股骨颈骨折股骨转子
11、间骨折股骨转子间骨折外旋角度外旋角度4560 90 局部肿胀局部肿胀常无明显肿胀常无明显肿胀 肿胀明显肿胀明显瘀斑瘀斑少见瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑常见瘀斑l治疗原则：早期无创伤复位，合理多钉固定，早治疗原则：早期无创伤复位，合理多钉固定，早期康复。人工关节置换术只适用于期康复。人工关节置换术只适用于65岁以上，岁以上，Garden、骨折且能耐受手术者。骨折且能耐受手术者。l牵引或防旋鞋：卧床牵引或防旋鞋：卧床812周，周，3月后扶拐不负月后扶拐不负重下地，重下地，6月弃拐行走。月弃拐行走。l骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，片，如骨折有移位，股骨头
12、缺血坏死的危险性随之如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。人和活动较多的老年人。l保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。l（一）复位内固定：全身情况稳定，没有（一）复位内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者好的患者l（二）人工关节置换术：
13、（二）人工关节置换术：65岁，有慢性岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者依从性差的患者l（1）适应症：适用于所有类型骨折，包）适应症：适用于所有类型骨折，包括无移位或者有移位者。括无移位或者有移位者。（2）闭合复位方法：手法复位或牵引复）闭合复位方法：手法复位或牵引复位。目前多采取术前骨牵引复位法。位。目前多采取术前骨牵引复位法。复位内固定复位内固定1 屈髋及至屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢内旋、外展患肢3 保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋
14、骨折复位后，下肢不外旋手法复位手法复位骨牵引复位骨牵引复位l骨牵引复位法：在外展中立位行骨牵引，重量骨牵引复位法：在外展中立位行骨牵引，重量为身体重量的为身体重量的1/7-1/9，牵引，牵引2-3d后复查拍片，后复查拍片，如尚未复位者调整牵引重量及方向，应在如尚未复位者调整牵引重量及方向，应在1周周内完成复位。内完成复位。l（3）复位判断标准：多）复位判断标准：多用用Garden对线指数判断对线指数判断复位。正常正位片上股骨复位。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈骨小梁呈160交角，侧交角，侧位片上股骨头轴线与股骨位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈颈轴线呈180。
15、l在正位片上，在正位片上，160或或180，或侧位片角度或侧位片角度偏差偏差20，为，为不可接受，需不可接受，需再次复位再次复位l如果经如果经2次或次或3次手法复位后位置仍不满意，应次手法复位后位置仍不满意，应行手术切开在直视下复位，一般采用行手术切开在直视下复位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后牵筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后牵开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入前面的开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于7
16、0岁则岁则行关节置换术。行关节置换术。复位内固定复位内固定复位内固定复位内固定l（1）三刃钉内固定：）三刃钉内固定：1931年年Smith-Petersen首创，治疗率提高到首创，治疗率提高到70-80%。缺点：钉体。缺点：钉体太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大，导致太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大，导致无菌坏死无加压作用，导致骨不连。无菌坏死无加压作用，导致骨不连。（2）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底部骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。部骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。复位内固定复位内固定l（3）加压空心螺纹钉内固定：适用于年轻、）加压空心螺纹
17、钉内固定：适用于年轻、松质骨密度较高的患者。松质骨密度较高的患者。3根空心钉按三角形根空心钉按三角形平行拧入，使骨折面得到均匀加压。是目前最平行拧入，使骨折面得到均匀加压。是目前最常用的内固定方法。常用的内固定方法。l关于空心钉和关于空心钉和SHS（滑动髋螺钉）：（滑动髋螺钉）：空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低，空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低，抗旋转强度更好。抗旋转强度更好。 SHS：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失败：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失败率更低，减少翻修需要。率更低，减少翻修需要。l两组死亡率，再手术率没有差别。两组死亡率，再手术率没有差别。SHS
18、并没有增加并没有增加股骨头缺血坏死风险。股骨头缺血坏死风险。 Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7.复位内固定复位内固定l（4）固定骨折同时植骨：）固定骨折同时植骨： 游离植骨游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。l 老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。l（1）人工全髋关节置）人工全髋关节置换换l（2）人工股骨头置换）人工股骨头置换人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）半髋关节）股骨头旋转圆韧带拉紧或受压，血运受阻不能与髋关节面完全对称，造成髋关节退行性病变，引起坏死失去正常负重时的应力，使骨小梁继发萎缩塌陷
