1、 时期时期 部部 位位 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第三、四肋间胸骨左缘第三、四肋间 室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性左缘第二肋间及附近左缘第二肋间及附近动脉导管未闭动脉导管未闭三、心包摩擦感三、心包摩擦感听诊器的使用方法：听诊器的使用方法： 钟形体件：用于听取低调声音钟形体件：用于听取低调声音 鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，钟形胸件必须轻轻置于皮肤上， 鼓型胸件
2、需要紧贴胸壁皮肤。鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。 绝不能隔着衣服听诊。绝不能隔着衣服听诊。主动脉瓣成分（主动脉瓣成分（A2） 在主动脉瓣区最清晰在主动脉瓣区最清晰肺动脉瓣成分（肺动脉瓣成分（P2） 在肺动脉瓣区最清晰在肺动脉瓣区最清晰心音心音音调音调性质性质强度强度历时历时 最响最响 部位部位与心与心跳跳第一第一心音心音低低5558Hz钝钝响响较长较长0.1s心尖心尖部部同步同步收缩收缩开始开始第二第二心音心音高高62Hz清脆清脆弱弱较短较短0.08s心底心底部部之后之后舒张舒张开始开始 才能正常判定收缩期和舒张期才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期确定异常心音或杂音出现的时期
3、 第一心音强度的改变第一心音强度的改变 第二心音强度的改变第二心音强度的改变 心室电活动或机械活动延迟心室电活动或机械活动延迟 左、右心室明显不同步左、右心室明显不同步 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 第一心音分裂第一心音分裂 电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于右心衰竭等机械活动延迟：见于右心衰竭等 机制：吸气时胸腔负压机制：吸气时胸腔负压 回心血量回心血量 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣最常见的类型最常见的类型 完全右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞 右室排血
4、时间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等 某些疾病某些疾病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭时间提前主动脉瓣关闭时间提前 室间隔缺损室间隔缺损第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。 左房左房右房分流右房分流 右心排血量较左心排血量多右心排血量较左心排血量多 肺动脉瓣延迟关闭肺动脉瓣延迟关闭 第二心音分裂第二心音分裂回心血量回心血量右房压右房压左向右分流量左向右分流量回心血量回心血量右房压右房压左向右分流量左向右分流量无论无论吸气吸气，还是，还是呼
5、气呼气，右房容量保持不变，右室排血，右房容量保持不变，右室排血时间大致稳定，因而第二心音分裂较固定。时间大致稳定，因而第二心音分裂较固定。 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。 见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。窄等。房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全动脉导管未闭动脉导管未闭二、三尖瓣关闭不全二、三尖瓣关闭不全 主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄 级别级别 听诊特点听诊特点 1微弱，安静环境下需仔细听诊才能
6、听到微弱，安静环境下需仔细听诊才能听到 2较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮 3明显杂音，较响亮明显杂音，较响亮 4杂音响亮杂音响亮 伴有震颤伴有震颤 5很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到不到 6杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到离也能听到左侧卧位左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显坐位前倾坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音 更明显更明显仰仰 卧卧 位位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全
7、的 杂音更明显杂音更明显 深吸气深吸气回心血量回心血量使与右心（三尖使与右心（三尖瓣、肺动脉瓣）相关的杂音瓣、肺动脉瓣）相关的杂音七、心包摩擦音七、心包摩擦音听诊方法小结听诊方法小结 手指压迫指手指压迫指(趾趾)腹或甲床，观察毛细血管腹或甲床，观察毛细血管充盈情况。正常恢复时间为充盈情况。正常恢复时间为12秒钟。超过秒钟。超过3秒秒钟以上，视为动脉供血异常钟以上，视为动脉供血异常。 指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死，指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死，在皮肤紫绀区行指压试验，重压下如出现持续苍在皮肤紫绀区行指压试验，重压下如出现持续苍白色，提示局部已严重缺氧，组织已失活。白色，提示局部已
8、严重缺氧，组织已失活。 上肢抬高试验：上肢抬高试验：患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变，观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变，正常人在正常人在10秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺血者可延迟到血者可延迟到4560秒钟或更长时间，且肤色秒钟或更长时间，且肤色不均匀呈斑块状。不均匀呈斑块状。当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环障碍者可呈重度紫绀。障碍者可呈重度紫绀。w肢体下垂试验：肢体下垂
9、试验： 二、皮肤温度测量法二、皮肤温度测量法 方法：方法： 肢体皮温时，应在室温恒定肢体皮温时，应在室温恒定(2027)的室内，安静休息的室内，安静休息1530分钟。取分钟。取肢体不同平面的对称部位，定点测量。肢体不同平面的对称部位，定点测量。临床意义：临床意义： 同一个体对称部位的皮肤温度大致相同一个体对称部位的皮肤温度大致相同，温差不应超过同，温差不应超过2，如超过，如超过2以上或以上或有显著降低，则提示局部肢体有缺血。有显著降低，则提示局部肢体有缺血。 皮温降低则提示有肢体缺血，皮温增皮温降低则提示有肢体缺血，皮温增高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘
10、等。等。 三、周围动脉搏动的检查三、周围动脉搏动的检查 检查动脉搏动时应注意：检查动脉搏动时应注意： 全身主要动脉查全；全身主要动脉查全； 对称部位对照检查；对称部位对照检查； 视血管的深浅，施以不同压力扪摸；视血管的深浅，施以不同压力扪摸； 病人动脉搏动极弱时应注意鉴别；病人动脉搏动极弱时应注意鉴别； 触摸颈总动脉等，不宜加压过重；触摸颈总动脉等，不宜加压过重； 尚需了解动脉的弹性、硬度，有无扭曲、结节尚需了解动脉的弹性、硬度，有无扭曲、结节及震颤等。及震颤等。动脉搏动强度的分级动脉搏动强度的分级- -美国美国 一级：搏动消失一级：搏动消失(-)二级：隐约可扪及二级：隐约可扪及(+)三级：显
11、著减弱三级：显著减弱(+)四级：轻度减弱四级：轻度减弱(+)五级：正常五级：正常(+)六级：明显增强六级：明显增强(+)。 四、血管杂音的检查四、血管杂音的检查 正常：右锁骨上窝，低调柔和静脉杂音，正常：右锁骨上窝，低调柔和静脉杂音， 站站 / / 坐位清楚，指压坐位清楚，指压 颈颈V V则消失。则消失。 甲亢：于甲状腺可闻静脉血管杂音和动脉甲亢：于甲状腺可闻静脉血管杂音和动脉 血管杂音，连续低调血管杂音，连续低调“嗡嗡嗡嗡”音，收缩期高调音，收缩期高调杂音。杂音。 在引起脉压差增大时可见到以下表现：在引起脉压差增大时可见到以下表现：枪击音：于股动脉枪击音：于股动脉/ /肱动脉处有如短促枪击声
12、音。肱动脉处有如短促枪击声音。杜氏双重音：于上述部位，加压胸件，则于收缩期和舒张期杜氏双重音：于上述部位，加压胸件，则于收缩期和舒张期听到双期吹风样杂音。听到双期吹风样杂音。毛细血管搏动征：轻压指甲末端或以玻片轻压口唇，可见红毛细血管搏动征：轻压指甲末端或以玻片轻压口唇，可见红白交界界面随心搏动红白交替闪动。白交界界面随心搏动红白交替闪动。水冲脉：脉搏骤升骤降水冲脉：脉搏骤升骤降周围血管征：周围血管征：五、动脉血压的测定五、动脉血压的测定 方法：方法：应用普通血压计及听诊器，仅是初测。如有应用普通血压计及听诊器，仅是初测。如有Doppler超声血流仪，可精确测定肢体各部位的节段收超声血流仪，可
13、精确测定肢体各部位的节段收缩压；缩压； 测量四肢对称部位血压，正常压力差不应超过测量四肢对称部位血压，正常压力差不应超过15mmHgmmHg，正常下肢血压应比上肢要高正常下肢血压应比上肢要高1525mmHgmmHg。 若一侧下肢血压明显低于上肢或对侧肢体的血压，则提若一侧下肢血压明显低于上肢或对侧肢体的血压，则提示肢体缺血。动脉狭窄或阻塞时，病变远端动脉血压降示肢体缺血。动脉狭窄或阻塞时，病变远端动脉血压降低或测不到。低或测不到。 六、肢长和肢围的测量六、肢长和肢围的测量 下肢的肢围测量方法下肢的肢围测量方法: : 于距离髌骨下于距离髌骨下15cmcm及髌上及髌上20cmcm处测量下肢处测量下肢的周径，即为下肢肢围。正常人双侧肢体的肢的周径，即为下肢肢围。正常人双侧肢体的肢围差应小于围差应小于1cmcm。 目的在于观察肿胀、萎缩的程度、病情的目的在于观察肿胀、萎缩的程度、病情的发展和疗效的判断。发展和疗效的判断。
