1、心脏外科心脏外科10月份业务学习月份业务学习郭凤郭凤心力衰竭的临床表现及心力衰竭的临床表现及处理措施处理措施【定义定义】 一种复杂的一种复杂的临床临床综合征综合征，由，由各种原因各种原因的初始心肌损害（心脏疾病）的初始心肌损害（心脏疾病），引起心脏，引起心脏结构和功能变化，最后结构和功能变化，最后导致心室泵血功能导致心室泵血功能低下低下，不足以满足机体代谢的需要，并由，不足以满足机体代谢的需要，并由此产生一系列症状和体征。此产生一系列症状和体征。心脏的功能心脏的功能 常是各种病因所致心血管疾病的常是各种病因所致心血管疾病的终末阶段终末阶段心力衰竭心力衰竭【病因病因】1. 基本病因基本病因 原发
2、性心肌损害原发性心肌损害 心肌病变：心肌炎和心肌病心肌病变：心肌炎和心肌病 心肌原发性或继发性代谢障碍：缺血性心肌病心肌原发性或继发性代谢障碍：缺血性心肌病 心脏负荷过重心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过度压力负荷（后负荷）过度 容量负荷（前负荷）过度容量负荷（前负荷）过度 心脏舒张受限心脏舒张受限 冠心病心肌缺血、肥厚性心肌病、心包疾病、冠心病心肌缺血、肥厚性心肌病、心包疾病、二尖瓣或三尖瓣狭窄等。二尖瓣或三尖瓣狭窄等。压力负压力负荷过度荷过度高血压高血压; ;肺肺A A高压高压; ;主主A,A,肺肺A A及其瓣及其瓣膜狭窄膜狭窄射血阻力射血阻力容量负容量负荷过度荷过度左室：主左室：主A瓣、
3、二尖瓣关闭不全；瓣、二尖瓣关闭不全；右室：房间隔缺损、肺右室：房间隔缺损、肺A瓣或三尖瓣或三尖瓣关闭不全；瓣关闭不全；双室：严重贫血、甲亢等。双室：严重贫血、甲亢等。舒张末期舒张末期容积容积 心脏的功能心脏的功能 感染感染 呼吸道感染最常见呼吸道感染最常见 心律失常心律失常 心房颤动常见，严重的缓慢性心律失心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发常也可诱发 血容量增加血容量增加 摄钠盐过多或输液过多过快摄钠盐过多或输液过多过快 过度的体力劳累或情绪激动过度的体力劳累或情绪激动 妊娠和分娩妊娠和分娩 贫血与输血贫血与输血 治疗不当治疗不当 洋地黄中毒、不适当的停药洋地黄中毒、不适当的停药 原有
4、心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病2. 诱因诱因（1）代偿机制）代偿机制 【病理生理病理生理】Frank-Starling机制机制 前负荷增加，心室舒张末期前负荷增加，心室舒张末期容积增加，心排血量及心脏作容积增加，心排血量及心脏作功量增加。心室扩张（离心性功量增加。心室扩张（离心性肥大）。肥大）。 心肌肥厚心肌肥厚 后负荷增加，心肌纤维并后负荷增加，心肌纤维并联性增生，收缩力增强。心联性增生，收缩力增强。心肌肥厚（向心性肥大）。肌肥厚（向心性肥大）。Frank-Starling机制机制心脏指数心脏指数左室舒张末压（左室舒张末压（mmHg)正常正常心力衰竭心力衰竭18低低
5、排排充血充血L/(min.m2)离心性肥大离心性肥大向心性肥大向心性肥大原因原因前负荷前负荷后负荷后负荷肌节复制肌节复制串联复制串联复制并联复制并联复制形态变化形态变化心腔明显扩大心腔明显扩大心壁明显增厚心壁明显增厚室壁厚度室壁厚度 / /心腔半径心腔半径或基本正常或基本正常明显增大明显增大意义意义减轻前负荷减轻前负荷克服增加的后负荷克服增加的后负荷v心肌肥大心肌肥大心肌细胞体积增大，重量增加。心肌细胞体积增大，重量增加。u交感神经交感神经-肾上腺系统兴奋性增强肾上腺系统兴奋性增强 儿茶酚胺分泌增多，儿茶酚胺分泌增多，兴奋兴奋1和和受体受体，增强心，增强心肌收缩力，提高心率；收缩外周血管；激活
6、肌收缩力，提高心率；收缩外周血管；激活RAAS系统；系统；心肌细胞生长，心脏重塑。心肌细胞生长，心脏重塑。u肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）激活）激活 增强心肌收缩力及外周阻力；醛固酮分泌，增强心肌收缩力及外周阻力；醛固酮分泌，水钠潴留，增加前负荷；水钠潴留，增加前负荷；心肌、血管平滑肌、心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等重构，即细胞和组织的重塑。血管内皮细胞等重构，即细胞和组织的重塑。 神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 心钠肽（心钠肽（ANP）和脑钠肽（）和脑钠肽（BNP） 扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管
7、紧张素等的水钠潴留。血管紧张素等的水钠潴留。 与心衰的程度呈正相关，与心衰的程度呈正相关，BNP可以用来心源性可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别。呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别。（2）体液因子的改变）体液因子的改变 血管加压素（血管加压素（AVP） 抗利尿和周围血管收缩。抗利尿和周围血管收缩。 内皮素（内皮素（ET-1） 很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生。很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生。（3）心肌损害和心室重构）心肌损害和心室重构 心肌代谢、基因表达和蛋白合成异常；心肌代谢、基因表达和蛋白合成异常； 表现为心肌重量、心室容量增加和形态改变。表现为心肌重量、心室容量增加和
8、形态改变。 主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外，不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外， 如冠心病；如冠心病； 心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肌的顺应性减退及充盈障碍 心室肥厚，如高血压及肥厚性心肌病。心室肥厚，如高血压及肥厚性心肌病。（4）舒张功能不全）舒张功能不全【临床类型】 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 急性和慢性心衰急性和慢性心衰 急性急性缺乏代偿机制参与。缺乏代偿机制参与。 慢性慢性心肌肥厚、心脏扩大或其他代偿机心肌肥厚、心脏扩大或其他代偿机制参与。制参与。 收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭1.
9、症状症状（1）程度不同的）程度不同的呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 急性肺水肿急性肺水肿【临床表现】（一）左心衰竭（一）左心衰竭（2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、头晕、心慌）乏力、疲倦、头晕、心慌（4）少尿及肾功能损害症状）少尿及肾功能损害症状2. 体征体征（1）一般体征：发绀、黄疸、颧部潮红、脉压）一般体征：发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、心率快、四肢末梢苍白、发冷等；减小、心率快、四肢末梢苍白、发冷等；（2）肺部湿性啰音、双肺哮鸣音；）肺部湿性啰音、双肺哮鸣音；（3）
10、心脏体征：左心室增大、）心脏体征：左心室增大、P2亢进、舒张期亢进、舒张期奔马律。奔马律。1. 症状症状（1）消化道症状消化道症状胃肠和肝脏淤血。胃肠和肝脏淤血。（2）劳力性呼吸困难：没有左心衰明显。）劳力性呼吸困难：没有左心衰明显。（3）肾脏症状：肾功能减退，白天尿少，夜尿）肾脏症状：肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。增多。（4）肝区疼痛）肝区疼痛（二）右心衰竭（二）右心衰竭2. 体征体征（1）水肿：低垂性、对称性、压陷性；胸腔积液。）水肿：低垂性、对称性、压陷性；胸腔积液。 （2）颈静脉征：肝颈静脉回流征（）颈静脉征：肝颈静脉回流征（+）；）；（3）肝脏肿大和压痛：心源性肝硬化，腹水；）肝脏
11、肿大和压痛：心源性肝硬化，腹水；（4）心脏体征：右室扩大，三尖瓣关闭不全杂音。）心脏体征：右室扩大，三尖瓣关闭不全杂音。（三）全心衰竭（三）全心衰竭1. 继发于左心衰的全心衰继发于左心衰的全心衰 肺淤血的症状减轻肺淤血的症状减轻-右心排血量减少右心排血量减少2. 左、右心室同时衰竭左、右心室同时衰竭 （1）肺淤血）肺淤血-常不严重。常不严重。 （2）心排血量减少的相关症状和体征。）心排血量减少的相关症状和体征。【辅助检查辅助检查】1. X线检查线检查观察心影大小肺淤血程度观察心影大小肺淤血程度The same patient from 10 years prior for comparison
12、 2. 超声心动图超声心动图（1）测量心腔大小、瓣膜结构和功能）测量心腔大小、瓣膜结构和功能-优于优于X线。线。（2）估计心脏功能：收缩功能和舒张功能。）估计心脏功能：收缩功能和舒张功能。3. 放射性核素心血池显像放射性核素心血池显像 估计心脏功能优于超声心动图估计心脏功能优于超声心动图4. 心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 最大耗氧量最大耗氧量VO2max-ml/（min.kg) 无氧阈值无氧阈值5. 血流动力学检查（有创性）血流动力学检查（有创性） 静脉插管，飘浮导管静脉插管，飘浮导管【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】1.诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观诊断：综合病因、病史、症状、体
13、征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。检查。应有明确的器质性心脏病诊断。（1）NYHA心功能分级（纽约心脏病学会，心功能分级（纽约心脏病学会，1928）2. 鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘：支气管哮喘：年龄、病史、症状、体征年龄、病史、症状、体征 肝硬化伴下肢浮肿肝硬化伴下肢浮肿 心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎I I度心力衰竭度心力衰竭IIII度心力衰竭度心力衰竭IIIIII度心力衰竭度心力衰竭代偿期代偿期【治疗治疗】 采取长期的综合治疗措施，包括病因治疗，采取长期的综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子减少神经体液因子的过
14、度激活及改善心室功能等的过度激活及改善心室功能等。 提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延阻止或延缓心室重塑缓心室重塑；降低死亡率。；降低死亡率。1. 治疗原则和目的治疗原则和目的（1）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。（2）减轻心脏负荷）减轻心脏负荷 1）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入 2）药物治疗）药物治疗 利尿剂利尿剂 血管扩张剂血管扩张剂 2. 治疗方法治疗方法 利尿剂利尿剂作用：排钠排水，减轻水肿，减轻容量负荷，作用：排钠排水，减轻水肿，减轻容量负荷，缓解淤血症状，减轻后负荷，改善左室功能。
15、缓解淤血症状，减轻后负荷，改善左室功能。合理应用合理应用: 严格掌握适应症；联合应用：保严格掌握适应症；联合应用：保钾利尿剂和排钾利尿剂合用；肾功不全时应钾利尿剂和排钾利尿剂合用；肾功不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂；间断用药；选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂；间断用药；注意水电解质紊乱。注意水电解质紊乱。 血管扩张剂血管扩张剂药物选择：药物选择：如肼苯达嗪（小动脉）、硝酸酯（小静脉）、如肼苯达嗪（小动脉）、硝酸酯（小静脉）、硝普钠、哌唑嗪和硝普钠、哌唑嗪和ACEI（动脉和静脉）。（动脉和静脉）。钙拮抗剂钙拮抗剂-疗效缺乏依据，负性肌力作用。疗效缺乏依据，负性肌力作用。 ACEI取代其他扩管药
16、的地位。取代其他扩管药的地位。机制：改善前和（或）后负荷来改善心脏功能。机制：改善前和（或）后负荷来改善心脏功能。ACEI和和ARB机制：抑制肾素血管紧张素系统和抑制缓激肽机制：抑制肾素血管紧张素系统和抑制缓激肽的降解。的降解。作用：扩张小动脉和小静脉，抑制神经作用：扩张小动脉和小静脉，抑制神经-体液体液代偿因素，代偿因素，限制心肌、血管重塑，限制心肌、血管重塑，延缓病情进延缓病情进展，降低远期死亡率。展，降低远期死亡率。应用：种类差别不大，长效制剂，长期或终生应用：种类差别不大，长效制剂，长期或终生使用。使用。副作用：刺激性干咳、低血压、肾功能一过性副作用：刺激性干咳、低血压、肾功能一过性恶
17、化、高血钾；肾动脉狭窄者禁用。恶化、高血钾；肾动脉狭窄者禁用。药理作用：正性肌力作用：抑制药理作用：正性肌力作用：抑制Na+-K+ ATP酶；电生理作用酶；电生理作用-抑制房室交界区传导，抑制房室交界区传导，过量时提高心房、交界区和心室的自律性；过量时提高心房、交界区和心室的自律性；迷走神经兴奋，独特的优点。迷走神经兴奋，独特的优点。 适应症：收缩功能不全，心室舒张期容积明适应症：收缩功能不全，心室舒张期容积明显增加的心衰，提高心肌收缩力；伴有快显增加的心衰，提高心肌收缩力；伴有快速心房颤动是最好的指征，可控制心室率。速心房颤动是最好的指征，可控制心室率。（3）加强心肌收缩）加强心肌收缩正性肌
18、力药物正性肌力药物 洋地黄（强心苷）类药物洋地黄（强心苷）类药物Na+K+Na+3Na+Ca2+Ca2+强心苷强心苷Ca2+iCa2+Na-K ATPaseNa-Ca2 交换交换增强心肌收缩力Na+K+强心苷类的作用机制强心苷类的作用机制洋地黄中毒因素洋地黄中毒因素u心肌缺血、缺氧；心肌缺血、缺氧；u水电解质紊乱，特别是水电解质紊乱，特别是低钾；低钾；u肾功不全；肾功不全；u与其他药物相互作用：胺碘酮、异搏定及阿与其他药物相互作用：胺碘酮、异搏定及阿司匹林等；司匹林等；洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现u 心律失常心律失常-几乎所有类型的心律失常。最常见几乎所有类型的
19、心律失常。最常见室性早搏，多表现为二联律；最具室性早搏，多表现为二联律；最具特征性特征性的是的是为快速异位心律加不同水平的传导阻滞。为快速异位心律加不同水平的传导阻滞。u 胃肠道反应胃肠道反应-与心衰加重表现常难鉴别。纳与心衰加重表现常难鉴别。纳减、减、 恶心、恶心、 呕吐；纳减是较早出现的症状呕吐；纳减是较早出现的症状, 若若在正常饮食情况下逐渐发生需要警惕。在正常饮食情况下逐渐发生需要警惕。u神经系统表现神经系统表现-视力模糊、黄绿视等，维持量视力模糊、黄绿视等，维持量给药罕见给药罕见洋地黄中毒处理洋地黄中毒处理u立即停药，单发室早，立即停药，单发室早，I度房室传导阻滞可自行度房室传导阻滞
20、可自行消失。消失。u快速性心律失常，如血钾降低可静脉补钾，房室快速性心律失常，如血钾降低可静脉补钾，房室传导阻滞者禁用；如不低可用利多卡因、苯妥英传导阻滞者禁用；如不低可用利多卡因、苯妥英钠。钠。u电复律禁用。电复律禁用。u传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品。传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品。u一般无需安置临时心脏起搏器。一般无需安置临时心脏起搏器。受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺；受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺； 小剂量使用小剂量使用磷酸二酯酶抑制剂：主要用于难治性心衰、急磷酸二酯酶抑制剂：主要用于难治性心衰、急性心衰及扩张型心肌病伴心衰。性心衰及扩张型心肌病伴心衰。 非洋地黄类正性肌力
21、药非洋地黄类正性肌力药 短期应用改善症状效果肯定，死亡率增加短期应用改善症状效果肯定，死亡率增加。小剂量小剂量-螺内酯螺内酯20mg，1-2次次/日，抑制心肌日，抑制心肌重构、改善慢性心衰的远期预后。重构、改善慢性心衰的远期预后。 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂机制：对抗交感神经兴奋性增强这一代偿机制，机制：对抗交感神经兴奋性增强这一代偿机制，上调心肌上调心肌受体。受体。作用：明显提高运动耐力，降低远期死亡率。作用：明显提高运动耐力，降低远期死亡率。副作用：负性肌力作用；乏力等。副作用：负性肌力作用；乏力等。受体阻滞剂受体阻滞剂（4）其他治疗）其他治疗 起搏器治疗起搏器治疗6 知识点概要知识
22、点概要1. 何谓心力衰竭？何谓心力衰竭？2. 简述心力衰竭的基本病因和常见诱因。简述心力衰竭的基本病因和常见诱因。3. 简述心力衰竭的发病机制。简述心力衰竭的发病机制。4. 慢性左心衰竭的典型症状有哪些？慢性右心慢性左心衰竭的典型症状有哪些？慢性右心衰竭的典型症状和体征有哪些？衰竭的典型症状和体征有哪些？5. 哪些辅助检查可帮助慢性心力衰竭的诊断？哪些辅助检查可帮助慢性心力衰竭的诊断？慢性心力衰竭的诊断依据是什么？慢性心力衰竭的诊断依据是什么？6. 慢性心力衰竭的治疗原则和目的是什么？慢性心力衰竭的治疗原则和目的是什么？7. 慢性心力衰竭的治疗方法和常用药物有哪些？慢性心力衰竭的治疗方法和常用药物有哪些？8. 洋地黄类药物治疗慢性心力衰竭的适应症、引洋地黄类药物治疗慢性心力衰竭的适应症、引起中毒的因素、临床表现和处理方法？起中毒的因素、临床表现和处理方法？
