1、内科护理学教研室循环系统病例男性，男性，6161岁，渐进性活动后呼吸困难五年，岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。 一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压 (170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1,
2、P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能：ALT 56u/L, 总胆红素（STB）19.6umol/L。问题：1.据所获得的病史资
3、料，还需进一步询问病人哪些情况或者采取哪些检查？2.归纳本病史特点： 3.初步评估该病人的疾病诊断及其依据？问题：4.目前病人主要存在哪些护理诊断？5.就病人的护理诊断，护士应首先采取哪些护理措施？6.病人住院期间，护士应如何开展健康教育？问题：问题：1.1.据所获得的病史资料，还需进一步询问病人据所获得的病史资料，还需进一步询问病人哪些情况或者采取哪些检查？哪些情况或者采取哪些检查？进一步询问病人：个人不良生活习惯（家族史、饮食、有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等）生活工作环境等进一步检查：体重、血糖、血脂、眼底、心电图、心脏彩超、胸部X线片、放射性核素、心功能评估2.2.归纳本病史特点归纳本病
4、史特点: :一般资料、起病特点入院原因(主诉）现病史入院查体（生命征、阳性体征 、具备有鉴别意义阴性体征）实验室及器械检查结果（具备判断意义的结果）既往史及个人史、家族史（对疾病有判断意义的）3.3.初步评估该病人的疾病诊断及其依据？初步评估该病人的疾病诊断及其依据？1.肺部感染2.高血压性心脏病3.全心衰 右心功能衰竭 心功能级慢性心力衰竭病人的护理慢性心力衰竭病人的护理【护理诊断/问题 】n气体交换受损（Impaired Gas Exchange） 与左心衰竭致肺淤血关n体液过多（ Excess Fluid Volume ） 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关n活动无耐力（
5、Activity Intolerance） 与心排血量下降有关n潜在并发症：洋地黄中毒 4.4.目前病人主要存在哪些护理诊断？目前病人主要存在哪些护理诊断？1气体交换受损（Impaired Gas Exchange） 与左心衰竭致肺淤血关 2体液过多（ Excess Fluid Volume ） 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关3. 活动无耐力（Activity Intolerance） 与心排血量下降有关4. 体液过多与心输出量减少有关5. 潜在并发症洋地黄中毒、高血压急症、靶器官损害5.5. 护士应首先采取哪些护理措施护士应首先采取哪些护理措施1.1.环境和休息：环境和休息
6、：保持环境安静、空气新鲜，维持适当的保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度。心肺功能失代偿期，病人应室温和湿度。心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息。保证充足的睡眠和休息，绝对卧床休息。保证充足的睡眠和休息，采取舒适体位，如半卧位或坐位。限制夜采取舒适体位，如半卧位或坐位。限制夜间的液体摄人量，以免夜间解尿，限制午间的液体摄人量，以免夜间解尿，限制午后饮用含咖啡饮料。后饮用含咖啡饮料。 依据心功能个体化的运动方案，循序渐依据心功能个体化的运动方案，循序渐进增加运动量，活动过程中监测进增加运动量，活动过程中监测护理措施护理措施2.2.饮食护理饮食护理每日食盐限制在每日食盐限制在5g5g以下
7、，以下，限制钠盐摄人，限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、而加重呼吸困难。而加重呼吸困难。 避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。少食多餐，保持口腔清洁。少食多餐，保持口腔清洁。 利尿者可适当放宽。控制好输液量和速利尿者可适当放宽。控制好输液量和速度，避免输注氯化钠溶液。度，避免输注氯化钠溶液。 3.3.病情观察病情观察 观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷、下肢水肿，观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷、下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。量。
8、 观察有无失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神观察有无失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，如有应及时志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，如有应及时报告医生并协助抢救。报告医生并协助抢救。护理措施4.4.用药护理用药护理 ：该病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药；该病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药；利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能白天使用利尿剂。白天使用利尿剂。病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，应注意观察；发生心律失常，应注意
9、观察；应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等副应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等副作用；作用；使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染；使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染；根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24h24h出入量。出入量。护理措施原发性高血压病人的护理4用药护理 （7）遵医嘱服药，告知病人用药注意事项，并密切观察疗效和不良反应。（8）强调长期药物治疗的重要性。（9）对无症状者强调。不可擅自停药，遵医嘱 调整药物剂量。 （10）对病人家属进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，帮助提高病人的配合度
10、。 （11）强调“终身治疗、保护靶器官、平稳降压、个体化治疗、联合用药。5.5.皮肤护理皮肤护理 评估和观察有无有无并发压疮。衣服宜宽大、柔评估和观察有无有无并发压疮。衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。抬高下肢，定时变换体位。6.6.体育锻炼体育锻炼 循序渐进为原则：循序渐进为原则：指导较重病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动。指导较重病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动。鼓励病人进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、鼓励病人进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、缩唇呼气等，加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力。缩唇呼气
11、等，加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力。护理措施7.7.心理护理心理护理 本病常给病人造成很大的精神压力和经济负担，本病常给病人造成很大的精神压力和经济负担， 适当给病人引导和安慰，适当给病人引导和安慰， 减轻心理焦虑和压力。增减轻心理焦虑和压力。增强病人战胜疾病的信心。强病人战胜疾病的信心。护理措施6.6.病人住院期间，护士应如何开展健康教育？病人住院期间，护士应如何开展健康教育？5健康指导 （1）疾病预防知识指导 让病人了解自己的病情，包括高血压水平、危险因素及同时存在的临床疾患等，告知病人高血压的风险和有效治疗的益处。指导病人和家属熟悉高血压急症以及各种并发症的症状，一旦发现，简单处理、立即就医
12、。 1 1指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性。病的重要性。2 2去除病因和诱因去除病因和诱因 积极治疗原发病，控制血压；避免感染，积极治疗原发病，控制血压；避免感染，避免心避免心衰的诱因衰的诱因 5健康指导 （1）疾病预防知识指导 1）减少钠盐摄入： 钠盐可显著升高血压增加高血压的发病风险。 尽可能减少烹调用盐； 减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量； 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品； 多进食新鲜的蔬菜和水果； 肾功能良好者，鼓励使用含钾的烹调用盐。5健康指导 （2）生活保健知识指导2）合理膳食：以清淡饮食为主，多选用植物
13、油，少吃各类肥肉及动物油脂。3）控制体重：病人体重超标甚至肥胖是导致其血压升高的重要原因之一，而适当减轻体重，减少脂肪含量，可显著降低血压。 5健康指导 （2）生活保健知识指导原发性高血压病人的护理 （3 3）避免或减少诱发因素）避免或减少诱发因素 预防感冒，保持呼吸道通畅。控制情绪，定期预防感冒，保持呼吸道通畅。控制情绪，定期随防，合理使用治疗药物。如出现轻微的呼吸道感随防，合理使用治疗药物。如出现轻微的呼吸道感染症状；应及时就诊。指导病人及家属观察并发症。染症状；应及时就诊。指导病人及家属观察并发症。5健康指导 （4 4）增加抵抗力）增加抵抗力 适当休息，保证足够的热量、营养、适当休息，保证足够的热量、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。提高机体维生素和水分，保持口腔清洁。提高机体免疫功能，延缓病情的发展。免疫功能，延缓病情的发展。 5健康指导
