1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！心脏解剖右心室左心室心脏纤维骨架心脏纤维骨架右纤维三角右纤维三角左纤维三角左纤维三角二尖瓣前瓣二尖瓣前瓣二尖瓣后瓣二尖瓣后瓣三尖瓣三尖瓣隔瓣隔瓣主主A瓣右瓣瓣右瓣主主A瓣左瓣瓣左瓣 是心肌和瓣膜附着处的纤维支架。包括是心肌和瓣膜附着处的纤维支架。包括:左、右纤左、右纤维三角维三角,纤维环纤维环,圆锥韧带圆锥韧带,室间隔膜部和瓣膜间隔。室间隔膜部和瓣膜间隔。主主A瓣后瓣瓣后瓣纤维环纤维环心脏纤维骨架心脏纤维骨架心室舒张期心室收缩期心脏后面观心脏传导系统心的血管心的血管（一）动脉（
2、一）动脉1.左冠状左冠状A: 起自主起自主A左左窦窦, 分为前室间支和旋分为前室间支和旋支。支。2.右冠状右冠状A: 起自主起自主A右右窦窦,分为后室间支和左分为后室间支和左室后支室后支。3.重要分支有重要分支有: 窦房结支窦房结支 动脉圆锥支动脉圆锥支 左缘支和右缘支左缘支和右缘支 房室结支房室结支冠脉分支123452009, 我国心脏手术我国心脏手术16万例万例2006，我国心脏手术，我国心脏手术10万例万例 1994, 每天有约每天有约2000例开心手术，一年约例开心手术，一年约65万例万例1953, Gibbon 利用人工心肺机成功实施第一例利用人工心肺机成功实施第一例 开心手术（开心
3、手术（18岁房缺女患者）岁房缺女患者）1934, DeBakey 发明了滚压式灌注发明了滚压式灌注泵泵1916, McLean 发现肝素（发现肝素（heparin ）使得血液能在人使得血液能在人 工管道内循环较长时间工管道内循环较长时间 1882, von Schraeder 制成第一个鼓泡氧合器制成第一个鼓泡氧合器 体外循环发展简史体外循环发展简史2015年度中国心脏外科白皮书 先心病手术连续下跌 3 年 大血管手术连涨 3 载 体外循环下手术数继续萎缩 2015 年 总心脏手术例数为 212,795 例 体外循环下手术例数为 158,920例心内直视手术的基本条件心内直视手术的基本条件 静
4、止静止(quiet)、无血、无血(bloodless)的手术野的手术野 指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置置或人工心肺装置体外循环体外循环 Cardiopulmonary bypass,CPB 体外循环基本装置体外循环基本装置 无搏动泵，搏动泵无搏动泵，搏动泵 鼓泡式，膜式鼓泡式，膜式 变温器变温器 滤过器滤过器体外循环方法体外循环方法， 常温常温浅低温：浅低温：32-35 Q: 2.2-2.0 L/mim/m2中低温：中低温：28-32 Q:
5、1.6 L/mim/m2 深低温：深低温：18-28 Q: 1 L/mim/m2 深低温停循环：深低温停循环：15-18 用于婴幼儿心内直视和用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术成人主动脉瘤手术心心 肌肌 保保 护护 心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤： 阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏 循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等 有毒物质集中大量释放引起的心脏损害有毒物质集中大量释放引起的心脏损害 表现表现 心脏复苏困难心脏复苏困难 复跳后搏动无力或顽固性心律失常复跳后搏动无力或顽固性心律失常 术后低心排血症、心力衰竭
6、术后低心排血症、心力衰竭保护心肌，防止或减轻心肌保护心肌，防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！术病人的安危和疗效！ 常规心肌保护措施：常规心肌保护措施： 药物心停搏法药物心停搏法 低低 温温 降低心肌代谢和能量需要降低心肌代谢和能量需要 预防心肌电机械活动再生预防心肌电机械活动再生 通常通常04 的停搏液，心肌温度为的停搏液，心肌温度为15 缺血安全时限超过缺血安全时限超过2 小时小时心停搏液心停搏液 停搏液灌注法停搏液灌注法 顺行灌注法顺行灌注法 ( antegrade Cardioplegia) 主动脉根部灌注主动脉根部灌注 逆行灌注法逆行灌注
7、法(Retragrade Cardioplegia) 冠状静脉窦灌注冠状静脉窦灌注心停搏液心停搏液体外循环后的生理变化体外循环后的生理变化 代谢改变：组织灌注不足代谢改变：组织灌注不足 酸中毒酸中毒 电解质失衡：电解质失衡： 尿多尿多 低血钾低血钾 血液改变血液改变: RBC破坏破坏 Pt,纤维蛋白原纤维蛋白原 术后渗血术后渗血 肾、肺等功能减退肾、肺等功能减退 CPB后的处理后的处理 维持有效循环血量保持血流维持有效循环血量保持血流 动动 力学稳定力学稳定 辅助呼吸辅助呼吸 及时纠正酸碱失衡电解质失调及时纠正酸碱失衡电解质失调 应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染先天性心脏病的外科治疗sur
8、gical treatment of congenital heart disease先先 天天 病病无分流型无分流型左向右分流型左向右分流型右向左分流型右向左分流型先天性心脏病先天性心脏病先天心脏病右位心右位心 瓣膜病瓣膜病 单纯性肺动脉扩张单纯性肺动脉扩张原发性肺动脉高压等原发性肺动脉高压等房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭 法乐氏四联症法乐氏四联症 法乐氏三联症法乐氏三联症大血管错位大血管错位 主动脉干永存主动脉干永存动 脉 导 管 未 闭Patent Ductus Arteriosus(PDA)概述 动脉导管未闭（PDA）是主动脉和肺动脉之间 的一种先天性
9、异常通道，多位于主动脉峡部和左肺动脉根 部之间，约占先 心病的20%左右， 男女之比为1：3动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus) 出生前出生前 PDA 是正常的结构是正常的结构 但出生后但出生后18h自然闭合自然闭合 在复杂心脏畸形中在复杂心脏畸形中PDA 是 维持肺血流的重要通道维持肺血流的重要通道胎儿血液循环胎儿血液循环 （Fetal blood Circulation ） 卵圆孔开放卵圆孔开放 Patent oval fossa 动脉导管开放动脉导管开放 Patent ductus arteriosus AOPDAPA(L R Shunt) LV
10、负荷负荷 LV,LA肥大，扩大肥大，扩大 高肺血流高肺血流肺血管阻力肺血管阻力PVR 肺动脉高压肺动脉高压 P H( R L Shunt) Eissenmger Syndrome Difference cyanosis 分离性紫绀分离性紫绀 临床表现临床表现 Clinical features 反复肺部感染反复肺部感染 Recurrent lung infection 发育不良发育不良 malnutrition左心衰左心衰 Left heart failure 紫绀紫绀 cyanosis 小导管无症状：小导管无症状：Asymptomatic 连续性机器样杂音连续性机器样杂音 Continuou
11、s or machinery type murmur P2亢进亢进, 脉压增宽脉压增宽, 水冲脉水冲脉 bounding pulses 临床体征临床体征 Signs 重度肺高压重度肺高压, only systolic murmur 分流量大的病人分流量大的病人 在心尖有舒张中期柔和杂音在心尖有舒张中期柔和杂音 LV肥大肥大 双室肥双室肥 大大 RV肥大肥大 LA 肥大肥大ECG Radiologic Findings 主动脉结突出主动脉结突出 Prominent aortic knob 左房左房 左室扩大左室扩大 Dilation of left atrium, left ventricle
12、肺门血管扩大，肺纹理增粗肺门血管扩大，肺纹理增粗 Increased pulmonary vasculature 可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管 S ize of PDA, Qp / Qs Size of Ventricular and atrial chamber Echocardiography体征体征 连续性机器样杂音连续性机器样杂音心电图心电图胸片胸片 Echo 鉴别诊断鉴别诊断Identified diagnosis 主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂 The ruptured aneurysm of the aortic sinuses 室缺合并主动脉瓣
13、返流室缺合并主动脉瓣返流 VSD with aortic valve insufficiency PDA合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与VSD鉴别鉴别 肺动脉高压肺动脉高压 Pulmonary hypertension 感染性动脉内膜炎感染性动脉内膜炎 Infective endarteritis 动脉导管瘤样扩张动脉导管瘤样扩张 Aneurysmal dilatation of the ductus 并发症并发症 Complications 治疗选择治疗选择Treatment options 早产儿早期可试用消炎痛早产儿早期可试用消炎痛 Premature infants oft
14、en respond to prostaglandin inhibtor, Indomethacin 症状严重的应进早手术症状严重的应进早手术Symptomatic infants with a large PDA usually require surgery as soon as possible 合并心内膜炎的合并心内膜炎的PDA应控制感染下应用应控制感染下应用CPB手术手术手术方法手术方法 Surgical treatment(1)导管处理导管处理 Surgical treatment (2) 结扎结扎 Ligation 切断缝合切断缝合 Cutting and suture 适于粗短
15、导管适于粗短导管夹闭夹闭 Clamping 胸腔镜下实行胸腔镜下实行Surgical treatment (3) 胸骨正中胸骨正中 切口暴露切口暴露PDA Exposure PDA through Midsternal incision 指征：指征： 合并重度肺高压成年病人，合并重度肺高压成年病人， 疑有导管壁钙化的在疑有导管壁钙化的在CPB 下切开肺动脉缝合下切开肺动脉缝合CPB下PDA缝合法手术合并症手术合并症Postoperative complications 出血出血 Bleeding 术后高血压术后高血压 Systemic hypertension 喉返神经损伤喉返神经损伤 Rec
16、urrent laryngeal paralysis房间隔缺损房间隔缺损Atrial Septal Defect (ASD)ASD 心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通分类分类 Classification of ASD 继发孔缺损继发孔缺损 Ostium secundum ASD 卵圆孔型（中央型）卵圆孔型（中央型） oval fosa 静脉窦型（上静脉窦型（上,下腔静脉）下腔静脉） Sinus venosus defect 冠状静脉窦型冠状静脉窦型 Coronary sinus defect 原发孔缺损原发孔缺损 Ostium primary ASD
17、 中央型ASD病理生理病理生理PathyPhysiology 房缺的分流方向取决于心房压力房缺的分流方向取决于心房压力 心房压力取决于心心房压力取决于心 室的顺应性室的顺应性 relative compliance of the ventricles , less left ventricle compliance 分流量取决于缺损大小和心分流量取决于缺损大小和心 室相对顺应性室相对顺应性 defect size and the relative compliance of the ventricles.小龄时分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加小龄时分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分
18、流增加 右室负荷加重右室负荷加重 肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力 增加，肺动脉高压增加，肺动脉高压 Eisenmengers syndrome病理生理病理生理PathyPhysiology右房右室肥大右房右室肥大 临床表现临床表现Clinical presentation 体检发现杂音体检发现杂音 Murmur on preschool physical exam 听诊听诊Auscultation shows 早期通常无症状早期通常无症状. 肺门阴影增大肺门阴影增大 肺纹理增多肺纹理增多 主动脉结小主动脉结小 肺动脉段突出肺动脉段突出 右室大右室大
19、 左房左室不大左房左室不大Radiology of ASDECG 继发孔房缺继发孔房缺 右室肥大电轴右偏右室肥大电轴右偏 原发孔缺损原发孔缺损 1, 电轴左偏电轴左偏 2, P-R 间期延长间期延长 3, aVF主波向下主波向下EchocardiographyThe type , size, location of ASDQp /Qs , 肺动脉压力肺动脉压力 (PAP) 无症状但有血流动力学改变，应做手术，无症状但有血流动力学改变，应做手术， 通常在通常在2-6岁手术岁手术 小房缺，但肺循环血流量小房缺，但肺循环血流量 / 体循环量体循环量 大于大于 1.5倍以上亦应手术倍以上亦应手术 50
20、岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流 也应争取手术治疗也应争取手术治疗手术适应症手术适应症Surgical indication 原发孔房缺应早日手术原发孔房缺应早日手术 直接缝合直接缝合或加片修补或加片修补A simple suture or a patch 手术方法手术方法Surgical approach原发孔型房间隔的修补介入治疗介入治疗Interventional treatment for ASD 适合于适合于 小的卵原孔型小的卵原孔型(左心压右向左分流艾森曼格综合征 症状严重性相关因素症状严重性相关因素 缺损大小缺损大小 肺血管阻力肺血
21、管阻力 (PVR) 合并畸形合并畸形症状和体征症状和体征(1) symptoms and Signs症状症状 （2） 小缺损，通常无症状小缺损，通常无症状 大缺损，大缺损，2-3月即开始出现明显症状月即开始出现明显症状 反复呼吸道感染，肺炎，反复呼吸道感染，肺炎， 左心衰，发育不良左心衰，发育不良 进行性肺动脉高压病例，发绀、右心衰竭进行性肺动脉高压病例，发绀、右心衰竭 P 2 正常正常 收缩期杂音收缩期杂音 Grade II-VI of VI 位于胸骨左缘位于胸骨左缘 可伴有震颤可伴有震颤 小到中等缺损小到中等缺损体征体征Signs (3) 右室肥大右室肥大 P2 显著亢进显著亢进 杂音变为
22、短促，或者杂音消失杂音变为短促，或者杂音消失 严重肺高压病人严重肺高压病人 体征体征Signs (5)ECG Normal LV hypertrophy Double ventricle hypertrophy RV hypertrophyLarge VSDSmall VSDRadiology of VSDEchocardiography 观察观察 Observation 小的缺损有自行闭合可能，可以观察到学小的缺损有自行闭合可能，可以观察到学龄前再决定龄前再决定 Spontaneous closure of small VSD 无血流动力学改变无血流动力学改变 no hemodynamic
23、change 无症状无症状 no symptom 治疗治疗Treatment(1) 手术指征手术指征Surgical indication.大的室间隔缺损应在婴儿期进早手术大的室间隔缺损应在婴儿期进早手术 缺损直径超过主动脉口的缺损直径超过主动脉口的2 /3 反复肺炎发作反复肺炎发作 心力衰竭多次发作心力衰竭多次发作 50 % 病儿在病儿在1 岁内死亡岁内死亡 . 中等大小缺损为防止肺血管病变发生中等大小缺损为防止肺血管病变发生 亦应早期手术亦应早期手术手术禁忌症手术禁忌症 Eisenmgers symdrome 补片补片 Surgical placement of patch over VS
24、D 手术方法手术方法 小缺损直接缝合小缺损直接缝合三尖瓣后的VSD修补 房室传导阻滞房室传导阻滞 AV block 残余分流残余分流 Residual shunt 手术并发症手术并发症Postoperative complications法洛四联症法洛四联症 Tetralogy of Fallot Fallot 于于1888年描述的四个病理特征年描述的四个病理特征 右室流出道狭窄右室流出道狭窄 infundibular stenosis VSD 主动脉骑跨主动脉骑跨 Overriding aorta 右室肥大右室肥大 Right ventricle hypertrophy病理学病理学Patho
25、logy (1) 右室漏斗部向前向左移右室漏斗部向前向左移 位导致右室流出道梗阻位导致右室流出道梗阻 Anterior-leftward malalignment of infundibular septum determines the degree of ROVT obstructionIS病理学病理学 (2) 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 Pulmonary valve stenosis肺动脉主干狭窄肺动脉主干狭窄 Pulmonary trunk stenosis 肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄 Branch pulmonary arteries stenosis漏斗部狭窄常合并漏斗部狭窄常合
26、并肺动脉主干肺动脉主干肺动脉瓣肺动脉瓣 病理学病理学(3) 主动脉右移导致主动脉骑跨主动脉右移导致主动脉骑跨 在室间隔缺损上进入右室在室间隔缺损上进入右室 The aorta overrides the VSDinto the right ventricle病理生理病理生理右室流出道狭窄右室流出道狭窄 右心排血受阻右心排血受阻 右心压力右心压力 右室血液通过室间隔缺损进入右室血液通过室间隔缺损进入 主动脉主动脉 血氧饱和度下降血氧饱和度下降 肺循环血流减少肺循环血流减少 发绀发绀 RBC Hb 临床表现临床表现Clinical presentation (1) 紫绀紫绀 Cyanosis 哭闹
27、时加重哭闹时加重 新生儿发绀，进行性加重新生儿发绀，进行性加重 Develops within the first few years of life.临床表现临床表现 (2) 蹲踞蹲踞 Squatting position 生长发育迟缓生长发育迟缓 Growth is retarded. 间断缺氧性发作间断缺氧性发作 hypoxic spells临床表现临床表现(3) 杵状指杵状指Clubbing在较大的病儿出现在较大的病儿出现Develops in older children, usually after 6 months of age 震颤震颤 Systolic thrill at t
28、he lower left sternal border 单一的第二心音单一的第二心音,听似亢进听似亢进 Single S2 - Pulmonic valve closure not heard临床表现临床表现 (4) 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 systolic ejection murmur化验检查化验检查 RBC 58 x 10 12 / L Hb 150 200 g / L HCT 50 80 %氧饱和度氧饱和度 9040 %chest radiograph较大的病儿表现为较大的病儿表现为靴形心靴形心 Boot-shaped heart 肺血少肺血少主动脉结突出，肺动脉段凹陷，主
29、动脉结突出，肺动脉段凹陷， 心尖圆钝心尖圆钝右心室肥大右心室肥大电轴右偏电轴右偏EKGEchocardiography 描述描述 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 Coronary artery anatomy 房室瓣形态房室瓣形态 AV valve morphology 中心肺动脉发育状况中心肺动脉发育状况 Central pulmonary arteries 可显示可显示VSD 和流出道狭窄和流出道狭窄心导管检查心导管检查 catheterization 心脏彩超不能完全明确病变心脏彩超不能完全明确病变 肺动脉严重狭窄和合并肺动脉严重狭窄和合并 肺动脉闭锁时导管明确肺动脉闭锁时导管明确 并非全部四
30、联症均须导管检查并非全部四联症均须导管检查 Is not required in all patients 心心 血管造影血管造影(2)右心造影特征右心造影特征 流出道不同水平的狭窄流出道不同水平的狭窄 主动脉和肺动脉同时显影主动脉和肺动脉同时显影主动脉增粗和前移主动脉增粗和前移诊断和评估诊断和评估 TOF 是最常见的紫绀先心病是最常见的紫绀先心病 临床表现结合胸部平片，超声可作出诊断临床表现结合胸部平片，超声可作出诊断心导管及右心造影可明确诊断和鉴别诊断心导管及右心造影可明确诊断和鉴别诊断超声和造影还可评估影响手术抉择的解剖超声和造影还可评估影响手术抉择的解剖 因素：左室发育大小，左右肺动脉
31、发育因素：左室发育大小，左右肺动脉发育 病情的严重性取决于病情的严重性取决于RVOT 梗阻的程度梗阻的程度 Determined by the severity of RVOT obstruction 1岁内死亡率最高岁内死亡率最高, 25 -30%的未被治疗的病儿的未被治疗的病儿 在在1岁内死亡岁内死亡 Risk of death is greatest in 1st year 25 -30% of untreated infants die in 1st year of life 40% 死于死于3岁内岁内, 70%死于死于10岁内岁内, 95%死于死于40岁内岁内自然病史自然病史Natu
32、ral History 症状较轻，简单的病儿有合适的氧饱和度症状较轻，简单的病儿有合适的氧饱和度 可择期手术，通常在可择期手术，通常在1-5岁手术岁手术 The majority of uncomplicated patients have adequate saturation and can undergo elective repair ,usually after 1-5 year of age 手术适应症手术适应症indication for operation (1) RVOT梗阻明显，缺氧严 重的婴儿早期姑息性手术 增加肺循环量，减轻缺氧 目前常采用目前常采用modified B
33、lalock -Taussig shunt手术适应症手术适应症 (2) 姑息性手术姑息性手术手术适应症手术适应症 (3) 根治术：根治术：应尽可能采用根治术应尽可能采用根治术 左心室容积左心室容积 (LVEDV) 25 ml / m2 左右肺动脉直径之和左右肺动脉直径之和 降主动脉的直径降主动脉的直径 无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果 切开右室前壁，切除壁束和隔束切开右室前壁，切除壁束和隔束 显露显露VSD, 修补缺损并将主动脉隔至左室修补缺损并将主动脉隔至左室 疏通疏通ROVT ，自体心包片加宽，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉，主肺动脉
34、小的宜一并跨瓣加宽小的宜一并跨瓣加宽手术基本方法手术基本方法Surgical procedure (1) 基本病变基本病变Surgical procedure (2) 切开右室前壁，切除壁束和隔束，显露切开右室前壁，切除壁束和隔束，显露VSD Surgical procedure (3) 修补缺损并将主动脉隔至左室修补缺损并将主动脉隔至左室Surgical procedure (4) 疏通疏通ROVT ，自体心包片加宽，自体心包片加宽ROVT， 主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽 低心排血症低心排血症- -术后主要死亡原因术后主要死亡原因 左心室舒张末期容积指数（左心室舒张末
35、期容积指数（LVEDVI） 0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚二尖瓣狭窄左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积M型见“城垛样”改变 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增
36、厚者效果更佳（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（现在正在尝试介入支架瓣膜置换术）（2）妊娠伴严重呼吸困难（3）外科分离术后的再狭窄（1）二尖瓣关闭不全（2）脑栓塞（3）心房穿孔所致心脏压塞 n不保留瓣下结构的MVRn部分保留瓣下结构的MVRn保留全瓣的MVRn同种二尖瓣替换手术适应症从狭窄程度、心脏形态、症状、心功能、并发症等多个角度衡量 无症状或心功能级的轻度MS，不手术 隔膜型MS，没有房颤、左房血栓，行球囊二尖瓣扩张或闭式二尖瓣交界分离术 中度以上MS伴有关闭不全或明显的主动脉瓣病变，或有心房纤颤的漏斗型狭窄 左房内有附壁血栓 二尖瓣术后再狭窄左心尖
37、径路二尖瓣交界分离术（基本被淘汰）二尖瓣扩张后的大体标本直视下二尖瓣成形术：交界和乳头肌切开直视下二尖瓣成形术：交界和乳头肌切开二尖瓣交界切开瓣叶修补二尖瓣替换术：剪除病变的瓣叶二尖瓣替换术：剪除病变的瓣叶二尖瓣替换术：将人工瓣缝于二尖瓣环上二尖瓣替换术：将人工瓣缝于二尖瓣环上保留全瓣二尖瓣置换保留后瓣的机械瓣置换人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜生物瓣生物瓣同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物组织膜生物组织膜而制成。而制成。优点优点是术后不必终生抗凝，血栓栓塞率是术后不必终生抗凝，血栓栓塞率较低。较低。缺点缺点是耐久性不如机械瓣，瓣膜的寿命约
38、在十年左右，是耐久性不如机械瓣，瓣膜的寿命约在十年左右，如损坏则需第二次换瓣。如损坏则需第二次换瓣。 牛心包膜牛心包膜猪的主动脉瓣猪的主动脉瓣瓣膜置换机械瓣机械瓣采用高级合成材料制成。采用高级合成材料制成。优点优点是耐久性好，其是耐久性好，其缺点缺点是是需终生抗凝。血栓栓塞率较生物瓣高。需终生抗凝。血栓栓塞率较生物瓣高。 跨瓣压差高跨瓣压差高 过瓣血流为侧流，形成过瓣血流为侧流，形成 涡流区，血栓塞率高；涡流区，血栓塞率高； 溶血溶血 瓣架高；造成左室流出瓣架高；造成左室流出 道梗阻和室间隔刺激。道梗阻和室间隔刺激。半中心血流，使血流半中心血流，使血流动力学得到明显改善动力学得到明显改善术后瓣
39、膜有关的合并术后瓣膜有关的合并症降到很低的水平症降到很低的水平启闭原理接近自然瓣，启闭原理接近自然瓣，为中心血流，明显改为中心血流，明显改善了血流动力学性能善了血流动力学性能及流场，使与瓣膜相及流场，使与瓣膜相关的并发症降低到一个关的并发症降低到一个新的水平新的水平瓣膜置换生物瓣生物瓣VSVS机械瓣机械瓣先天性二尖瓣狭窄 未来的发展方向 右胸旁小切口 电视胸腔镜辅助 介入支架 镶嵌手术 机器人手术 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）病因病因乳头肌因素：缺血性乳头肌
40、功能不全腱索因素：腱索断裂、冗长瓣叶因素：风湿性、感染性、粘液变性、退行性、 先天性如二尖瓣裂等瓣环因素：左心扩大、钙化其它：损伤、心脏肿瘤、结缔组织病等血流动力学改变血流动力学改变左心容量负荷增加，左心扩大晚期代偿时继发肺动脉高压及全心衰定量诊断定量诊断 1. 根据反流束的长度 轻度：局限于二尖瓣环附近 中度：到达左房中部 重度：到达左房顶部 2.根据反流束的面积 轻度： 8cm2 反流束面积/左房面积比 轻度： 40定量诊断定量诊断一、急性 血流反流至左心房左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大
41、。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长 持续严重的过度容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭一、心房颤动二、感染性心内膜炎 较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改变。少数有右心室肥大征 探及收缩期反流束，敏感性几乎达100 可半定量反流程度 8cm2为重度反流彩色多普勒UCG示左心房
42、内探及收缩期反流束二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量 急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣腱索断裂 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG鉴别诊断为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤 主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3、4肋间。U
43、CG可确诊外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证 超声证实存在中等量到大量的二尖瓣反流 左心房增大（大于4.55.0厘米）伴或不伴近期阵发性房颤 左心室舒张末期直径大于5.5厘米 静止心功能下降或运动引起心功能下降，即左心室收缩末期直径增加和左心室射血分数下降（小于55%）1. 瓣膜修复术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2. 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者二尖瓣修复手术优点 保留了患者二尖瓣的自然完整结构，从而达到了最好的心脏功能的储备 避免了人工瓣膜置换相关的不良事件 提高了患者的远期生存 二尖瓣修复手术
44、应该是患者最理想的瓣膜性疾病治疗方法 80%以上的二尖瓣关闭不全 至少30%40%的风湿性二尖瓣狭窄均有修复的可能 二尖瓣对合面积 是体现二尖瓣闭合功能的最重要理念 二尖瓣开闭功能异常表现为二尖瓣对合面积的异常 二尖瓣修复手术的最根本目标 恢复二尖瓣正常的对合面积 瓣环成形术是MVP的基石 所有MVP均包含瓣环成形瓣环成形的作用 纠正瓣环扩张 减小前后瓣环的内径，增加瓣叶对合 减小缝线张力 预防术后瓣环扩张几种常用的二尖瓣成形技术后叶脱垂的矩形切除与瓣环成形后叶脱垂的矩形切除与瓣环成形后叶脱垂的滑行修复技术后叶脱垂的滑行修复技术后叶脱垂的滑行修复技术后叶脱垂的滑行修复技术腱索转移技术双孔成形G
45、ore-Tex人工腱索在考虑手术时机时有几个原则应该强调：二尖瓣关闭不全患者的临床症状程度不能是选择手术时机的指标 临床症状往往与心脏功能损害程度不相平行 表现为已有左心功能损害严重存在，仍仅轻度临床症状 无症状期患者手术风险和长期疗效均明显好于有症状期患者手术指征 无论有无症状，超声心动图左心室舒张末期径线55mm 左室射血分数50mmHg 无症状或症状轻微 但跨瓣压差75mmHg 跨瓣压差50mmHg） 伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状 伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全 经皮球囊主动脉瓣成形术或介入支架手术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证： 严重主动脉瓣狭窄的
46、心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者主动脉瓣关闭不全由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致一、急性 1. 感染性心内膜炎-瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2. 创伤 3. 主动脉夹层 4. 人工瓣撕裂 二、慢性（一）主动脉瓣疾病1. 风心病 2. 感染性心内膜炎 瓣叶破损或穿孔等3. 先天性畸形 二叶主动脉瓣 室损时无冠瓣失去支持-主动脉瓣关闭不全 4. 主动脉瓣粘液样变性 （二）主动脉根部扩张 1. 梅毒性主动脉炎 2. 马凡综合征（Marfan综合征） 3. 强直性脊柱炎 升主动脉
47、弥漫性扩张 4. 特发性升主动脉扩张 5. 严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤 病理生理 AI血液返流容量负荷心脏扩大心肌肥厚 耗氧量、顺应性左心衰肺V压右心衰并发症 1.感染性心内膜炎 2.室性心律失常 3.心力衰竭 （一）急性 心脏大小正常，无主动脉扩张。常有肺淤血或肺水肿征 （二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升主动脉明显扩张。严重的瘤样扩张提示Marfan综合征或中层囊性坏死。左心衰竭时有肺淤血征 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改
48、变，有助于病因确定 脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重程度 急性者常见窦性心动过速和非特异性STT改变。慢性者常见左心室肥厚劳损AI手术适应证主动脉舒张压主动脉舒张压50mmHg55mmLVESD55mm，胸部胸部X X线检查提示心胸比率线检查提示心胸比率0.650.65者者风湿性病因风湿性病因，心胸比率，心胸比率0.550.55，舒张压，舒张压50mmHg50mmHg及左心室及左心室舒张末期直径舒张末期直径55mm55mm者，即使无症状，也应手术。风湿性病者，即使无症状，也应手术。风湿性病变一旦出现症状，恶化较
49、快，应尽快手术变一旦出现症状，恶化较快，应尽快手术外伤及心内膜炎引起的急性主动脉瓣关闭不全应尽早手术外伤及心内膜炎引起的急性主动脉瓣关闭不全应尽早手术主动脉瓣成形术(AVP)交界切开及钙化剥离术: 适合于轻度钙化的AS或伴轻度AI 保留距交界23mm瓣叶修补术: 适用于瓣叶局部穿孔主动脉瓣置换主动脉瓣置换主瓣返流成形肺动脉口狭窄(PS)PS: 手术中所见肺动脉狭窄的临床表现：症状： 1. 轻度和中度狭窄者，多无症状 2. 重度狭窄者，劳累时有心悸、气促、胸闷、 胸痛或晕厥肺动脉狭窄的体征：1. L2可扪及震颤，心前区扪及抬举感2. L2可闻及-级粗糙、喷射性SM，向左颈部 传导，P2减弱或消失
50、3. 漏斗部狭窄，杂音在L3或L4-5最响，P2可正常4. 狭窄严重的晚期患者，有颈静脉怒张、肝大等右心衰征象肺动脉瓣狭窄: 右心室造影肺动脉狭窄的分级右心室与肺动脉收缩期压力阶差 狭窄程度1.4Kpa(10mmHg) 确立诊断5.3 Kpa(40mmHg) 轻度5.3-13.3(40-100mmHg) 中度13.3Kpa(100mmHg) 重度肺动脉狭窄的手术适应证 1. 无症状的轻度狭窄病人，一般不需手术 2. 心电图示右室大，或收缩期RV-PA 压力阶差大 于8kPa (60mmHg),应手术。 3. 一般应在童年期手术肺动脉狭窄手术：肺动脉瓣切开肺动脉狭窄手术：流出道疏通和扩大三尖瓣病
